病毒性肝炎診療常規(guī)

1、病毒性肝炎診療常規(guī) 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項或某一次檢查異常即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動態(tài)變化進行綜合分析，做好鑒別。然后根據(jù)肝炎病毒學(xué)檢測結(jié)果，作出科學(xué)、準確的臨床診斷和病原學(xué)診斷，給于適當?shù)闹委?。一?臨床診斷（一） 臨床分型 1、急性肝炎：（1）急性無黃疸型 （2）急性黃疸型 2、慢性肝炎：（1）輕度 （2）中度 （3）重度 3、重型肝炎：（1）急性重型肝炎 （2）亞急性重型肝炎 （3）慢性重型肝炎 4、淤膽型肝炎 5、肝炎肝硬變（1）代償期（2）失代償期（二） 各型肝炎的臨床診斷依據(jù)1、 急性肝

2、炎（1） 急性無黃疸型肝炎 a、 有與病毒性肝炎患者密切接觸史和注射或輸血史。b、 近期內(nèi)出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀，持續(xù)幾天以上且無其它原因可解釋。c、 有肝腫大并有觸痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大等體征。d、 肝功能化驗ALT升高，血清總膽紅素17.1µmol/L。（2） 急性黃疸型肝炎a、 符合急性無黃疸型肝炎的診斷條件，可有尿色加深及鞏膜皮膚黃染。b、 血清總膽紅素>17.1µmol/L，或尿膽紅素陽性，并排除其它原因引起的黃疸。2、 慢性肝炎（1） 急性肝炎病程超過半年。（2） 原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因

3、同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。（3） 發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但根據(jù)臨床癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，亦可作出相應(yīng)診斷。為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為輕度、中度和重度。根據(jù)患者HBV血清學(xué)標志物檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的不同，可將慢性乙型肝炎分為：HbeAg陽性的慢性乙型肝炎和HbeAg陰性的慢性乙型肝炎。3、 重型肝炎 （1）急性重型肝炎 a、以急性黃疸型肝炎起病。b、2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力及明顯的消化道癥狀。C、迅速出現(xiàn)度以上（按度劃分）肝性腦病。d、凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者。e、肝濁音界進行性縮小。f、黃疸急

4、劇加深，或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。 （2）亞急性重型肝炎 a、 以急性黃疸型肝炎起病。b、15天24周出現(xiàn)極度乏力及明顯的消化道癥狀。C、凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者。d、黃疸迅速加深。每天上升17.1µmol/L或血清膽紅素大于正常值10倍以上。e、首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)征候（包括胸水等）者為腹水型。 （3）慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有：a、慢性肝炎或肝硬化病史。b、慢性乙肝病毒攜帶史。C、無肝病史及HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（B超提示慢性干實質(zhì)損害

5、、脾臟增大等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高、A/G比值下降或倒置）。d、肝穿刺檢查支持慢性肝炎。e、慢性乙肝或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其它肝炎病毒感染時要具體分析，應(yīng)除外有甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。 慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，凝血酶原活動度低于40%，血清膽紅素大于正常值10倍以上。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎分為早、中、晚三期。4、 淤膽性肝炎a、有急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)，但癥狀較輕，b、皮膚搔癢，糞便灰白，c、肝臟明顯腫大，d、肝功能檢查膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主，持

6、續(xù)3周以上并能除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸，e、凝血酶原活動度大于60%，f、血清轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇升高。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生者，可診斷為慢性淤膽性肝炎。5、 肝炎肝硬化a、 有慢性肝炎病史，b、B超檢查提示肝臟縮小，肝表面凹凸不平，肝實質(zhì)回聲不均，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈增寬，有腹水時可見液性暗區(qū)，c、肝組織病理學(xué)檢查可見肝纖維化或結(jié)節(jié)形成。臨床上根據(jù)病情可為代償性肝硬化和失代償性肝硬化，根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。二、病原學(xué)診斷（一）、病原學(xué)分型 目前病毒性肝炎分為五型，即甲型病毒性肝炎（HAV）、乙型病毒性肝炎（HBV）、丙型病毒性肝炎（HCV）

7、、丁型病毒性肝炎（HDV）和戊型病毒性肝炎（HEV），庚型肝炎病毒（HGV）。（二）各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù)1、 甲型肝炎：急性肝炎檢出抗HAV IgM，可確診為HAV近期感染。2、 乙型肝炎：有以下任何一項陽性，可診斷為現(xiàn)癥HBV感染 HBsAg陽性，HBVDNA陽性，抗HBc IgM陽性，肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。I、急性乙肝的診斷 要與慢性乙肝急性發(fā)作鑒別。II、慢性乙型肝炎的診斷 臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標志物陽性。、慢性HBsAg攜帶者的診斷 無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上。3、 丙型肝炎：急性丙肝

8、的診斷：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCV-RNA陽性；或抗HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標志。慢性丙肝的診斷：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎，血清抗HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCV-RNA陽性。4、 丁型肝炎：（1） 急性丁型肝炎的診斷 急性HDV、HBV同時感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染指標陽性外，血清抗-HDV IgM陽性，抗-HDVIgG低滴度陽性，或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDV RNA陽性。HDV、HBV重疊感染 慢性乙肝病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和/或HDVAg陽性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG陽性，肝內(nèi)HDV RNA和/或H

9、DVAg陽性。（2） 慢性丁型肝炎的診斷 臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持續(xù)高滴度HDV RNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDV RNA和/或HDVAg陽性。5、 戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽性1：20，或糞便HEV RNA陽性，或抗-HEV IgM陽性。三、入院后化驗及輔助檢查（一） 入院后完成血、尿、便常規(guī)、尿三膽、便潛血等項目檢查。以后急肝每兩周檢查一次，慢性肝炎每月一次。如有異常情況可隨時復(fù)查。（二） 入院后常規(guī)查肝功能，根據(jù)病情查血生化、血糖、凝血酶原活動度、血沉、膽鹼酯酶、總膽汁酸、血脂、肝臟纖維化四項等檢測項目。一般情況下每2周1個月查一次。

10、或據(jù)臨床需要決定復(fù)查時間。慢性乙、丙、丁型肝炎入院查AFP，如無異常每三個月一次。（三） 入院常規(guī)查B超、心電圖、胸部X線透視，必要時拍片。慢性肝炎、肝硬化做上消化道造影。以后每3個月復(fù)查一次。（四） 胸水、腹水患者做胸、腹水常規(guī)及細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗。凝造血機能障礙查骨髓象。有出血傾向全面查凝血全項。疑并發(fā)DIC、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎、心源性、代謝性、肝靜脈流出通道受阻而引起肝硬化者等應(yīng)做相應(yīng)檢查。（五） 常規(guī)做甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病原學(xué)檢查，查艾滋病、梅毒抗體。必要時查EBV、CMV等病毒感染指標。（六） 肝臟活組織學(xué)檢查對診斷、分型、療效及預(yù)后判定十

11、分重要。根據(jù)需要努力爭取進行，但嚴格掌握適應(yīng)癥禁忌癥及操作規(guī)范化。以上內(nèi)容為常規(guī)檢查項目。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情需要隨時作有關(guān)項目檢測。四、病毒性肝炎的治療 病毒性肝炎目前尚無理想特效治療。根據(jù)不同病原、臨床類型區(qū)別對待。以休息、營養(yǎng)為主，輔以適當藥物。避免飲酒、過勞、精神創(chuàng)傷及損肝藥物。目前要應(yīng)用用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，樹立病人的信心，密切配合治療，更加完善、規(guī)范和科學(xué)地治療急、慢性肝炎和肝硬化。（一） 休息：急性肝炎早期、慢性肝炎活動期及失代償期肝硬化均應(yīng)臥床休息。病情緩解后應(yīng)動靜結(jié)合，活動度根據(jù)自身狀況而定。一般以活動后不感到疲勞為宜。切勿盲目增加活動量，以免加重病情。（二）飲食：急性期

12、應(yīng)進易消化清淡、富含維生素食物。糖的補充要適量，以免引起糖代謝障礙。適當限制脂肪入量，攝入高蛋白飲食。如牛奶、雞蛋、豆制品、各種瘦肉、蔬菜等。但要根據(jù)病情，勿過量補充。糖應(yīng)占每日總熱量的55-60%；蛋白占25-30%；脂肪為10-20%。（三） 藥物治療：1、抗炎、保肝、降酶、退黃藥物： 根據(jù)病情需要可選用2-3種，切勿同時多種藥物及超常規(guī)的大劑量應(yīng)用，以免增加肝臟負擔及藥物間的拮抗反應(yīng)?？蛇x酌情用：口服用藥：肝泰樂0.10.2 Tid 羅浮健肝靈23粒 Tid 肝速康 23粒 Tid利肝隆沖劑 1袋 Tid 甘利欣 2粒Tid 苦參素軟膠囊 0.2 Tid清開靈口服液 20ml Bid注射

13、用藥：510%葡萄糖200ml +3040ml強力寧（或甘利欣或力達甘欣）靜滴 qd，療程24周。510%葡萄糖200ml +促肝細胞生長素 80120mg靜滴 qd，療程24周。10%葡萄糖200ml+ATP40mg+輔酶A100u+維生素C3.0+肝太樂0.4靜滴 qd，療程24周，伴惡心嘔吐者可加維生素B6100200mg，有出、凝血功能障礙者加維生素K110mg靜注。510%葡萄糖200ml +清開靈40ml 靜滴 qd 療程2周。低分子右旋糖苷500ml+復(fù)方丹參20ml+654-2 10mg靜滴 qd療程2周。510%葡萄糖200ml+門冬氨酸鉀鎂30ml靜滴 qd，療程24周。5

14、10%葡萄糖200ml +苦參堿150mg靜滴 qd，療程24周。淤膽型肝炎或伴有膽汁淤積者：口服膽維他膠囊、熊膽膠囊或用苦黃、思美泰注射液。必要時可用激素、巴比妥、肝素抗凝等藥物，但應(yīng)嚴格選擇適應(yīng)癥，注意副反應(yīng)，需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。自由基拮抗劑的使用：谷光甘肽2、抗病毒治療：抗炎、保肝、降酶、退黃治療是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療，慢性病毒性肝炎，病情遷延愈，肝臟病變的進展與病毒的持續(xù)復(fù)制密切相關(guān)。因此，抑制病毒復(fù)制，對慢性肝炎病情穩(wěn)定和恢復(fù)有關(guān)鍵性作用，根據(jù)病情使用干擾素及核苷類藥物。見附錄。3、抗纖維化藥物：以中醫(yī)中藥為主，復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等。4、調(diào)整蛋白比值：馬

15、洛替脂、復(fù)合氨基酸膠囊、支鏈氨基酸、極化液、人血白蛋白及鮮血漿，必要時用促生長激素等。5、調(diào)節(jié)免疫功能：核糖核酸、左旋咪唑涂布劑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、胸腺因子-D、胸腺五肽、胸腺肽-a等藥物治療。6、中藥治療：肝舒康、抗毒膠囊II號等我院制劑。7、清除腸源內(nèi)毒素：口服腸道不吸收的抗生素，如新霉素、頭孢唑林、慶大霉素、乳果糖等。8、載體氧光亮子療法、肝病治療儀及自體或異體血光亮子療法等。（四）腹水的治療：1、限制進水量（300500ml+出量）、限制鈉攝入量（2.5g），維持水、電介質(zhì)平衡。2、利尿劑：速尿20mg BidTid，安體舒通40mg BidTid；三天后效果不佳時可加大劑量，使患者每

16、日體重下降0.5kg為宜，若有外周水腫者，體重可下降1kg。3、白蛋白：1020g 靜滴，根據(jù)病情可每日1次或每周23次。4、血管活性藥物：多巴胺、酚妥拉明。5、放腹水：大量腹水有明顯壓迫癥狀、有感染時可放腹水治療。6、有自發(fā)性腹膜炎或有菌腹水者加用抗菌素治療，常用藥物：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松、頭孢派酮、泰能及喹諾酮類藥物。 7、有門脈高壓時，可選用心得安1020mg Tid，或心痛定510mg Tid等。8、腹水回輸治療。9、介入治療。 （五）肝性腦病的治療：1、控制蛋白攝入量（2040g/日）。2、新霉素、慶大霉素等腸道不吸收抗生素口服。3、清理腸道積血 用生理鹽水或弱酸性溶液1000ml清

17、潔洗腸，10%食醋200ml保留灌腸1次/日。4、糾正水及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。5、保持呼吸道通暢。6、支鏈氨基酸 250ml 靜滴 qd，調(diào)整支、芳氨基酸比例。7、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀 各用12支加入葡萄糖液中靜滴，二者比例可根據(jù)血鉀血鈉濃度調(diào)整。8、25%精氨酸80100ml靜滴 qd，適用于低氯性堿中毒。9、防治腦水腫 可用高糖或甘露醇、速尿等。10、乳果糖 1030ml/次 3次/日口服，劑量以達到每日23次粥樣便為宜，也可用生大黃泡水飲。 （六）消化道出血的治療1、垂體后葉素 用100單位+硝酸甘油10mg加入510%葡萄糖500ml中持續(xù)靜滴（0.10.3單位/min），高血壓、

18、冠心病慎用。 2、西米替丁 0.41.0 靜注，24次/日。 3、立止血 12 克氏單位 肌注或靜注。 4、六氨基乙酸 46g+維生素K1 1020mg加液體靜滴。 5、凝血酶、云南白藥口服。 6、正腎素8mg+冰生理鹽水100ml分次口服。7、善得定或施他寧：首次100ug靜注，繼以600ug+10%糖1000ml靜點，以25ug/h速度持續(xù)448h，降低門脈高壓12.516.7%，減少門脈主干血流量25%，止血率7078%。8、0.9%鹽水20ml+洛賽克40mg 靜注 12次/日。9、大量出血或伴有失血性休克者可輸血。10、三腔二囊管壓迫止血。11、介入治療。12、外科手術(shù)治療。附：慢性

19、乙型肝炎抗病毒治療：摘錄全國第十二次全國病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會議慢性乙型肝炎防治指南及2005年亞太肝病學(xué)會慢性乙型肝炎的診斷與治療共識要點。治療的總體目標：是最大限度地長期抑制或清除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及其所致的肝纖維化，延緩疾病進展，減少肝硬化、原發(fā)性肝細胞癌和肝衰竭的發(fā)生，從而延長生存時間及改善生命質(zhì)量。但最終的治療目標應(yīng)是消除病毒和病變停止進展和恢復(fù)。治療措施：目前對慢性乙型肝炎的治療，應(yīng)采用綜合治療方法：抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎和改善肝功能及抗肝纖維化治療，而抗病毒是主要和關(guān)鍵的治療，只要條件允許，就應(yīng)積極進行系統(tǒng)、規(guī)范的抗病毒治療。適應(yīng)癥：1.HBVDAN105copies/ml（

20、HbeAg陰性者，則104copies/ml） 2.ALT2倍正常上限。 3. ALT2倍正常上限，組織病理學(xué)上應(yīng)有中度（G23）以上炎癥活動。 4.應(yīng)注意排除由于降酶藥物所引起的暫時性ALT正常，以及由藥物或酒精等其他因素所致的ALT生高。一、干擾素治療慢性乙型肝炎的推薦方案：（一） HBeAg陽性的慢性乙型肝炎：1.適應(yīng)癥選擇：HBVDAN105copies/ml者。ALT水平210倍正常值內(nèi)。2. 干擾素治療方案：35MU/次，每周次或隔日，皮下或肌肉注射。劑量應(yīng)根據(jù)病人對于干擾素的療效、耐受性等因素決定。3. 療程：一般療程6個月，為提高療效可根據(jù)病情適當延長療程至年。應(yīng)注意個體化及長

21、療程治療。（二）HbeAg陰性的慢性乙型肝炎： 1.適應(yīng)癥選擇：HBVDAN104copies/ml者，ALT水平210倍正常值內(nèi)。 2. 干擾素治療方案：35MU/次，每周次或隔日，皮下或肌肉注射。3療程：至少1年。（三）特殊人群1.慢性HBV攜帶者：轉(zhuǎn)氨酶正常的.慢性HBV攜帶者應(yīng)用干擾素治療療效差，須密切觀察生化、病毒學(xué)和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT水平升高或肝組織病理學(xué)病變G2，可用干擾素治療。2. 代償期乙肝肝硬化病人：可用干擾素治療，但宜從小劑量開始，在密切觀察下逐漸增加到規(guī)定的治療劑量。3. 失代償期乙肝肝硬化病人：干擾素治療可導(dǎo)致肝功能衰竭，因此屬禁忌癥。4.兒童慢性乙型肝炎病人

22、：干擾素治療的適應(yīng)癥、療效及安全性與成人相似。劑量3MU/次，最大劑量不超過10MU。（四）關(guān)于強化治療：是治療初始階段每日應(yīng)用干擾素，連續(xù)23周后改為隔日或3次/周。目前對此療法意見不一，因此不與推薦。（五）符合上述條件但具有下列情況之一者不宜用干擾素治療：(1)血清膽紅素升高倍正常值上限；(2)失代償性肝硬化；(3)自身免疫性疾??；(4)有重要臟器病變（嚴重心、腎疾患、糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下、神經(jīng)精神異常等）。 （六）干擾素的不良反應(yīng)及其處理：(1)治療初期常見感冒樣綜合征：多在注射后24個小時出現(xiàn)。有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、肝痛、背痛和消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、食欲不振、腹瀉及嘔吐。治療23

23、次后逐漸減輕。對感冒樣綜合征可于注射后2小時，給撲熱息痛等解熱鎮(zhèn)痛劑，對癥處理，不必停藥；或?qū)⒆⑸鋾r間安排在晚上。(2)骨髓抑制：出現(xiàn)粒細胞及血小板減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。治療過程中白細胞及血小板持續(xù)下降，要嚴密觀察血象變化。當白細胞計數(shù)3.0×109/L或中性粒細胞計數(shù)1.5×109/L，或血小板計數(shù)40×109/L時，需停藥，并嚴密觀察，對癥治療，注意出血傾向。血象恢復(fù)后可重新恢復(fù)治療。但需密切觀察。(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病。出現(xiàn)抑郁及精神病癥狀應(yīng)停藥。(4)出現(xiàn)失眠、輕度皮疹時對癥治療，可不停藥，有時可出現(xiàn)脫發(fā)。(5)少見的副

24、反應(yīng)有：如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等。出現(xiàn)這些疾病和癥狀時，應(yīng)停藥觀察。(6)誘發(fā)自身免疫性疾?。喝缂谞钕傺?、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡樣綜合征、血管炎綜合征和型糖尿病等，停藥可減輕。聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎的適應(yīng)癥正在我國SFDA審批中。二、拉米夫定治療慢性乙型肝炎推薦方案（一） HBeAg陽性的慢性乙型肝炎：1.適應(yīng)癥選擇：HBVDAN105copies/ml者。ALT水平2倍正常值以上可開始治療，治療一年時HBVDNA轉(zhuǎn)陰、HbeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)HbeAb者建議繼續(xù)用藥，直至達到HbeAg轉(zhuǎn)換后，再至少繼續(xù)用藥6個月，間隔3個月復(fù)查1次，仍維

25、持完全應(yīng)答者可停藥觀察。（二）HbeAg陰性的慢性乙型肝炎： 1.適應(yīng)癥選擇：HBVDAN104copies/ml者，ALT水平2倍正常值以上可開始治療。治療后達到HBVDNA轉(zhuǎn)陰者且ALT復(fù)常者療程至少2年。（三）失代償肝硬化患者： 對于病毒復(fù)制和炎癥活動的失代償肝硬化患者，在患者知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定抗病毒治療以改善肝功能，但不可隨意停藥，而且一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準的核苷類藥物。（四）兒童患者：1、對有抗病毒治療指征12歲（體重35kg）的患兒可按成人的劑量和療程服用拉米夫定治療（I）。由于國內(nèi)尚未在12歲以下兒童中進行拉米夫定臨床研究，故對12歲以下病人暫不推薦

26、應(yīng)用。 （五）發(fā)生耐藥突變后的治療 拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變，表現(xiàn)為血清HBV DNA水平下降或陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療反而明顯上升或又陽轉(zhuǎn)，可同時出現(xiàn)肝功能異常。建議：改用其他核苷（酸）類似物如阿德福韋或干擾素（可重疊用藥1-3個月）；如HBV DNA和ALT水平低于治療前水平者，可繼續(xù)使用拉米夫定并嚴密觀察；無肝硬化基礎(chǔ)或無免疫抑制的患者可以停用拉米夫定并密切觀察。對用藥期間肌酐清除率下降者應(yīng)按藥物說明書高速劑量。（六）停藥反跳的患者，可再用拉米夫定治療或阿德福韋。（七）治療過程中和療程結(jié)束后的隨訪 1、治療過程中的監(jiān)測和隨訪： （1）肝功能：包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白。治療開始前應(yīng)測

27、定基線水平，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨改善情況延長到每3個月1次。（2）病毒學(xué)標志：治療開始前應(yīng)測定HBeAg和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平，治療開始后每3個月1次監(jiān)測HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA。盡可能做到在治療開始后每月1次、連續(xù)3次定量檢測HBV DNA。（3）根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標。（4）肝組織學(xué)：有條件的單位治療前和治療后各行肝組織檢查1次。（5）觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)。（6）了解患者用藥的依從性，督促患者配合治療和正規(guī)用藥，告誡患者不能擅自停藥。2、治療結(jié)束后隨訪：無論有否治療應(yīng)答，都應(yīng)對患者定期隨訪。建議停藥后的前3個月每月1次、以后每36個月1次檢測ALT、AST、HBV血清標志物