科室合理用藥管理手冊(cè)

1、臨床科室合理用藥管理記錄本科室：年度： 2017喀喇沁旗醫(yī)院臨床藥學(xué)科印制為了促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、 經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī) 療質(zhì)量，制定本制度。1、科主任為科室合理用藥第一責(zé)任人， 具體負(fù)責(zé)對(duì)科室合理 用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正科室臨床用藥中存在的問 題。2 、各級(jí)醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng) 癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定 合理用藥方案。3 、認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，嚴(yán) 格落實(shí)醫(yī)院合理用藥相關(guān)制度，對(duì)合理用藥督導(dǎo)小組提出質(zhì)量整 改建議及時(shí)落實(shí)整改。4、重點(diǎn)對(duì)抗

2、菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出質(zhì)量整改建議 及時(shí)落實(shí)整改。5、對(duì)本科室抗菌藥物使用情況每月檢查。6、對(duì)不合理使用抗菌藥物的處方、醫(yī)囑進(jìn)行分析整改。臨床科室合理用藥管理小組組 長(zhǎng)（科室主任）：副組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）：質(zhì)控員：工作職責(zé)：1、監(jiān)督檢查本科室貫徹執(zhí)行藥品管理法、抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理辦法等法律法規(guī)及合理用藥相關(guān)管理規(guī)定。 特別要認(rèn)真貫 徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。2、組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并 分析合理用藥情況，重點(diǎn)學(xué)習(xí)醫(yī)院 抗菌藥物相關(guān)管理文件，并推動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件在 科室實(shí)施。3、每月組織人員定期檢查， 分析抗菌藥物的合理應(yīng)用情況并做 記錄，將結(jié)果在科務(wù)會(huì)議

3、上反饋并責(zé)令相關(guān)責(zé)任人員立即整改。4、根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)科室抗菌藥物應(yīng)用提出干預(yù)和改進(jìn)措施。5、負(fù)責(zé)對(duì)科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事法規(guī)、合理用藥知識(shí)教育，監(jiān)督、指導(dǎo)和考核本科室合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)（每半年一次）。6、合理使用抗菌藥物，檢查落實(shí)科室抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀執(zhí)行情況，關(guān)注監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，把抗菌藥物應(yīng)用情況與醫(yī)師績(jī)效考核掛鉤。7、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須上報(bào)臨床藥學(xué)科，并填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)表”上報(bào)有關(guān)藥物不良反應(yīng)。8、對(duì)醫(yī)囑處方質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)力爭(zhēng)做到醫(yī)囑處方合格率達(dá)95姒上喀喇沁旗醫(yī)院臨床科室合理用藥考核細(xì)

4、則項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分得分一、病區(qū)應(yīng)建 立抗菌約 物管理小 組并履行 職責(zé)。1 .病區(qū)抗菌藥物管理小組由臨床科主任、 護(hù)士長(zhǎng)及其他醫(yī)護(hù)人員組成。（年度考核）（5分）2 .病區(qū)管理小組職責(zé)明確。（年度考核）（5 分）3 .病區(qū)抗菌藥物管理小組成員相對(duì)穩(wěn)定，2年一屆：如更換至少提前一周與醫(yī)院抗 菌藥物管埋領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室聯(lián)系，藥劑科 臨床藥學(xué)室登記備案。（年度考核）（2分） 4.定期對(duì)病區(qū)臨床使用抗菌藥物情況進(jìn) 行自查、評(píng)價(jià)，并記錄。（半年考核）（5 分）5 .對(duì)本病區(qū)不合埋用藥情況及時(shí)干預(yù)，并 記錄。（5分）（半年考核）6 .按醫(yī)院要求組織本病區(qū)醫(yī)護(hù)人員參加各類抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)會(huì)議、 并有記 錄

5、。（年度考核）（5分）7配合藥事管理考核小組，進(jìn)行病歷醫(yī)囑 點(diǎn)評(píng)的相關(guān)工作。1 .未建立管理小組扣 責(zé)任病區(qū)5分，不健全 扣責(zé)任病區(qū)1分。2 .職責(zé)不明確扣責(zé)任 病區(qū)2分3 .人員調(diào)整未在醫(yī)院 抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小 組辦公室登記，扣責(zé)任 病區(qū)1分。4 .未開展自查評(píng)價(jià)的 扣責(zé)任病區(qū)3分，無記 不日扣貝任病區(qū)1分， 記錄不全者扣1分。5 .對(duì)不合理用約情況 未進(jìn)仃卜頂扣口任病 區(qū)2分，無記錄扣2 分，記錄不全扣1分。6 .未按要求參加培訓(xùn)、 會(huì)議，扣責(zé)任病區(qū)0.5 分/人次：7 .未按要求組織學(xué)習(xí) 的扣責(zé)任病區(qū) 1分/ 次。二、住 院處方（醫(yī)囑）藥 物管 理科室應(yīng)合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)院 抗

6、菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法要求，開 具抗菌藥物處方（醫(yī)囑），嚴(yán)格分級(jí)別使 用抗菌藥物；規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防 應(yīng)用；根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，合理應(yīng)用抗菌 藥物。嚴(yán)格按照激素類藥物與血液制劑 的使用指南要求，開具醫(yī)囑或處方。1.不得超權(quán)限開具抗菌藥物處方，特殊使 用級(jí)抗菌藥物審批手續(xù)符合規(guī)定，并在病 歷中有記載。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥分級(jí)管理。 越級(jí)使用需注明原因，且第二天要繼續(xù)使 用需肩相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師簽名認(rèn)可。（5分） 2.嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥及禁忌癥。（1分） 3.使用或更換抗菌藥物要在病程記錄中 說明理由（1分）4.圍手術(shù)期用藥（選用品種、療程、時(shí)機(jī) 等）符合規(guī)定。（計(jì)3分）1 .審批手續(xù)不符合規(guī) 定，一例扣

7、責(zé)任人0.5 分。2 .第24款一項(xiàng)/、符 合要求扣責(zé)任人1分。3 .無理由超量使用，扣 責(zé)任人3分。4 .使用抗菌藥物治療 前未送標(biāo)本，每例扣責(zé) 任人0.3分。5、第7-10款一項(xiàng)/、符 合要求扣責(zé)任人1分。6、第 11、12 款一項(xiàng)/、符合要求扣責(zé)任人1分。7.存在其它不合理現(xiàn) 象，發(fā)現(xiàn)一例酌情扣責(zé)5 .超量使用必須說明理由。（3分）6 .在治療使用抗菌藥物之前應(yīng)米集病原 微生物標(biāo)本送檢。（0.3分/例）7、應(yīng)根據(jù)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)， 及病人的病生狀況，選擇合適的抗菌藥 物。8、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用耍有明確指征，聯(lián) 合用藥應(yīng)盡量選擇抗菌作用具有協(xié)同或 相加作用而不良反應(yīng)/、相加的藥物聯(lián)

8、合 9、說明書要求應(yīng)作皮試的藥物，須按要 求作皮試。皮試液的配置和保存及皮試方 法嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范10、護(hù)士應(yīng)按操作規(guī)范配置抗菌藥物，B 內(nèi)酰胺等易分解的抗菌藥配置后應(yīng)盡快 使用，且輸注時(shí)間不宜過長(zhǎng)，萬古霉素等 應(yīng)按要求緩慢輸注，并注意觀察病人用藥 后反應(yīng)。11、嚴(yán)格按照激素類藥物與血液制劑的 使用指南要求，開具醫(yī)囑或處方。使用 激素及血制品的醫(yī)囑（處方）在病程記錄 中要有分析記錄，并要有患者（家屬）知 情同意記錄。（1分）僅、具它藥物：無適應(yīng)癥用藥的（-1 分）重復(fù)用約的（-1分）任人0.5 1分。三、規(guī) 范I類 （清潔手 術(shù)）切口 手術(shù)預(yù)防 性抗菌藥 物應(yīng)用的 選擇與使 用時(shí)機(jī)。嚴(yán)格抗菌藥

9、預(yù)防性使用，手術(shù)預(yù)防性使用 抗菌藥須按2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則 執(zhí)行（包括給藥時(shí)機(jī)、給藥療程、選藥合 理等）（1） 一般情況下I類切口手術(shù)（清潔手 術(shù)）不需預(yù)防用藥，僅在特殊情況考慮預(yù) 防用藥，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率（0 50%（2）圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，選 擇藥物時(shí)應(yīng)按照我院抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理辦法中2015年版圍手術(shù)期預(yù)防 用抗菌藥物表的要求進(jìn)行選取。（3）如需預(yù)防使用抗菌藥物，給藥時(shí)機(jī) 應(yīng)在切皮前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始前 給藥，萬古霉素/氟唾諾酮類需輸注較長(zhǎng) 時(shí)間，在手術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥。（4）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥 物半衰期2倍以上或術(shù)中成人出血量大于 1500

10、毫升時(shí)術(shù)中應(yīng)追加一次抗菌藥物。（5）總的預(yù)防用藥時(shí)間/、超過24小時(shí)，.一項(xiàng)/例不符合要求 扣1分。心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至 48小時(shí)，并在 病程記錄中注明原因。四、抗困 藥物臨床 應(yīng)用管理 指標(biāo)。各臨床科室卜列指標(biāo)應(yīng)符合醫(yī)院規(guī)定：1、出院患者抗菌藥物使用率。2、門診患者抗菌藥物處方比率。3、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD抗菌約物使用比例每 項(xiàng)每超出1個(gè)百分點(diǎn)， 扣責(zé)任科室0.2分。五、抗菌 藥物門診 處方管嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 的要求開具抗菌藥物處方：1 .各科室嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的抗菌藥物門診處方比例開具抗菌藥物。2 .嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥及禁忌癥。3 .不得為門診病人開具特殊使用

11、級(jí)抗菌藥物。4 .開具的門診處方不得超劑量用約。（超劑量的要注明理由）。5 .聯(lián)合使用抗菌藥物合理。1 .抗菌藥物使用比例 每超出1個(gè)百分點(diǎn)，扣 責(zé)任科室1分。2 .第2-5款一項(xiàng)/、符合要求扣責(zé)任人0.5分。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)匕藥物安全性管理六、觀察用約 過程，監(jiān) 測(cè)用藥效 果，按規(guī) 定報(bào)告藥 物不良反 應(yīng)。1 .臨床科室應(yīng)及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)。2 .臨床科室應(yīng)將藥物不良反應(yīng)（事件）如 實(shí)、完整記入病歷。（半年考核）3 .發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或不良事件， 應(yīng) 積極組織救治，做好相關(guān)藥品（物品）的 留樣和記錄，及時(shí)報(bào)告我院藥劑科和醫(yī)務(wù) 科，并按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān) 督管理部門。一項(xiàng)/、符

12、合要求扣責(zé) 任科室1分?？咂灬t(yī)院門、急診處方考核標(biāo)準(zhǔn):廳P項(xiàng)目扣分扣分得 分標(biāo)準(zhǔn)一有卜列情（1）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（2）每項(xiàng)/、況之一，定為不規(guī) 范處方西約、中成約與中約飲片未分別開具處方的；（3） 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（4）藥品的劑量、 規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫/、規(guī)范或不清楚的；（5） 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清 字句的；（6）處方修改未簽名并注明修改日期，或 藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（7）開 具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫/、全的；（8） 單張門急診處方超過五種藥品的；（9）無特殊情況 下，門診處方超過7日用量，急診處方超過

13、3日用 量，慢性病、老年病或特殊情況T福要適當(dāng)延長(zhǎng)處 方用量未注明理由的；（10）開具麻醉菊品、精神 藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理約符合規(guī)定扣0.5分品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（11）醫(yī)師未按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋規(guī)定開具抗菌藥物處方的； （12）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的 審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核 對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名 規(guī)定。（13）、一次性使用醫(yī)療器械匕藥品要分開（不 在一張?zhí)幏街虚_具）。二有卜列情 況之一， 判定為用 約不適宜 處方（1）適應(yīng)證不適宜的（2）遴選的藥品不適宜的；（3） 藥品劑型或給藥途徑不適宜的（

14、4）無正當(dāng)理由不 首選國(guó)家基本藥物的（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的（7）重復(fù)給藥的；（8）有 配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適 宜情況的。每項(xiàng)/、 符合扣1分三有卜列情 況之一 的，應(yīng)當(dāng) 判定為超 常處方：（1）無適應(yīng)證用藥（1分）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；（1分）（3）無正當(dāng)理由超說明書用約的；（1分）（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具 2種以上藥理 作用相同約物的（1分）違規(guī)者 拉標(biāo)/、 扣分1、醫(yī)院對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造 成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。2、藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品

15、、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn) 行有效干預(yù)的，醫(yī)院采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生 行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。3、因不合理用藥對(duì)患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理喀喇沁旗醫(yī)院臨床藥學(xué)科2016-12-25 修訂規(guī)范科室藥事管理記錄本的規(guī)定一、時(shí)間要求：科室當(dāng)月10 日前完成上一月記錄，各科可根據(jù)本科實(shí)際情況隨時(shí)開展分析活動(dòng)并隨時(shí)記錄。內(nèi)容要求：科室管理記錄內(nèi)容包括四個(gè)方面：1 、本科室醫(yī)生處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析：要求每月對(duì)科室有處方權(quán)的醫(yī)生所開的處方全科計(jì)抽取20 張按照 醫(yī)院處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 統(tǒng)計(jì)出每位醫(yī)生和整個(gè)科室月度處方合格率，并對(duì)處方質(zhì)量問題進(jìn)行評(píng)估總結(jié)（表一

16、）；2、科室特殊使用級(jí)抗菌藥物審核登記：將醫(yī)院規(guī)定需要審批的特殊使用級(jí)抗菌藥物的審批使用情況進(jìn)行登記（表二）；3、藥物不良反應(yīng)登記：將科室發(fā)生不良反應(yīng)的藥物及處理情況進(jìn)行登記； （表三）4、科室藥事管理活動(dòng)記錄：將科室每月開展的合理用藥活動(dòng)或參加醫(yī)院藥事管理委員會(huì)活動(dòng)進(jìn)行記錄。二、 科室藥事管理記錄本將作為醫(yī)院檢查科室管理和業(yè)績(jī)考核的依據(jù) 之一。2017年1月份本科室醫(yī)生處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數(shù)不合格合 計(jì)分析評(píng)估：處方數(shù)處方合格率備 注整改措施藥物不良反應(yīng)登記表（表三）申請(qǐng)日期住院號(hào)診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診專家登記 日期住院號(hào)姓名疾病診斷名稱藥品名稱不

17、良反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間不良反應(yīng) 表現(xiàn)情況處理措施 治療結(jié)果科室藥事管理活動(dòng)記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人： 記錄人： 參會(huì)人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進(jìn)措施：2017年#月份本科室醫(yī)生處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數(shù)不合格處方數(shù)處方合格率備 注合 計(jì)分析評(píng)估：整改措施：藥物不良反應(yīng)登記表（表三）申請(qǐng)日期住院號(hào)診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診專家登記 日期住院號(hào)姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間不良反應(yīng) 表現(xiàn)情況處理措施 治療結(jié)果科室藥事管理活動(dòng)記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人： 記錄人： 參會(huì)人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進(jìn)措施：2

18、017年3月份本科室醫(yī)生處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數(shù)不合格處方數(shù)處方合格率備 注合 計(jì)分析評(píng)估：整改措施：藥物不良反應(yīng)登記表（表三）申請(qǐng)日期住院號(hào)診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請(qǐng) 醫(yī)師會(huì)診專家登記 日期住院號(hào)姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間不良反應(yīng) 表現(xiàn)情況處理措施 治療結(jié)果科室藥事管理活動(dòng)記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人： 記錄人： 參會(huì)人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進(jìn)措施：2017年#月份本科室醫(yī)生處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數(shù)不合格處方數(shù)處方合格率備 注合 計(jì)分析評(píng)估：整改措施：藥物不良反應(yīng)登記表（表三）申請(qǐng)日期住院號(hào)診斷、用

19、藥埋 由藥物名稱及用量申請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診專家登記 日期住院號(hào)姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間不良反應(yīng) 表現(xiàn)情況處理措施 治療結(jié)果科室藥事管理活動(dòng)記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人： 記錄人： 參會(huì)人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進(jìn)措施：2017年5月份本科室醫(yī)生處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數(shù)不合格處方數(shù)處方合格率備 注合 計(jì)分析評(píng)估：整改措施：藥物不良反應(yīng)登記表（表三）申請(qǐng)日期住院號(hào)診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診專家登記 日期住院號(hào)姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間不良反應(yīng) 表現(xiàn)情況處理措施 治療結(jié)果科室藥事管理活動(dòng)記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人： 記錄人： 參會(huì)人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進(jìn)措施：2017年#月份本科室醫(yī)生處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數(shù)不合格處方數(shù)處方合格率備 注合 計(jì)分析評(píng)估：整改措施：藥物不良反應(yīng)登記表（表三）申請(qǐng)日期住院號(hào)診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請(qǐng)醫(yī)師會(huì)