中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014(word版)

1、中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014· 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 · 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是最常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中1。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%2。有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。自2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管

2、病學(xué)組發(fā)布中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南20103以來，世界范圍內(nèi)缺血性腦卒中及TIA二級預(yù)防領(lǐng)域增添了豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。世界各國也先后發(fā)布或更新了指南和共識。為了標(biāo)準(zhǔn)中國腦血管病二級預(yù)防臨床實踐，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組的專家對2010年二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫組通過復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合中國國情和臨床現(xiàn)狀，征求各方意見并充分討論達(dá)成共識，集體制定了中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014，以期為神經(jīng)科醫(yī)生提供針對缺血性腦卒中和TIA合理、科學(xué)的二級預(yù)防治療策略，從而減少我國缺血性腦卒中及TIA患者的死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率。本指南中對推薦意見

3、的推薦強度及證據(jù)的評定標(biāo)準(zhǔn)與本期246257頁發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中診治指南2014相同。危險因素控制 腦血管病的危險因素包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩類，應(yīng)積極控制可預(yù)防的危險因素，減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。相關(guān)危險因素可參考以往腦卒中一級預(yù)防指南及二級預(yù)防指南。本文重點介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、關(guān)注度高且可以進(jìn)行干預(yù)的危險因素。一、高血壓 高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險因素。在近期發(fā)生過缺血性腦卒中的患者中，高血壓的診斷率高達(dá)70%4,5,6。目前我國約有3.25億高血壓患者，但高血壓的知曉率、治療率及控制率均較低(分別為42.6%、34.1%和9.3%)7。 第1個證實腦卒中二級預(yù)防降壓治療

4、有效性的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)是我國開展的腦卒中后降壓治療研究(Poststroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)8，該研究入選5 665例近期發(fā)生TIA或小腦卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全隨機法分為吲達(dá)帕胺組和撫慰劑組，平均隨訪24個月，結(jié)果顯示吲達(dá)帕胺組的再發(fā)腦卒中率顯著低于撫慰劑組(30.9%與44.1%),腦卒中復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險降低30%，提示對于我國以高鈉型為主的高血壓人群，利尿劑有顯著預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的作用。隨后進(jìn)行的早期培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究(Perindopril

5、 Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次證實控制血壓在腦卒中二級預(yù)防中的有效性9。2009年的一項薈萃分析證實了降壓治療可以顯著降低腦卒中和TIA的再發(fā)風(fēng)險，且收縮壓降低越多，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的效果越顯著10。目前，國際指南多推薦缺血性腦卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)11,12。但對于不同病因的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓的目標(biāo)值確定尚缺乏依據(jù)。皮質(zhì)下小腦卒中的二級預(yù)防(Secondary Prevention of Small Subcortical Str

6、okes，SPS3)研究13入組了3 020例腔隙性梗死患者，隨機(非盲法)分為目標(biāo)收縮壓<130 mmHg與130149 mmHg兩組，盡管兩組間的腦卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但收縮壓<130 mmHg組患者的腦出血比例大幅減少，且兩組間嚴(yán)重低血壓的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。安全性相似，提示對可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死，控制收縮壓<130 mmHg可能更為適宜。支架和積極藥物管理預(yù)防顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)(Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in

7、 Intracranial Stenosis，SAMMPRIS)研究中14，對伴有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者，無論顱內(nèi)動脈支架治療組和單純強化內(nèi)科治療組均給予了強化降壓治療使收縮壓降至140 mmHg以下，單純強化內(nèi)科治療組顯示了更好的治療效果。但對于由顱內(nèi)外動脈狹窄造成的低血流動力學(xué)原因?qū)е碌募毙匀毖阅X卒中或TIA15，早期降壓可能會加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或腦卒中再發(fā)，但缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。 目前缺血性腦卒中或TIA急性期降壓時機尚不明確，最新公布的中國急性缺血性腦卒中降壓研究(the China Antihypertensive Trial in Acute

8、 Ischemic Stroke, CATIS)16探討了發(fā)病48 h內(nèi)的缺血性腦卒中急性期(入院24 h后)接受強化降壓治療，對14 d內(nèi)或出院時以及3個月的死亡率和嚴(yán)重殘疾預(yù)后的影響，結(jié)果說明急性期強化降壓組并無顯著獲益。盡管小血管病組表現(xiàn)出獲益的趨勢，但總體結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一研究提示在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的，是否有部分患者可以從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進(jìn)一步證實。降壓治療減少腦卒中發(fā)病風(fēng)險的獲益主要來自降壓本身，常用的各類降壓藥物都可以作為控制腦卒中患者血壓的治療選擇，應(yīng)結(jié)合腦卒中領(lǐng)域的RCT研究證據(jù)、不同降壓藥物的藥理特征以及患者的個體情況恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物

9、。多數(shù)腦卒中患者需要降壓藥物的聯(lián)合使用，應(yīng)結(jié)合藥物機制和患者的耐受性及經(jīng)濟狀況和愿望，恰當(dāng)組合或選擇新型的復(fù)方制劑。 推薦意見：(1)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓140 mmHg或舒張壓90 mmHg，應(yīng)啟動降壓治療(級推薦，A級證據(jù))；對于血壓<140/90 mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(級推薦，B級證據(jù))。(2)既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療(級推薦，A級證據(jù))。(3)由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓

10、降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下(級推薦，B級證據(jù))。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響(級推薦，D級證據(jù))。(4)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素(級推薦，B級證據(jù))。二、脂代謝異常 膽固醇水平是導(dǎo)致缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)的重要因素。降低膽固醇水平可以減少缺血性腦卒中或TIA的發(fā)生、復(fù)發(fā)和死亡。強化降低膽固醇預(yù)防腦卒中(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SP

11、ARCL)研究17是迄今為止唯一針對非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防的RCT，其結(jié)果顯示強化降低膽固醇(阿托伐他汀，每日80 mg)5年可使腦卒中的相對風(fēng)險降低16%。SPARCL研究的亞組分析也說明，不同病因亞型、年齡、性別、基線膽固醇水平或是否存在頸動脈狹窄及糖尿病的患者，長期的他汀類藥物治療均有獲益18,19,20,21,22,23,24。2013年，動脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性腦卒中或TIA在ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化風(fēng)險膽固醇治療指南中被劃歸"動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)&qu

12、ot;25范疇。他汀類藥物降膽固醇治療的目標(biāo)被進(jìn)一步提升為降低ASCVD風(fēng)險(ASCVD包括：動脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性腦卒中或TIA，急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其他動脈血運重建或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病)，他汀類藥物也成為了ASCVD二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療方案之一。 由于目前尚缺乏以低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)目標(biāo)值為干預(yù)靶點的大型RCT研究數(shù)據(jù)，因此，對于缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防的患者，并不能對LDLC治療目標(biāo)值做出明確的推薦。因此，目前對于缺血性腦卒中或TIA患者他汀類藥物治療的推薦基于其降低LDLC的強度而非目標(biāo)值。正在進(jìn)行的"Trea

13、t Stroke to Target, TST"研究(Clinical T注冊號：NCT01252875)旨在評估不同他汀類藥物治療目標(biāo)值的獲益，該研究將為LDLC治療目標(biāo)值提供直接的證據(jù)。綜合我國國情和國際指南建議，推薦他汀類藥物治療的強度分為高強度(LDLC降低50%)和中等強度(LDLC降低30%50%)12,25。在實際工作中，LDLC的目標(biāo)值仍然是臨床醫(yī)生評估他汀類藥物治療療效和依從性的重要參考，建議將LDLC<1.8 mmol/L(70 mg/dl)作為評估降低膽固醇治療的參考目標(biāo)值。但此目標(biāo)值缺乏充分證據(jù)，不宜作為治療評價的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 由于動脈粥

14、樣硬化源性缺血性腦卒中或TIA患者的他汀類藥物治療獲益明確，因此，無論患者是否伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等其他類型的ASCVD，也無論其LDLC的基線高低，原則上均需要在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個體情況，啟動他汀類藥物治療。總體上，長期使用他汀類藥物是安全的。雖然SPARCL研究提示，他汀類藥物可以顯著減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，但是有出血性腦卒中史且正在服用他汀類藥物的患者，再次出血的比例增加，因此腦出血患者的他汀類藥物治療是否應(yīng)該使用一直存在爭議18,19,20,21,22,23,24。有研究顯示，腦出血后使用他汀類藥物治療與未使用他汀類藥物或腦出血后停用他汀類藥物治療的患者相比較，

15、可以增加良好預(yù)后的比例26,27，盡管這些研究結(jié)果提示腦出血后短期使用他汀類藥物治療安全，且可改善臨床預(yù)后，但仍應(yīng)該謹(jǐn)慎權(quán)衡他汀類藥物的使用風(fēng)險和獲益，實行個體化使用。他汀類藥物引起的肝酶異常通常為一過性的，停藥或減量后多可恢復(fù)。對于有腎功能損害的患者，應(yīng)恰當(dāng)選擇他汀類藥物的劑量。 推薦意見：(1)對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(級推薦，A級證據(jù))。有證據(jù)說明，當(dāng)LDLC下降50%或LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)時，二級預(yù)防更為有效(級推薦，B級證據(jù))。(2)對于LDLC2.6

16、 mmol/L(100 mg/dl)的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(級推薦，A級證據(jù))；對于LDLC<2.6 mmol/L(100 mg/dl)的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治療(級推薦，C級證據(jù))。(3)由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDLC1.8 mmol/L(70 mg/dl；級推薦，B級證據(jù))。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦

17、卒中和心血管事件(級推薦，B級證據(jù))。(4)長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用(級推薦，B級證據(jù))。(5)他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察(參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察)；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大(級推薦，B級證據(jù))。三、糖代謝異常和糖尿病 在缺血性腦卒中患者中，60%70%存在糖代謝異?；蛱悄虿?8,29,30。我國缺血性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8%，糖尿病前期包括

18、空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)和(或)糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)的患病率為23.9%，其中餐后高血糖是主要類型31。同時，糖尿病是缺血性腦卒中患者臨床預(yù)后不良的重要危險因素5,32，中國國家卒中登記(China National Stroke Registry, CNSR)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)病6個月發(fā)生死亡或生活依賴的獨立危險因素29。中國腦卒中住院患者糖代謝異?；疾÷始敖Y(jié)局前瞻性研究(Abnormal Glucose Regulation in Patients with Acute

19、Stroke Across China, ACROSSChina)結(jié)果顯示糖尿病前期是缺血性腦卒中患者發(fā)病1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立危險因素31。鑒于此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中和TIA患者糖代謝異常管理的重視。 目前尚缺乏專門針對腦卒中患者糖尿病和糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)的大型二級預(yù)防臨床研究。我國大慶研究顯示對IGT患者進(jìn)行生活方式干預(yù)可顯著降低遠(yuǎn)期糖尿病、心血管事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險33,34。糖尿病預(yù)防項目試驗(the Diabetes Prevention Program, DPP)發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)和藥物治療均能預(yù)防IGT向糖尿病發(fā)展，而生活方式干預(yù)明顯優(yōu)于二甲雙胍口服藥物治療35。而更嚴(yán)格的

20、控制血糖，如糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)<6.0%或<6.5%，與當(dāng)前的目標(biāo)(HbA1c<7%8%)相比對于預(yù)防非致死性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件尤其是心肌梗死是有益的36,37,38，但強化降糖治療并沒有降低全因死亡或腦卒中的風(fēng)險，而且強化治療成倍增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險38。ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖使HbA1c<6.5%，血管事件的復(fù)合

21、終點將顯著下降36。在吡格列酮大血管事件臨床試驗(Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, PROactive)研究中，吡格列酮能使有腦卒中病史的患者再發(fā)腦卒中的相對風(fēng)險降低47%，使腦卒中、心肌梗死或血管性死亡的相對風(fēng)險降低28%39。目前尚無足夠的證據(jù)推薦某一種降糖藥物針對預(yù)防腦卒中更有優(yōu)勢。總體建議目標(biāo)HbA1c7%，但要進(jìn)行個體化調(diào)整。對于沒有合并癥的年輕患者，早期應(yīng)鼓勵嚴(yán)格控制血糖。自我監(jiān)測血糖有助于控制血糖水平，尤其是用胰島素治療的糖尿病患者40。對于病程短、預(yù)期壽命長和不伴有明顯心血管疾病的患

22、者，如果能防止低血糖或其他不良反應(yīng)，可以考慮更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)(HbA1c為6.0%6.5%)41。 參考美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association)指南，建議臨床醫(yī)師采用以患者為中心的個體化治療原則，基于HbA1c預(yù)期值、藥物不良反應(yīng)和毒性、潛在的非血糖性獲益和花費等因素，為患者提供個體化的合理降糖方案。對于伴有糖尿病的缺血性腦卒中患者，嚴(yán)格的生活方式干預(yù)、合理的營養(yǎng)、脂代謝異常和高血壓的治療以及抗血小板藥物的長期治療42,43同等重要。 推薦意見：(1)缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立

23、危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視(級推薦，B級證據(jù))。(2)缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病(級推薦，B級證據(jù))。(3)對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)為<7%(級推薦，B級證據(jù))。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害(級推薦，B級證據(jù))。(4)缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他

24、危險因素進(jìn)行綜合全面管理(級推薦，B級證據(jù))。四、吸煙 多項研究證實，吸煙44,45,46和被動吸煙(或稱二手煙)47,48,49均為首次腦卒中的明確危險因素。在我國不吸煙的女性中，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險與其丈夫吸煙所帶來的被動吸煙密切相關(guān)50，另一項研究顯示，中國不吸煙的女性中，被動吸煙與缺血性腦卒中和周圍動脈病的發(fā)生密切相關(guān)48。研究已證實，戒煙有助于腦卒中風(fēng)險的下降51,52。關(guān)于戒煙方式的選擇，勸告、行為干預(yù)、藥物干預(yù)以及聯(lián)合干預(yù)對于吸煙者戒煙均可能是有效的53,54。但是，目前關(guān)于吸煙與腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究仍很少。心血管健康研究(Cardiovascular Health Study,

25、CHS)發(fā)現(xiàn)，吸煙與老年人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加顯著相關(guān)5。尚無臨床研究證明戒煙是否有助于腦卒中或TIA患者降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。 推薦意見：(1)建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙(級推薦，A級證據(jù))。(2)建議缺血性腦卒中或TIA患者防止被動吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所(級推薦，B級證據(jù))。(3)可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物(級推薦，B級證據(jù))。五、睡眠呼吸暫停 阻塞性睡眠呼吸暫停是腦卒中的危險因素55,56。一項薈萃分析結(jié)果顯示腦卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暫停的比例為43%93%，其中最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停57。腦卒中患者合并睡眠呼吸暫停的死亡率58,59及殘

26、疾率均顯著增加58,60。因此，推薦對合并有睡眠呼吸事件的腦卒中或TIA患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測61。治療睡眠呼吸暫停的方法首選持續(xù)正壓通氣(continuous positive airways pressure，CPAP)，但是目前對于CPAP治療腦卒中后合并睡眠呼吸暫停有效性的RCT相對較少，且結(jié)論并不一致。對于腦卒中急性期使用CPAP的患者可以改善預(yù)后62,63,64,65，而針對亞急性期使用CPAP的效果仍存在爭議66,67,68。 推薦意見：(1)鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(級推薦，B級證據(jù))。(2)使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患

27、者的預(yù)后，可考慮對這些患者進(jìn)行CPAP治療(級推薦，B級證據(jù))。六、高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥可增加腦卒中的風(fēng)險，已發(fā)表研究顯示高同型半胱氨酸血癥可使腦卒中的風(fēng)險增加2倍左右69。 兩項基于人群隊列研究的大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，將同型半胱氨酸降低25%，可將腦卒中風(fēng)險降低11%16%70,71。補充葉酸超過36個月，將同型半胱氨酸降低20%，似乎可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。然而，針對CVD或腦卒中的二級預(yù)防進(jìn)行葉酸補充的臨床試驗并沒有發(fā)現(xiàn)補充降低同型半胱氨酸的維生素可降低腦卒中的再發(fā)風(fēng)險。目前缺乏大樣本量的同型半胱氨酸相關(guān)基因(MTHFR 677CT)與卒中風(fēng)險的相關(guān)研究72。 心臟結(jié)局預(yù)防

28、評估研究(the Heart Outcomes Prevention Evaluation2, HOPE2)73在伴有血管疾病或糖尿病的患者中比較了降低同型半胱氨酸治療(口服維生素)與撫慰劑對心腦血管事件的預(yù)防效果。入組人群包括12%的TIA或腦卒中患者。結(jié)果顯示，維生素治療沒有降低5年主要終點事件的風(fēng)險(包括心血管疾病所致復(fù)合性死亡、心肌梗死和腦卒中)，但能夠降低腦卒中風(fēng)險。維生素預(yù)防腦卒中(the Vitamin Intervention for Stroke Prevention, VISP)研究74將非心源性腦卒中患者隨機分組，輕度到中度高同型半胱氨酸血癥的患者接受高劑量或低劑量維生素

29、治療2年，結(jié)果顯示腦卒中發(fā)生風(fēng)險與同型半胱氨酸的水平有關(guān)，高劑量維生素治療組同型半胱氨酸水平的平均降低幅度更大，但腦卒中發(fā)生風(fēng)險卻并未下降。維生素預(yù)防腦卒中(the VITAmins TO Prevent Stroke trial, VITATOPS)75研究同樣未能證實近期發(fā)生腦卒中或TIA患者給予維生素治療能夠預(yù)防腦卒中、心肌梗死或血管性死亡的復(fù)合終點事件。 推薦意見：對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(級推薦，B級證據(jù))?？诜寡“逅幬?/p>

30、在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用研究顯示抗血小板治療能顯著降低既往伴有缺血性腦卒中或TIA患者嚴(yán)重血管事件的發(fā)生風(fēng)險(非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡)。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的抗血小板藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、噻氯匹定12。我國臨床應(yīng)用較多的是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、噻氯匹定抗血小板治療的證據(jù)充分，已經(jīng)得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可和熟練運用，我們將重點介紹近年來聯(lián)合抗血小板治療以及西洛他唑等新藥的相關(guān)臨床研究。 快速評價腦卒中和TIA預(yù)防早期復(fù)發(fā)研究(Fast Assessment of Stro

31、ke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence, FASTER)76對發(fā)病24 h內(nèi)的TIA或輕型缺血性腦卒中患者，隨機分組后分別給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療和阿司匹林單藥治療，觀察并比較兩組患者90 d的臨床預(yù)后情況，結(jié)果顯示早期雙聯(lián)抗血小板治療降低了腦卒中復(fù)發(fā)絕對風(fēng)險的趨勢，且未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。該試驗因病例募集過慢而停止，且未能得出確定性結(jié)論。氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效(Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Tre

32、atment of Highrisk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Event, CHANCE)研究77在5 170例伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險急性輕型缺血性腦卒中或TIA患者中比較了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥的有效性與安全性，結(jié)果顯示相對于阿司匹林單藥，雙聯(lián)抗血小板治療組90 d腦卒中發(fā)生的相對風(fēng)險降低32%，絕對危險度降低3.5%，且未增加出血風(fēng)險。對于伴有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的TIA和缺血性腦卒中患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單獨使用阿司匹林對于減少急性癥狀性腦動脈或頸動脈狹窄患者的栓塞研究(Clopidogre

33、l Plus Aspirin versus Aspirin Alone for Reducing Embolisation in Patients with Acute Symptomatic Cerebralor Carotid Artery Stenosis, CLAIR)78結(jié)果顯示，短期內(nèi)給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單獨治療可顯著減少微栓子數(shù)量，且未增加出血風(fēng)險。SAMMPRIS研究中14,79針對伴有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的TIA和缺血性腦卒中患者給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療持續(xù)90 d，30 d腦卒中或死亡的發(fā)生率為5.8%，1年時為12.2%，2年時為10.1%，3年時為1

34、4.9%，低于以往華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄疾病(the WarfarinAsprin Symptomatic Intracranial Disease)80研究中的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(在30 d和1年時腦卒中或死亡的發(fā)生率分別為10.7%和25.0%)。但是受不同的危險因素控制水平和醫(yī)療體系的限制，不同臨床試驗在不同時期進(jìn)行比較有很大的局限性，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療比阿司匹林單藥治療顱內(nèi)動脈狹窄的TIA和缺血性腦卒中的療效仍需要期隨機平行對照試驗研究來加以證實。 TIA或腦卒中高危患者應(yīng)用氯吡格雷治療動脈粥樣硬化性血栓形成研究(Management of Atherothromb

35、osis with Clopidogrel in HighRisk Patients with Recent Transient Ischemic Attacks or Ischemic Stroke, MATCH)81比較了在近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA的患者中，氯吡格雷阿司匹林聯(lián)合治療與氯吡格雷單藥治療預(yù)防血管事件的有效性和安全性。與氯吡格雷單藥治療相比，聯(lián)合治療在減少缺血性事件(心肌梗死、腦梗死、血管相關(guān)死亡、因急性缺血性事件再住院)方面無顯著優(yōu)勢，但針對嚴(yán)重出血事件療效顯著增高。同樣，用于動脈粥樣硬化性血栓形成高危患者及對缺血事件的穩(wěn)定、處理和躲避(Clopidogrel for Hi

36、gh Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization，Management，and Avoidance, CHARISMA)研究82結(jié)果顯示，在伴有心血管疾病或多種危險因素的患者中，氯吡格雷阿司匹林聯(lián)合治療與阿司匹林單藥治療比較，雙抗不能減少心肌梗死、腦卒中及心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險。在對缺血性腦卒中和TIA患者進(jìn)行的一項亞組分析結(jié)果顯示83，與阿司匹林單藥治療相比，聯(lián)合治療的出血風(fēng)險增高而未能減少缺血事件。SPS3研究84證實在近期發(fā)生皮質(zhì)下梗死的腦卒中患者中，長期氯吡格雷阿司匹林聯(lián)合治療與阿司匹林單藥治療比較，也不能減少腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險且能夠

37、顯著增加出血風(fēng)險。上述3項研究結(jié)果均提示長期應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療在腦卒中二級預(yù)防中增加出血風(fēng)險而不減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。最新的薈萃分析85也指出對于缺血性腦卒中或TIA患者，1年以上雙聯(lián)抗血小板治療會增加出血風(fēng)險而不能減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于伴有癥狀性主動脈動脈粥樣硬化斑塊的缺血性腦卒中和TIA患者，主動脈弓相關(guān)腦血管病風(fēng)險(Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial, ARCH)研究86針對伴有主動脈動脈粥樣硬化斑塊的TIA或缺血性腦卒中動脈栓塞患者，比較了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療和華法林單獨治療對聯(lián)合血管性事件(腦梗死、心肌梗死、血管性

38、死亡及顱內(nèi)出血)的預(yù)防作用。結(jié)果顯示兩種治療方案中聯(lián)合血管性事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 西洛他唑與阿司匹林對缺血性腦卒中二級預(yù)防作用的比較研究(Cilostazol versus Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention, CASISP)87和西洛他唑腦卒中二級預(yù)防研究(Cilostazol for prevention of secondary stroke, CSPS2)88均說明，在亞洲缺血性腦卒中和TIA人群中，西洛他唑在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險，但西洛他唑組相對于阿司匹林組停藥率高，頭痛、頭暈和心

39、動過速等不良反應(yīng)發(fā)生率較阿司匹林治療組高88。西洛他唑在腦卒中二級預(yù)防中的作用是否優(yōu)于阿司匹林尚需要更大樣本的期臨床試驗加以證實。 推薦意見：(1)對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生(級推薦，A級證據(jù))。(2)阿司匹林(50325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物(級推薦，A級證據(jù))。阿司匹林單藥抗血小板治療的最正確劑量為75150 mg/d。阿司匹林(25 mg)緩釋型雙嘧達(dá)莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥

40、物(級推薦，B級證據(jù))?？寡“逅帒?yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化選擇(級推薦，C級證據(jù))。(3)發(fā)病在24 h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(ABCD2評分4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d(級推薦，A級證據(jù))，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥(級推薦，A級證據(jù))。(4)發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%99%)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d (級推薦，B級證據(jù))。此后阿司匹林或

41、氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥(級推薦，A級證據(jù))。(5)伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(級推薦，B級證據(jù))?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論(級推薦，B級證據(jù))。(6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(級推薦，A級證據(jù))。心源性栓塞的抗栓治療一、心房顫抖 心房顫抖(atrial fibrillation)的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞。研究說明，心房顫抖患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性腦卒中89,90，使腦卒中發(fā)生風(fēng)險下降60%以上91。

42、因此，假設(shè)無禁忌證，理論上所有發(fā)生過腦卒中事件的心房顫抖患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但在臨床實踐中，心房顫抖患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足92,93，我國伴有心房顫抖的缺血性腦卒中患者華法林治療率僅為16.2%94。 華法林在心房顫抖患者腦卒中一級預(yù)防91及二級預(yù)防95中均有明確的治療價值。華法林抗凝治療的最正確劑量是維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)在2.03.0可以兼顧療效與出血風(fēng)險96。對于接受抗凝治療仍發(fā)生缺血性腦卒中或TIA的心房顫抖患者，沒有證據(jù)支持增加用藥劑量能夠預(yù)防缺血性事件。一項薈萃分析結(jié)果提示對于合并心房顫抖的缺血

43、性腦卒中或TIA患者，假設(shè)不能接受口服抗凝藥物治療，阿司匹林單藥治療有效97。氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫抖患者發(fā)生血管事件研究(Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events，ACTIVEA)98證實了不適宜抗凝治療的心房顫抖患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的益處，但會增加出血風(fēng)險。ACTIVEW研究99證實了在心房顫抖患者中，抗凝優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療。歐洲心房顫抖試驗(European Atrial Fibrillation Trial, EAFT)95同樣證實

44、，對于合并心房顫抖的TIA或輕型腦卒中患者，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療。 新型口服抗凝藥服用方便且無需調(diào)整劑量和頻繁監(jiān)測INR值，且非瓣膜心房顫抖患者獲益明確、出血風(fēng)險低，而得到近年各國指南的推薦。多項RCT研究100,101,102,103,104驗證了達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班在心房顫抖患者中預(yù)防腦卒中及栓塞事件的有效性及安全性。新型口服抗凝藥物為心房顫抖患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新的選擇，但由于在我國應(yīng)用的時間和臨床經(jīng)驗有限，廣泛使用仍有困難，華法林仍然是首選的口服的抗凝藥物。肝素急性腦栓塞中使用的研究(Heparin in Acute Embolic Stroke Tr

45、ial, HAEST)105是唯一探討抗凝時機的RCT研究。結(jié)果顯示，無出血高危因素的患者30 h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素或阿司匹林的出血風(fēng)險低106。EAFT研究提示發(fā)病14 d內(nèi)啟動抗凝治療有效95。美國胸科醫(yī)學(xué)會(American College of Chest Physicians，ACCP)于2012年推薦96，對于非大面積腦梗死和未合并其他出血風(fēng)險的心源性栓塞患者，推薦在2周內(nèi)啟動抗凝治療。對于出血風(fēng)險高，栓塞面積大或血壓控制不良的患者，抗凝時間應(yīng)延長到14 d之后。2013年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會非瓣膜性心房顫抖患者服用新型口服抗凝劑臨床實踐指南建議，抗凝的時機要考慮腦卒中病灶大小和嚴(yán)重程度

46、，建議TIA后1 d即可抗凝；非致殘性的小面積梗死，應(yīng)在3 d后抗凝，中度面積梗死應(yīng)在6 d后使用；而大面積梗死應(yīng)等待至少23周106,107。2014年加拿大心房顫抖管理指南108強調(diào)：具有口服抗凝藥適應(yīng)證的機械瓣膜、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、腎小球濾過率1530 ml·min1·1.73 m2的患者應(yīng)該首選華法林而非新型口服抗凝藥物。 在我國，首發(fā)缺血性腦卒中或TIA患者心房顫抖的患病率為11.45%，這一數(shù)據(jù)顯著低于國外(17.8%24.6%)109,110,111,112，提示我國缺血性腦卒中或TIA患者心房顫抖的檢出率低。在目前常規(guī)檢測手段下(常規(guī)心電圖或24 h心電監(jiān)測

47、)，約10%的缺血性腦卒中或TIA患者在住院期間檢出新發(fā)心房顫抖113。卒中患者陣發(fā)性心房顫抖監(jiān)測登記(the Stroke and Monitoring for PAF in Real Time，SMART)114采用連續(xù)30 d心電監(jiān)測方法，可將心房顫抖檢出率提高11%。EMBRACE研究(Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event)115以常規(guī)24 h動態(tài)心電監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)心房顫抖的近期隱源性缺血性腦卒中或TIA患者為研究人群，比較30 d心電監(jiān)測和重復(fù)24 h動態(tài)心

48、電監(jiān)測檢出陣發(fā)性心房顫抖的檢出率，結(jié)果顯示，重復(fù)24 h動態(tài)心電監(jiān)測記錄中只發(fā)現(xiàn)4%的心房顫抖，而在30 d的心電記錄中發(fā)現(xiàn)20%。延長心電監(jiān)測時間可提高心房顫抖的檢出率，這對于預(yù)防心房顫抖導(dǎo)致的心源性栓塞意義重大。 推薦意見：(1)對伴有心房顫抖(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.03.0(級推薦，A級證據(jù))。(2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(級推薦，A級證據(jù))，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。(3)伴有心房顫抖的缺血性腦卒

49、中或TIA患者，假設(shè)不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療(級推薦，A級證據(jù))。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(級推薦，B級證據(jù))。(4)伴有心房顫抖的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機(級推薦，B級證據(jù))。(5)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24 h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征(級推薦，B級證據(jù))。二、其他心源性栓塞 急性心肌梗死后缺血性腦卒中為心肌梗死的心臟外并發(fā)癥之

50、一。大面積心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出現(xiàn)左心室附壁血栓，假設(shè)患者出血風(fēng)險較低，應(yīng)考慮抗凝治療以預(yù)防血栓的發(fā)生。附壁血栓一旦診斷，需應(yīng)用維生素K拮抗劑口服抗凝治療，但在已行支架置入術(shù)治療并進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時，加用口服抗凝劑可增高患者的出血風(fēng)險，因此在充分考慮患者意愿的情況下，抗凝加雙聯(lián)抗血小板治療僅用于ST段抬高型心肌梗死(STsegment elevation myocardial infarction)出現(xiàn)體循環(huán)或靜脈血栓栓塞事件風(fēng)險大于出血風(fēng)險時。當(dāng)需要采用三聯(lián)抗栓治療時，需控制INR范圍在2.02.5。瓣膜性心臟病(二尖瓣狹窄、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣反流，二尖瓣脫垂、主動

51、脈瓣病變、人工心臟瓣膜、生物瓣膜)也能增加心源性栓塞導(dǎo)致的腦血管病事件。瓣膜性心臟病的抗栓治療對減少血栓形成具有重要意義，但同時必須考慮到其可能會增加出血風(fēng)險，因此，抗栓治療需要在血栓形成和出血風(fēng)險之間尋找最正確平衡點116,117,118?？傊?，心臟疾病導(dǎo)致的心源性栓塞腦卒中患者應(yīng)盡早于心血管病科就診。推薦意見：(1)伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.03.0；級推薦，B級證據(jù))。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應(yīng)考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值

52、為2.5；范圍2.03.0；級推薦，B級證據(jù))。(2)對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫抖及其他危險因素(如頸動脈狹窄)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.03.0；級推薦，B級證據(jù))。(3)對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療(級推薦，C級證據(jù))。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療(級推薦，B級證據(jù))。(4)不伴有心房顫抖的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等)的缺血性腦卒中或TIA患者，可以

53、考慮抗血小板聚集治療(級推薦，B級證據(jù))。(5)對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療(級推薦，B級證據(jù))。(6)對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，假設(shè)出血風(fēng)險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林(級推薦，B級證據(jù))。癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA的非藥物治療一、頸動脈顱外段狹窄 目前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)和頸動脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)已成為癥狀性頸動脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段。 北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除

54、術(shù)研究(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)119、歐洲頸動脈手術(shù)試驗(European Carotid Surgery Trial，ECST)120以及退伍軍人合作研究(Veterans Affairs Cooperative Study Program)1213項研究結(jié)果顯示，重度頸動脈狹窄(狹窄程度70%99%)患者，CEA聯(lián)合藥物治療在預(yù)防致殘性腦卒中復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險優(yōu)于單純藥物治療，而中度頸動脈狹窄(狹窄程度50%69%)患者，可權(quán)衡手術(shù)利弊后考慮施行CEA；對于輕度頸動脈狹窄(狹窄程度<5

55、0%)的患者，手術(shù)風(fēng)險大于獲益。上述3項研究結(jié)果的薈萃分析顯示，對于頸內(nèi)動脈顱外段近全狹窄(>99%)或閉塞的患者，CEA遠(yuǎn)期療效不佳122。治療時機方面，上述3項研究結(jié)果說明，腦卒中復(fù)發(fā)多發(fā)生于首次缺血事件后2周內(nèi)。對NASCET及ECST研究結(jié)果的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在急性輕型腦卒中或TIA發(fā)病后2周內(nèi)早期施行CEA能夠顯著減低發(fā)病30 d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險及病死率123，因此，如無手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早施行CEA?；颊咝詣e、年齡及伴發(fā)疾病等因素可能會影響CEA的手術(shù)風(fēng)險，部分RCT亞組分析提示男性、年齡>70歲的患者可能從CEA中更多獲益124,125,126。手術(shù)技術(shù)水平是圍手術(shù)期腦卒中

56、事件發(fā)生的重要因素，現(xiàn)有的大樣本研究報道圍術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率約為6%127，考慮到麻醉及圍術(shù)期管理水平的提高，因此，美國腦卒中協(xié)會建議由圍術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<6%的醫(yī)療中心及術(shù)者開展CEA128。 CAS已經(jīng)成為除CEA以外，治療顱外頸動脈狹窄的另一種重要治療方法，在頸動脈狹窄腦卒中二級預(yù)防研究中，將CAS與CEA進(jìn)行了多項比照研究，目前以頸動脈血管形成動脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架試驗比照研究(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial, CREST)為代表的幾項大型研究結(jié)果證實125,129,130,131,

57、132，圍手術(shù)期30 d內(nèi)任何腦卒中和術(shù)后同側(cè)腦卒中發(fā)生率在CAS組(5.5%)稍高于CEA組(3.2%)，但CEA組心肌梗死的發(fā)生率(2.3%)高于CAS組(1.0%)，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，中長期的隨訪顯示經(jīng)兩種治療后，腦卒中發(fā)生率也無明顯差異。說明CAS對頸動脈狹窄的治療仍是可供選擇的一種方法，CEA和CAS不是相互排斥的關(guān)系，應(yīng)是相互補充的關(guān)系。推薦意見：(1)對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄(70%99%)的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療(類，A級證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況(

58、級推薦，B級證據(jù))。(2)對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄(50%69%)的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療(類，A級證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況(級推薦，B級證據(jù))。(3)頸動脈顱外段狹窄程度<50%時，不推薦行CEA或CAS治療(級推薦，A級證據(jù))。(4)當(dāng)缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)(級推薦，B級證據(jù))。二、顱外椎動脈狹窄 雖然有樣本量較小的研究報道了手術(shù)治療椎動脈疾病長期隨訪效果良好133，但目前尚無后循環(huán)疾病手術(shù)治療的相關(guān)RCT，手術(shù)治療椎動脈阻塞性疾病并未在臨床上廣泛推廣。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，手術(shù)治療現(xiàn)在已被血管內(nèi)治療所取代，但目前仍然沒有相關(guān)RCT證實血管內(nèi)治療優(yōu)于藥物標(biāo)準(zhǔn)治療。在1篇椎動脈近端狹窄