感染性休克及MODS診斷與治療講義

1、感染性休克及MODS診斷與治療講義內(nèi)容內(nèi)容 預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型H1N1流感流感 感染及感染性休克相關(guān)概念感染及感染性休克相關(guān)概念 感染性休克診斷與處理感染性休克診斷與處理 多器官功能衰竭的診斷與處理多器官功能衰竭的診斷與處理預(yù)防重癥發(fā)生預(yù)防重癥發(fā)生 WHO更新指南更新指南-重癥重癥H1N1感染者識(shí)別與抗病毒治療感染者識(shí)別與抗病毒治療 2009年年8月月21日日 WHO國(guó)際專家組復(fù)習(xí)現(xiàn)有抗病毒藥物療效與安全性國(guó)際專家組復(fù)習(xí)現(xiàn)有抗病毒藥物療效與安全性 對(duì)在甲型對(duì)在甲型H1N1流感大流行時(shí)期，如何使用抗病毒藥流感大流行時(shí)期，如何使用抗病毒藥物以預(yù)防重癥和死亡病例出現(xiàn)、降低住院需求、

2、縮短住物以預(yù)防重癥和死亡病例出現(xiàn)、降低住院需求、縮短住院時(shí)間達(dá)成共識(shí)，并以指南形式公布院時(shí)間達(dá)成共識(shí)，并以指南形式公布 重癥易發(fā)因素重癥易發(fā)因素 5歲，尤其歲，尤其2歲者歲者 65歲歲 具有以下情況具有以下情況i.慢性肺部疾病慢性肺部疾病 (包括哮喘包括哮喘), 心血管心血管(高血壓除外高血壓除外), 腎臟、肝臟、血液系腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)疾?。òńy(tǒng)疾病（包括 sickle cell disease), 神經(jīng)神經(jīng), 神經(jīng)肌肉或代謝性疾?。ㄈ缣悄蛏窠?jīng)肌肉或代謝性疾病（如糖尿?。┎。?ii. 免疫抑制（包括藥物所致，免疫抑制（包括藥物所致，HIV感染）感染）;iii. 孕婦孕婦;iv. 19歲以

3、下，長(zhǎng)期使用歲以下，長(zhǎng)期使用aspirin治療者治療者;v. 長(zhǎng)期住護(hù)理院長(zhǎng)期住護(hù)理院 、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院者。、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院者。 重癥病例：緊急施治，刻不容緩重癥病例：緊急施治，刻不容緩 證據(jù)表明，正確使用奧司他韋可顯著降低肺炎證據(jù)表明，正確使用奧司他韋可顯著降低肺炎(流感大流行和季流感大流行和季節(jié)性流感患者主要死亡原因節(jié)性流感患者主要死亡原因)風(fēng)險(xiǎn)和住院需求風(fēng)險(xiǎn)和住院需求 對(duì)初始表現(xiàn)為重癥、或病情開(kāi)始惡化的患者，推薦盡早開(kāi)始奧司對(duì)初始表現(xiàn)為重癥、或病情開(kāi)始惡化的患者，推薦盡早開(kāi)始奧司他韋治療。研究表明早期（尤其現(xiàn)癥狀后他韋治療。研究表明早期（尤其現(xiàn)癥狀后48h內(nèi)內(nèi))治療與臨床轉(zhuǎn)歸較治療與臨床

4、轉(zhuǎn)歸較好呈強(qiáng)相關(guān)。好呈強(qiáng)相關(guān)。 對(duì)上述患者即使治療未占到先機(jī)，仍要給予治療。如果無(wú)奧司他韋對(duì)上述患者即使治療未占到先機(jī)，仍要給予治療。如果無(wú)奧司他韋，應(yīng)給予扎那米韋。，應(yīng)給予扎那米韋。 該建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒。該建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒。 預(yù)防重癥發(fā)生預(yù)防重癥發(fā)生對(duì)有基礎(chǔ)疾病而可能出現(xiàn)危重癥者，在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司對(duì)有基礎(chǔ)疾病而可能出現(xiàn)危重癥者，在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室確診。他韋或扎那米韋治療，無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室確診。 -鑒于妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡鑒于妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡

5、早對(duì)其開(kāi)始抗病毒治療早對(duì)其開(kāi)始抗病毒治療 -同時(shí)應(yīng)注意，同時(shí)應(yīng)注意，“存在基礎(chǔ)疾病存在基礎(chǔ)疾病”并不是重癥病例的可靠預(yù)測(cè)并不是重癥病例的可靠預(yù)測(cè)因素。目前全球約因素。目前全球約40%的重癥病例發(fā)生于既往健康的兒童或成的重癥病例發(fā)生于既往健康的兒童或成人人(年齡通常在年齡通常在50歲以下歲以下)。這些患者中，有些突然出現(xiàn)病情迅。這些患者中，有些突然出現(xiàn)病情迅速惡化，通常在癥狀出現(xiàn)后速惡化，通常在癥狀出現(xiàn)后56天。天。 預(yù)防重癥發(fā)生預(yù)防重癥發(fā)生認(rèn)識(shí)重癥病例認(rèn)識(shí)重癥病例臨床惡化突出表現(xiàn)臨床惡化突出表現(xiàn) 原發(fā)性病毒性肺炎原發(fā)性病毒性肺炎-肺組織迅速破壞，對(duì)抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)肺組織迅速破壞，對(duì)抗菌藥物治

6、療無(wú)反應(yīng) 多器官多器官(心、腎、肝心、腎、肝)功能衰竭功能衰竭 患者需收住重癥監(jiān)護(hù)室患者需收住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，并需要抗病毒之外的綜合治療，并需要抗病毒之外的綜合治療 對(duì)重癥或病情惡化患者，醫(yī)師應(yīng)考慮增加奧司他韋使用劑量和療程對(duì)重癥或病情惡化患者，醫(yī)師應(yīng)考慮增加奧司他韋使用劑量和療程 -奧司他韋奧司他韋75mg bid 鑒于病情進(jìn)展可能極為迅速，確診或疑診鑒于病情進(jìn)展可能極為迅速，確診或疑診H1N1感染者一旦出現(xiàn)下述任何一項(xiàng)感染者一旦出現(xiàn)下述任何一項(xiàng)征象，應(yīng)迅速診治征象，應(yīng)迅速診治1.運(yùn)動(dòng)或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)氣短運(yùn)動(dòng)或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)氣短2.呼吸困難呼吸困難3.紫紺紫紺4.血性或有色痰液血性或有

7、色痰液5.胸痛胸痛6.精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)改變7.持續(xù)持續(xù)3天以上的高熱天以上的高熱8.低血壓低血壓 兒童的危險(xiǎn)訊號(hào)兒童的危險(xiǎn)訊號(hào)-呼吸頻快或困難、警覺(jué)性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下。呼吸頻快或困難、警覺(jué)性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下。 認(rèn)識(shí)重癥病例認(rèn)識(shí)重癥病例內(nèi)容內(nèi)容 預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型H1N1流感流感 感染及感染性休克相關(guān)概念感染及感染性休克相關(guān)概念 感染性休克診斷與處理感染性休克診斷與處理 多器官功能衰竭的診斷與處理多器官功能衰竭的診斷與處理重癥感染發(fā)生發(fā)展過(guò)程重癥感染發(fā)生發(fā)展過(guò)程 INFECTION SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCKM

8、ULTI-ORGANISMS DEFFICIENCY SYNDROMESepsis: a complex disease膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）nsepsis曾被譯為“敗血癥”或“感染”n“敗血癥”一詞由于表達(dá)不確切而被摒棄不用,“感染”易與“infection”的翻譯混淆n膿毒癥是指機(jī)體受到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等)感染引起的SIRSn膿毒癥常與其他器官感染重疊，在有明確感染或炎性部位時(shí)就用其他診斷,如肺炎、癤等,不用膿毒癥n有40%左右患者血培養(yǎng)陽(yáng)性卻找不到感染灶,或血培養(yǎng)陰性但有明確的感染癥狀,將其稱之為膿毒癥nPIRO膿毒癥分階段系統(tǒng):P代表機(jī)體

9、易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機(jī)體反應(yīng)能力,O代表器官功能障礙OECD=OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment.Linde-Zwirbleetal.Crit Care Med.1999;27:A33;FactorsdrivingincreasedfutureincidenceofsepsisfromOpalandCohen.Crit Care Med.1999;27:1608.SEPSIS: A GROWING HEALTHCARE CHALLENGETodayFutureGrowingelderlypopulationLi

10、fe-sustainingtechnologyImmunocompromisedpatientsInvasivedevicesandproceduresCommunity-acquiredinfectionsNosocomialinfectionsAntibioticresistance1.5millioncasesofseveresepsis*EstimatedICUrestrictedcasesinOECDcountries,basedon1995populationdata嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）n指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良n組織灌注不良：感染性休克、乳酸升高

11、或少尿n感染性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓SEVERE SEPSIS IS COMMONnIncidenceinUS(casesper100,000) AIDS117 Colonandrectalcancer248 Breastcancer2112 Congestiveheartfailure3196 Severesepsis4300nNumberofdeathsinUSeachyear Acutemyocardialinfarction5218,000 Severesepsis4215,0001Centers for Disease Control and Prevention. 200

12、0. Incidence rate for 1999.2American Cancer Society. 2001. Incidence rate for 1993-1997.3American Heart Association. 2000.4Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310. 5National Center for Health Statistics. 2001.PROJECTED INCIDENCE OF SEVERE SEPSIS IN THE US: 2001 - 2050200,000400,000600,00080

13、0,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal U.S. Population/1,000Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001.感染性休克(septic shock) n感染性休克的發(fā)生，主要是細(xì)菌及其毒素直接或間接地感染性休克的發(fā)生，主要是細(xì)菌及其毒素直接或間接地引起微循環(huán)（包括微動(dòng)脈、毛細(xì)血

14、管及微靜脈）灌注不引起微循環(huán)（包括微動(dòng)脈、毛細(xì)血管及微靜脈）灌注不足所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。足所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。 n高排出量低周圍阻力型，即溫暖型。屬輕型，或早期高排出量低周圍阻力型，即溫暖型。屬輕型，或早期休克。臨床上少見(jiàn)。休克。臨床上少見(jiàn)。n低排出量高周圍阻力型，即濕冷型。大多見(jiàn)于晚期休克低排出量高周圍阻力型，即濕冷型。大多見(jiàn)于晚期休克。有效血容量減低和組織缺血缺氧則基本一致，僅程度不同有效血容量減低和組織缺血缺氧則基本一致，僅程度不同 多器官功能不全綜合征多器官功能不全綜合征nMultiple organism defficiency syndrome , MODS 指感染、休

15、克和嚴(yán)重創(chuàng)傷等過(guò)程指感染、休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷等過(guò)程中中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。障礙。內(nèi)容內(nèi)容 預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型H1N1流感流感 感染及感染性休克相關(guān)概念感染及感染性休克相關(guān)概念 感染性休克診斷與處理感染性休克診斷與處理 多器官功能衰竭的診斷與處理多器官功能衰竭的診斷與處理感染性休克診斷感染性休克診斷 臨床上有明確的感染臨床上有明確的感染 存在存在SIRS; 收縮壓低于收縮壓低于90 mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40 mmHg至少至少1小時(shí)小時(shí),

16、或血壓依賴輸液或藥物維持或血壓依賴輸液或藥物維持; 有組織灌注不良的表現(xiàn)有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿如少尿(30 ml/h)超過(guò)超過(guò)1小時(shí)小時(shí),或或有急性神志障礙有急性神志障礙 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS）指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：項(xiàng)：1、體溫大于、體溫大于38或小于或小于36；2、心率大于、心率大于90次次/分鐘；分鐘；3、呼吸急促，頻率大于、呼吸急促，頻率大于20次次/分鐘或過(guò)度通氣、分鐘或過(guò)度通氣、PaCO2小于小于32mmHg

17、；4、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.2萬(wàn)或小于千，或未成萬(wàn)或小于千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)席會(huì)議提出感染性休克診斷感染性休克診斷早期診斷，影響預(yù)后早期診斷，影響預(yù)后 主要依據(jù)病史、查體及化驗(yàn)主要依據(jù)病史、查體及化驗(yàn) 體溫的驟降突然高燒、寒戰(zhàn)、唇指發(fā)紺，用退熱藥體溫的驟降突然高燒、寒戰(zhàn)、唇指發(fā)紺，用退熱藥后大汗淋離體溫不升后大汗淋離體溫不升 神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安 皮膚發(fā)紺、濕冷。脈細(xì)速、無(wú)力、大小便失禁。皮膚發(fā)紺、濕冷。脈細(xì)速、

18、無(wú)力、大小便失禁。休克的發(fā)生可急可緩，也可能在中毒性腦病或呼吸衰竭之后才休克的發(fā)生可急可緩，也可能在中毒性腦病或呼吸衰竭之后才出現(xiàn)出現(xiàn)休克早期可能血壓不低，僅脈壓差小休克早期可能血壓不低，僅脈壓差小Crit Care MedCrit Care Med2008; 36(1):296-3272008; 36(1):296-327證 據(jù) 等 級(jí)A隨機(jī)對(duì)照研究B降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨對(duì)照研究C非隨機(jī)對(duì)照研究D個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)1.強(qiáng)（recommend ）2.弱（suggest ）推 薦 程 度要要 點(diǎn)點(diǎn)n液體復(fù)蘇(擴(kuò)容)n糾正酸中毒(糾酸 )n抗感染n血管收縮藥（調(diào)管）n正性肌力藥（強(qiáng)心）n

19、糖皮質(zhì)激素(抗炎)n保護(hù)重要器官功能液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）n初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行n前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65%n 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量（最大劑量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( 2 C ) n盡早作靜脈切開(kāi)或靜脈穿刺置管，酌情安置中心靜脈導(dǎo)管n先晶后膠 膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚

20、無(wú)優(yōu)劣之分（1B）n對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml 300-500ml 膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）n當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液(1D)糾正酸中毒糾正酸中毒( (糾酸糾酸) ) n組織灌注不良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1B）抗感染抗感染病原診斷病原診斷n血培養(yǎng)至少2次（血量10ml）經(jīng)皮靜脈采血至少2次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）n其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿等推薦使用抗菌藥物前行病原菌培養(yǎng)，但勿延遲抗感染治療推薦使用抗菌藥物前行病原菌培養(yǎng)

21、，但勿延遲抗感染治療 （1 C）推薦進(jìn)行床旁影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床旁超聲檢查推薦進(jìn)行床旁影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床旁超聲檢查（1 C）n單純病毒感染-澳司他韋n細(xì)菌感染-盡早開(kāi)始靜脈抗菌藥物治療 嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克：1小時(shí)內(nèi)（1D，1B）n初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1B）n抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）抗感染抗感染病原治療病原治療抗感染抗感染- -病原治療病原治療n銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D）n經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過(guò)3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）n抗感染療程7

22、-10天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) （1 D）抗感染抗感染病灶處理病灶處理n起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D）n評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、去除潛在感染裝置 （1 C）n病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D）n當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C）血管收縮藥血管收縮藥（調(diào)管）（調(diào)管）n平均動(dòng)脈壓應(yīng)65mmHg（1C）n首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1C）n去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2B）n小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能

23、無(wú)效，不建議使用 （1A）n使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）正性肌力藥（強(qiáng)心）正性肌力藥（強(qiáng)心）n心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）n使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用 （1C）糖皮質(zhì)激素 （抗炎）（抗炎）n氫化考的松：對(duì)擴(kuò)容和調(diào)管治療無(wú)反應(yīng)的感染性休克患者(2C)n需接受氫化考的松治療的感染性性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）n氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）n建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）無(wú)可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議n當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停

24、用皮質(zhì)類固醇（2D）n皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于氫化考的松300mg/日（1A）n膿毒癥無(wú)休克時(shí)不推薦使用糖皮質(zhì)激素，但先前有使用史或腎上腺功能不全者可用維持量或應(yīng)激量激素（1D）保護(hù)器官功能保護(hù)器官功能- -心臟心臟n重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全n老年人和幼兒尤易發(fā)生n可預(yù)防應(yīng)用洋地黃類藥物保護(hù)器官功能保護(hù)器官功能- -肺臟肺臟n維持呼吸功能、防治ARDS n休克患者均應(yīng)給氧，經(jīng)鼻導(dǎo)管（46L/min）或面罩間歇加壓輸入。吸入氧濃度以40%左右為宜。保護(hù)器官功能-血液n成年患者Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使HGB 達(dá)70-90g/L （1 B） n促紅素不推薦用于治療嚴(yán)重膿毒

25、癥性貧血，但可用于合并腎性貧血（1 B） n若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 保護(hù)器官功能-血液n成年患者Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使HGB 達(dá)70-90g/L （1 B） n促紅素不推薦用于治療嚴(yán)重膿毒癥性貧血，但可用于合并腎性貧血（1 B） n若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） n住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） n血糖水平應(yīng)控制在150mg/dl（2 C） n每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1 C） 保護(hù)器官功能

26、-糖代謝保護(hù)器官功能-預(yù)防深靜脈血栓形成n嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素n有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1 A）如彈力襪n高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2 C） 既往曾有DVT病史n極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C）保護(hù)器官功能-預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議-嚴(yán)重膿毒癥及休克患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及上消化道出血（1 B）保護(hù)器官功能-腎臟替代治療n休克患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等時(shí)，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致 n在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可

27、行液體負(fù)荷與利尿試驗(yàn)：靜注速尿40mg，如排尿無(wú)明顯增加，而心臟功能良好，則可重復(fù)一次，若仍無(wú)尿，提示可能已發(fā)生急性腎功能不全 內(nèi)容內(nèi)容 預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型H1N1流感流感 感染及感染性休克相關(guān)概念感染及感染性休克相關(guān)概念 感染性休克診斷與處理感染性休克診斷與處理 多器官功能衰竭的診斷與處理多器官功能衰竭的診斷與處理多器官功能不全多器官功能不全/ /衰竭衰竭急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性心功能不全急性心功能不全急性肺功能衰竭急性肺功能衰竭腦功能障礙腦功能障礙肝功能衰竭肝功能衰竭胃腸道功能紊亂胃腸道功能紊亂彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）診斷：n消耗性凝血障礙血小板計(jì)數(shù)、血酶原時(shí)間

28、、APTT、纖維蛋白原n纖溶亢進(jìn)凝血酶原時(shí)間（PT）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）nDIC診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量肝素，每診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量肝素，每46h靜注或靜滴靜注或靜滴1mg/kg(一般為一般為50mg，相當(dāng)于，相當(dāng)于6250u)，使凝血時(shí)間（試管法）控制，使凝血時(shí)間（試管法）控制在正常的在正常的2總?cè)丝谝詢?nèi)?？?cè)丝谝詢?nèi)。DIC控制后方可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減控制后方可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減。n低分子量肝素可用于低分子量肝素可用于DIC患者，患者，DIC患者對(duì)低分子肝素有良好耐受性患者對(duì)低分子肝素有良好耐受性，并可以取得有益的治療

29、效果，并可以取得有益的治療效果n在在DIC后期、繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時(shí)，可加用抗纖溶后期、繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時(shí)，可加用抗纖溶藥物。藥物。 n反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） n輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L只有在患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血、需要侵入性操作、不治療就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血等情況時(shí)才進(jìn)行替代治療 急性腎功衰n尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定（尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定（1010左右）；血左右）；血BUN和肌酐和肌酐值升高；尿值升高；尿/血肌酐之比血肌酐之比20；尿滲透壓降低、尿；尿滲透壓降低、尿/血滲之比血滲之比1.1；尿；尿Na(mmol/L)排泄量排泄量40；腎衰

30、指數(shù)；腎衰指數(shù)1；Na排泄分?jǐn)?shù)（排泄分?jǐn)?shù)（%）1。n急性腎衰：連續(xù)腎替代治療與間斷血液透析療效相當(dāng)（2 B） n連續(xù)腎臟替代治療：用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（2 D） 急性心功能不全急性心功能不全n患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常?；颊叱Ｓ泻粑蝗辉隹臁⒆辖C。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。n若患者心率不快或相對(duì)緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之若患者心率不快或相對(duì)緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。兆。n中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過(guò)多、肺循環(huán)阻力增高；肺動(dòng)中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過(guò)多、肺循環(huán)阻力增高；肺動(dòng)脈楔壓升高提示左心排血功能不全。脈楔壓升高提示左心排血功能不全。n心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血