心理應(yīng)激引起的心血管疾病

1、         【摘要】  心理應(yīng)激可以引起嚴(yán)重的心臟疾病，也可引起心血管系統(tǒng)的癥狀，本文分析心理危險因素引起心血管疾病的機(jī)制，以及為何心理的危險因素被忽視的原因。     【關(guān)鍵詞】  心理應(yīng)激；心血管疾?。恍睦砦ｋU因素；心源性猝死      The cardiovascular disease induced by the psychological stress    【Abst

2、ract】  The psychological stress can induce the serious cardiac disease,and also induce the symptoms of cardiovascular system,this article analyse the mechanism of cardiovascular disease induced by the psychological risk factors,and why the psychological risk factors were ignored in the longtime

3、.    【Key words】  psychological stress;cardiovascular disease;psychological risk factors;cardiac sudden death    心理應(yīng)激是指對人體造成傷害的心理因素，常可分為7個等級：1級表現(xiàn)為不高興；2級出現(xiàn)煩躁和忙亂；3級發(fā)生輕度爭吵；4級中度爭吵，音量提高；5級大聲爭吵，緊握拳頭；6級極度憤怒，拍桌子，幾乎失控；7級狂怒，完全失控，亂扔?xùn)|西，傷害他人或自傷；凡是3級就成為有害的心理應(yīng)激，5級的激怒可能引起急性心肌梗死（Ac

4、ute Myocardial Infarction,AMI)等嚴(yán)重的心血管事件。Reich分析了25例促發(fā)心源性猝死（Sudden Cardiac Death,SCD)之前24h的情緒改變，憤怒達(dá)5級以上的有17例，其余為悲痛、極度激動和驚恐發(fā)作等1。    1  心理應(yīng)激可以引起嚴(yán)重的心臟病2，3    例1，男，27歲，具有典型的A型性格，急躁，好沖動，一次與人發(fā)生了激烈的爭執(zhí)，憤怒之際突發(fā)劇烈胸痛，心電圖和血清酶譜均證實患了前壁AMI，經(jīng)過14次電除顫和藥物除顫，消除了心室顫動，40min后復(fù)蘇成功；但事后進(jìn)行冠脈造影

5、，并未發(fā)現(xiàn)其冠脈有斑塊破裂和冠脈阻塞性病變，他發(fā)生的AMI是由情緒激動，引起嚴(yán)重的冠脈痙攣所導(dǎo)致心肌壞死的結(jié)果。    例2，男，59歲，美國克利夫蘭的一位著名的心臟科醫(yī)師，一貫注意保持標(biāo)準(zhǔn)，將血壓、血脂、血糖等指標(biāo)都控制在正常范圍之內(nèi)，他注意飲食控制，煙酒不沾，寧可步行不乘車，寧愿爬樓不乘電梯，并熱愛網(wǎng)球運動；他欣賞自己是執(zhí)行健康生活方式的典范；有一天需緊急返回克利夫蘭有重要的緊急會診，但因天氣原因航班延誤了8h，他在機(jī)場煩躁不安，緊張焦慮，突發(fā)劇烈的胸前區(qū)疼痛，檢查的結(jié)果證實患了廣泛性AMI（前壁），經(jīng)過搶救后脫險；從此以后，這位前美國心臟學(xué)會的主席強(qiáng)調(diào)必須保

6、持良好的心態(tài)，心理壓力過大，過度的緊張焦慮可以引起嚴(yán)重的心臟病，并認(rèn)為心理健康防治冠心病的重要性絕不亞于控制體重、血壓、血脂和血糖的重要作用。    據(jù)中國心血管康復(fù)協(xié)會一組264例患AMI患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并有焦慮的為35.2%，焦慮癥發(fā)生在2周以內(nèi)，抑郁癥狀在1個月左右達(dá)到高峰，Panagiotakos等報道兩組AMI患者的預(yù)后有顯著的差異，甲組30例系A(chǔ)MI患者有焦慮或驚恐發(fā)作，72h未獲控制；乙組50例AMI患者不伴有或有輕度焦慮，72h之內(nèi)焦慮已獲控制；這兩組AMI的范圍和嚴(yán)重程度有可比性，其結(jié)果是甲組有82.4%不能仍忍受胸痛，一日需注射度冷丁3次以上

7、，乙組僅29.6%不能仍忍受胸痛，P<0.01;甲組有30%患者的心梗范圍擴(kuò)大，乙組為0；甲組Holter監(jiān)測發(fā)現(xiàn)86%患者有復(fù)雜性心律失常，乙組為34%，P值均<0.01；甲組的病死率為53%，而乙組僅4%，P<0.001;這個結(jié)果表明，是否存在顯著的心理應(yīng)激，AMI的預(yù)后將有顯著差異4。    2  心理應(yīng)激引起嚴(yán)重的心臟病通常有幾個重要的心理預(yù)測因素    2.1  A型性格的AIAI反應(yīng)  A型性格的重要特征是快節(jié)奏和高效率，有主見，好勝心極強(qiáng)，渴望競爭取勝，A型性格是促進(jìn)社會發(fā)

8、展的中堅力量，但其缺點是好發(fā)脾氣，易沖動，面對激烈的競爭，A型性格者（請注意與血型無關(guān)）易反應(yīng)為惱火（Aggravation)、激動（Irritaiton）、憤怒（Anger）與不耐煩（Impatience），即著名的AIAI反應(yīng)，AIAI反應(yīng)是引起冠狀動脈痙攣以及SCD的重要的危險因素。    2.2  Sisyphus反應(yīng)  在英漢詞典“Sisyphus”詞條中指出：西西弗斯是古希臘的一名暴君。死后墜入地獄，被罰推巨石上山，當(dāng)巨石接近山頂時又被踢下，被迫重新再推，如此循環(huán)不息。Sisyphus反應(yīng)是指奮力拼搏接近成功時遭到慘敗，而且屢戰(zhàn)屢敗

9、時的心態(tài)，Sisyphus反應(yīng)很容易促成冠脈痙攣，甚至發(fā)生SCD。    2.3  PTSD  PTSD是指受到異乎尋常的災(zāi)難性或威脅性心理創(chuàng)傷之后，出現(xiàn)強(qiáng)烈而持久的心理反應(yīng)，稱為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post Traumatic Stress Disorder,PTSD),常見于地震、火山爆發(fā)等自然災(zāi)害或紐約9.11事件等人為的恐怖襲擊以后，經(jīng)常表現(xiàn)為極度恐懼、激動、恍惚、喪失正常的思維能力和工作能力，一般都表現(xiàn)為心動過速、高血壓、心律不齊或心絞痛，甚至心力衰竭；在一組76例PTSD的患者中，除上述癥狀外，有6例（7.9%）發(fā)生SCD。 

10、   3  心理壓力可以引起心血管系統(tǒng)的癥狀5，6    3.1  胸痛  Perlstein等報道55例主訴胸痛伴焦慮癥狀的患者，應(yīng)用抗心肌缺血藥物無效，經(jīng)過仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)其中冠心病患者25例，心臟焦慮癥患者30例，在加用有抗焦慮作用的鹽酸羥嗪（Hydroxysine Hce)25mg/日×28d，療程結(jié)束后，55例患者中有54例胸痛消失，焦慮癥量表的計分平均降低10分以上，筆者認(rèn)為焦慮癥狀可引起胸痛，此時抗心肌缺血的藥物不一定有效，而抗焦慮治療會有顯效的5。    3.2

11、  心律失常  緊張焦慮引起竇性心動過速是常事，但是激動和憤怒可誘發(fā)頻繁的房性早搏、房速以及陣發(fā)性房顫，也可引起頻發(fā)的室早和短陣室速，而應(yīng)用抗焦慮治療對于緩解房性和室性心律失常都有較好的效果7。    3.3  胸悶和氣急  Morris對主訴胸悶氣促的心臟?？崎T診就診的患者隨訪了6個月，發(fā)現(xiàn)其中126例（86.9%）有顯著的煩躁、焦慮癥狀，其中1/3屬于驚恐發(fā)作，經(jīng)常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，伴有心動過速、大汗、甚至肢體發(fā)抖，未經(jīng)心理培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師常易誤診為急性左心衰竭，但是按心衰治療并不能有效地終止發(fā)作，在改用或加用抗焦

12、慮治療后可迅速奏效。    3.4  高血壓  緊張恐懼的患者中，由于交感張力驟增，兒茶酚胺間歇釋放過多，常表現(xiàn)為間歇性高血壓和竇過速；現(xiàn)將此類患者分成3個類型：（1）驚恐發(fā)作：除血壓驟升外，常有煩躁、胸悶、氣促、心動過速，可出現(xiàn)高血壓危象；（2）類驚恐發(fā)作：癥狀比第1型偏輕，除高血壓外，可出現(xiàn)過度換氣和陣發(fā)性房顫；（3）驚恐反應(yīng)：表現(xiàn)為心理應(yīng)激使血壓上升，舒張壓增高為主，常伴有心動過速，見于白領(lǐng)人群，因此稱為“白領(lǐng)高血壓”，有時可有低血糖反應(yīng)。    4  心理壓力是引起心臟病的危險因素8 &

13、#160;  2004年8月29日在歐洲心臟病學(xué)會（ESC）的年會上，加拿大的Yusuf教授公布了一項由52個國家參加的大型研究的結(jié)果，此項研究我國有6000人參與被調(diào)查，這項研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過9個全球普遍性的危險因素，可以預(yù)測全世界90.4%以上AMI的發(fā)病，這9個危險因素是：腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒、過分緊張、缺少運動，以及每日蔬菜水果的攝入量不足；在這9個危險因素中第一次將“過分緊張”這個心理壓力被公認(rèn)為是引起嚴(yán)重心臟病的一個危險因素。此外，自1978年起美國宣布確認(rèn)A型性格是引起冠心病的一個獨立的危險因素，我國學(xué)者經(jīng)過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)A型性格人群中冠心病的發(fā)生率

14、是B型性格（沉默、順從、猶豫、節(jié)奏慢、缺少主見和競爭意識）人群的3倍左右（9.76%：3.25%）；歐洲學(xué)者報道具有A型性格的冠心病患者中，發(fā)生AMI的概率比B型性格增加2倍以上6。    5  心理減壓的方法9    （1）對自己的長處和短處應(yīng)有正確的定位，應(yīng)該制訂近期和遠(yuǎn)期的奮斗目標(biāo)，但期望值要恰當(dāng)，不宜過高。（2）工作和生活壓力不宜過大，不能經(jīng)常加班，不適宜長期作夜班；工間必須有短暫休息，休息時不宜動腦和用眼（電腦、電視等），而代之以工間操、爬樓等。（3）交替使用人體的各個部位是消除疲勞的一個良方，如左撇子在休息時應(yīng)多

15、活動右側(cè)的手和腿；伏案和電腦工作者，休息時應(yīng)活動頸腰部和四肢，視遠(yuǎn)處和綠色的植物。（4）松弛的漸進(jìn)性康復(fù)運動對冠心病患者同樣適用，運動可改善心肌血供，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立；此外，愉快而松弛的運動可減少焦慮緊張情緒，是心臟病康復(fù)的一個重要組成部分；可步行、慢跑、登樓、太極拳、自行車等多種活動；以一年為期，每天堅持自行車活動30min，一年后運動耐力提高20%，心臟增加氧攝入量16%，AMI死亡率降低19%。（5）減少夜生活，早睡早起，保證睡眠時間68h（各年齡需求不同）。（6）開朗樂觀，知足常樂，有自己的愛好，淡泊名利，忘記既往的怨恨和煩惱。（7）下班或雙休日應(yīng)選擇一種與工作無關(guān),既能放松又有興趣

16、的活動，如郊游、唱歌、跳舞、游泳、種花弄草、畫畫、練書法等。（8）定期找心理醫(yī)師或信得過的人傾訴煩惱，釋放心理壓力。（9）為避免沖動或匆忙反應(yīng)，在表態(tài)之前讓舌頭在嘴里轉(zhuǎn)20個圈以后再發(fā)言，這樣就會冷靜多了。                     6  心理危險因素長期不被重視10    20世紀(jì)以來醫(yī)學(xué)的?？苹?，使醫(yī)學(xué)的分工越來越細(xì)，逐漸使醫(yī)務(wù)人員形成了分科思維，習(xí)

17、慣從本專業(yè)的角度來分析和處理問題；但是，人是一個完整的有心理活動的整體，心血管醫(yī)師常習(xí)慣于從本專業(yè)角度分析疾病的診斷和防治，而對于由心理壓力引起的心血管癥狀一般不在其分析和鑒別診斷的范疇之內(nèi)，這就是統(tǒng)治醫(yī)學(xué)舞臺多年的生物醫(yī)學(xué)的局限性。根據(jù)對上海市一家二甲醫(yī)院在內(nèi)科門診連續(xù)就診2年的1561例患者的調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)師對患者疾病的本質(zhì)或源頭是心理壓力引起的識別能力僅為15.9%；而84.1%的判斷均因其主訴為胸悶胸痛、心慌氣急或頭脹頭痛、失眠乏力或惡心腹脹、腹痛稀便等癥狀，而分別被診斷為心血管、神經(jīng)或胃腸道的疾病，以致患者久治不愈，到處打聽名醫(yī)，盡一切可能找好醫(yī)院、好大夫、要好藥，這類患者因此

18、常被稱為“三好病員”；缺乏心理訓(xùn)練的專業(yè)醫(yī)師尚且不能識別，一般非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人群更弄不明白，一談到心理或情緒障礙，就自然認(rèn)為這是精神疾病，與心血管疾病關(guān)系不大，更不會聯(lián)系到這是心理壓力引起的心血管癥狀，這就是多年來口頭喊的是要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式（生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式），實際上推行的依然是生物醫(yī)學(xué)模式的規(guī)范。    紐約的Rozanski教授指出：心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展與心理社會因素相關(guān)密切，過分緊張焦慮、重度抑郁、A型性格、社會孤立，以及吸煙、酗酒和持久高負(fù)荷的心理壓力，激活交感和血小板活性，促發(fā)斑塊形成和破裂，血栓形成，冠脈狹窄，冠脈痙攣的等機(jī)制，并可引發(fā)嚴(yán)重的心血

19、管事件；也可通過心理應(yīng)激引出心血管系統(tǒng)的軀體癥狀；心理社會因素的促發(fā)作用絕不亞于傳統(tǒng)的高血壓、高血脂、高血糖等危險因素的作用。    (作者簡介：楊菊賢，男，上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)心理學(xué)教授?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會名譽(yù)主任委員，中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志總編輯，1996年獲國家教委科技進(jìn)步獎，課題是：心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與心理行為因素的相關(guān)研究，并因此獲國務(wù)院特殊津貼，1998年獲洛杉磯國際會議授予的“杰出成就獎”，2000年獲全國“吳孟超杯-突出貢獻(xiàn)獎”。2002年獲“21世紀(jì)養(yǎng)生保健杰出科研工作者”稱號。2006獲中國CEO俱樂部

20、健康顧問聘書。)    【參考文獻(xiàn)】    4  Panagiotakos DB,Pitsavos S,Chrysohoou C,et al.The association between anxiety stress and the risk of developing acute myocardial infarction.Curr Public Health,2002,10(1):25-30.    5  Perlstein WM,Carter CS,Servan D.Syndrome of chest pain.J Clin Psychiatry,2005,66(3):20-25.