重癥肌無力臨床絕對(duì)和相對(duì)評(píng)分法在診斷中的應(yīng)用

1、重癥肌無力臨床絕對(duì)和相對(duì)評(píng)分法在診斷中的應(yīng)用【摘要】 目的: 應(yīng)用重癥肌無力(MG) 臨床絕對(duì)和相對(duì)評(píng)分法以量化的形式對(duì)MG患者、非MG患者和健康人進(jìn)行新斯的明試驗(yàn)評(píng)分，以確定該評(píng)分方法在臨床上應(yīng)用的意義. 方法: 對(duì)38例反復(fù)出現(xiàn)癥狀的MG患者和13例非MG患者和健康人（非MG患者9例、健康人4例）作對(duì)照,肌注新斯的明注射液1.5 mg和阿托品1.0 mg，記錄注射前及注射后1 h內(nèi)每10 min 1次的臨床絕對(duì)和相對(duì)評(píng)分，用配對(duì)t檢驗(yàn)比較試驗(yàn)前與顯效時(shí)絕對(duì)評(píng)分，并分析相對(duì)評(píng)分的陽(yáng)性和陰性界定值的靈敏度，特異度，約登指數(shù)（Youden?s index）. 結(jié)果: MG組試驗(yàn)前與顯效時(shí)絕對(duì)評(píng)分

2、有顯著差異（=0.05，P0.05），對(duì)照組試驗(yàn)前絕對(duì)評(píng)分和癥狀改善時(shí)絕對(duì)評(píng)分無差異（=0.05，P0.05）. 以相對(duì)評(píng)分60為新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性界定值，25為陰性界定值，其約登指數(shù)最高. 結(jié)論: MG臨床絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法有助于對(duì)MG患者的臨床診斷與鑒別診斷. 【關(guān)鍵詞】 重癥肌無力 絕對(duì)評(píng)分 相對(duì)評(píng)分 新斯的明 【Abstract】AIM: To apply the clinical absolute and relative scoing system in neostigmine test for differential diagnosis of myasthenia gravi

3、s（MG）,non- myasthenia gravis and healthy controls to confirm its clinical significance. METHODS: Neostigmine (1.5 mg) and atropine (1.0 mg) were intramuscularly administered to 38 cases of clinically confirmed MG and 13 controls. Clinical absolute and relative scores of each item were recorded befor

4、e injection and within one hour after injection with 10-min interval. The absolute scores before injection and at the time point with excellent efficiency were compared with paired-samples t test.Statistical analysis was carried out to evaluate the sensibility,specificity,and the Youdens index of th

5、e positive and negative rating values of the clinical relative scores. RESULTS: The absolute scores before injection and at the time point with excellent efficiency were significantly different in MG group（=0.05,P0.05） and not different in control group（=0.05,P0.05）.When 60% of the relative scores w

6、as taken as the positive rating value and 25% as the negative rating value,the Youdens index was highest. CONCLUSION: The clinical absolute and relative scoing system is helpful for differential diagnosis of MG. 【Keywords】 myasthenia gravis;absolute score;relative score;neostigmine 0 引言 重癥肌無力（myasth

7、enia gravis，MG）是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病. 近些年有關(guān)其發(fā)病機(jī)制及治療的研究有了長(zhǎng)足的進(jìn)步. 上世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)許賢豪首次提出MG臨床絕對(duì)計(jì)分和相對(duì)計(jì)分法1的概念,在我國(guó)醫(yī)院的臨床與科研實(shí)踐中已得到廣泛應(yīng)用. 根據(jù)彭丹濤等2新斯的明試驗(yàn)改良結(jié)果判定法對(duì)患者試驗(yàn)前后的變化進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)一步證明以相對(duì)評(píng)分60為新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性界定值，以25為陰性界定值2的約登指數(shù)最高，為臨床診斷MG提供依據(jù). 1 對(duì)象和方法 1.1 對(duì)象 收集本院2003-01/2007-12確診為MG患者38例，全部患者符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)4具有典型病史、臨床表現(xiàn)、RNES (+). 其中男18 例

8、、女20例、年齡2.572(平均35.0)歲，病程5 d38 a（平均5.1 a），無明顯家族史. 眼肌無力35例，球肌無力引起構(gòu)音不清10例，吞咽困難18例，面肌無力9例，咀嚼無力12例，頸肌無力12例，呼吸肌無力10例，四肢肌無力32例（其中僅累及上肢2例、累及下肢3例、累及四肢27例），6例合并其他自身免疫病，1例合并肌肉萎縮. 胸腺 CT掃描31例，其中胸腺瘤13例、胸腺增生4例、未見異常14例. 按Osserman臨床分型：型6例，a型5例，b型19例，型1例，型7例. 對(duì)照組：9例非MG患者其中男4 例、女5例和4例健康人其中男2 例、女2例，年齡666(平均43.4) 歲，非MG

9、患者經(jīng)查肌酶譜、結(jié)締組織全套、肌活檢、肌電圖、頭部MRI等檢查排除MG，確診為特發(fā)性肌炎1例、硬皮病1例、先天性上瞼下垂1例、脂肪累積性肌病2例、腦梗死3例、周期性麻痹1例. 1.2 方法 1.2.1 新斯的明試驗(yàn) 肌注新斯的明注射液1.5 mg和阿托品1.0 mg，兒童劑量酌減（1016歲新斯的明注射液1.0 mg和阿托品0.5 mg，幼兒新斯的明注射液0.5 mg），試驗(yàn)前1 d停用溴比斯的明片. 1.2.2 新斯的明試驗(yàn)絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法 按患者受累肌群作多項(xiàng)觀察，在注射前及注射后1 h內(nèi)每10 min記錄 1次各受累肌群絕對(duì)評(píng)分的總和，并計(jì)算出相對(duì)評(píng)分，相對(duì)評(píng)分（試驗(yàn)前絕對(duì)評(píng)分當(dāng)次

10、絕對(duì)評(píng)分）/試驗(yàn)前絕對(duì)評(píng)分100%3，新斯的明試驗(yàn)在注射后臨床癥狀改善最為明顯的時(shí)間為顯效時(shí)間，記錄顯效時(shí)各受累肌群絕對(duì)評(píng)分的總和，并計(jì)算出顯效時(shí)的相對(duì)評(píng)分. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，試驗(yàn)前與顯效時(shí)絕對(duì)評(píng)分比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，并分析陽(yáng)性界定值和陰性界定值的靈敏度、特異度、約登指數(shù).2 結(jié)果 研究MG組和對(duì)照組新斯的明試驗(yàn)前絕對(duì)評(píng)分和顯效時(shí)絕對(duì)和相對(duì)評(píng)分進(jìn)行分析（表1），MG組在注射后2050 min內(nèi)臨床癥狀改善最為明顯，試驗(yàn)前絕對(duì)評(píng)分為（22.399.74）分，顯效時(shí)絕對(duì)評(píng)分為（12.638.28）分，試驗(yàn)前與顯效時(shí)絕對(duì)評(píng)分有顯著差異（=0.05，P0.05）. 對(duì)照組新斯的

11、明試驗(yàn)在注射后4050 min內(nèi)臨床癥狀有所改善，試驗(yàn)前絕對(duì)評(píng)分為（6.696.66）分，癥狀改善時(shí)絕對(duì)評(píng)分均數(shù)為（5.545.95）分，試驗(yàn)前與顯效時(shí)絕對(duì)評(píng)分無顯著差異（=0.05，P0.05）. MG組患者顯效時(shí)相對(duì)計(jì)分為0100%，x 為44.9%，相對(duì)評(píng)分選用40%，50%，60%，70%作為陽(yáng)性界定值其靈敏度、特異度和約登指數(shù)，分析顯示以相對(duì)評(píng)分60為新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性界定值較為合適，相對(duì)評(píng)分大于60%為陽(yáng)性（表2）. 對(duì)照組顯效時(shí)相對(duì)計(jì)分為050%，x為12.8%，相對(duì)評(píng)分選用15%，20%，25%，30%作為陰性界定值其靈敏度、特異度和約登指數(shù)，分析顯示以相對(duì)評(píng)分25為新斯的明試驗(yàn)

12、陰性界定值較為合適，小于25%為陰性，25%60%作為可疑陽(yáng)性（表2）. 表1 MG組和對(duì)照組新斯的明試驗(yàn)前絕對(duì)評(píng)分和顯效時(shí)絕對(duì)和相對(duì)評(píng)分（略） MG組配對(duì)t檢驗(yàn)： t=7.628,P0.05. 表2 新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性和陰性界定值靈敏度、特異度、約登指數(shù)* （略） *確定相對(duì)評(píng)分25為陰性界定值時(shí)約登指數(shù)最高,相對(duì)評(píng)分60為陽(yáng)性界定值時(shí)約登指數(shù)最高. 3 討論 3.1 新斯的明試驗(yàn)對(duì)MG患者診斷的輔助作用 MG是一種自身免疫性疾病，主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR），主要由乙酰膽堿受體抗體（AchRAb）介導(dǎo)1，5新斯的明試驗(yàn)的相對(duì)記分值與患者目前機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)，與

13、近期激素和免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)，直接影響到乙酰膽堿受體抗體的滴度，影響到機(jī)體對(duì)新斯的明的反應(yīng)性1. MG臨床絕對(duì)和相對(duì)計(jì)分法應(yīng)用到新斯的明試驗(yàn)，可以輔助診段MG，也能幫助判斷MG患者機(jī)體的免疫狀態(tài). 3.2 新斯的明試驗(yàn)對(duì)MG和MG肌無力危象患者治療中的輔助作用 MG患者胸腺中不僅有T細(xì)胞，也有B細(xì)胞，未經(jīng)免疫治療的患者總T細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞、記憶性T細(xì)胞百分比和CD4/CD8比值明顯增高，周圍血單個(gè)核細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體量低于正常人. 免疫治療能使不正常的細(xì)胞免疫趨于正?；?. 對(duì)不同的MG患者，新斯的明試驗(yàn)相對(duì)評(píng)分在某種程度上能說明目前患者體液免疫和細(xì)胞免疫在發(fā)病機(jī)制中所占比重，相對(duì)評(píng)分高的

14、體液免疫比細(xì)胞免疫占的比重高，反之，亦然. 在治療上幫助指導(dǎo)針對(duì)體液免疫異常還是針對(duì)細(xì)胞免疫異常采取措施6，調(diào)整膽堿酯酶抑制劑、激素、免疫抑制劑的用量或應(yīng)用免疫球蛋白等，能做到有的放矢. 本次研究MG組患者有6例為肌無力危象患者，相對(duì)評(píng)分為034.8%，新斯的明試驗(yàn)是陰性和可疑陽(yáng)性，體內(nèi)AchRAb滴度較高，單用口服免疫抑制劑和靜脈用免疫球蛋白很難在短時(shí)間內(nèi)大幅度降低體內(nèi)AchRAb滴度，本組研究的MG肌無力危象患者采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍1.0 g沖擊遞減法聯(lián)合免疫抑制劑和/或靜脈用免疫球蛋白治療，用710 d順利脫去呼吸機(jī)輔助呼吸，縮短住院日和降低了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用. 有12例通過調(diào)整免疫抑制劑和/

15、或應(yīng)用免疫球蛋白取得滿意療效，另外20例通過大劑量甲基強(qiáng)的松龍0.5 g或1.0 g沖擊遞減法聯(lián)合免疫抑制劑治療取得滿意療效，上述患者通過1 a隨訪觀察，遠(yuǎn)期效果好，復(fù)發(fā)率僅2.9%. 3.3 新斯的明試驗(yàn)對(duì)非MG患者診斷的輔助作用 人類各組肌群肌肉AchR的抗原性可能各不相同，不同患者肌群受累的選擇性是由其免疫學(xué)特性所決定的1. 有些疾病如眼外肌麻痹、球肌麻痹、代謝性肌病、多發(fā)性肌炎、吉蘭-巴蕾綜合征、周期性麻痹、肌無力綜合征等首發(fā)癥狀都表現(xiàn)有不同肌群的肌無力癥狀，容易被誤診為MG，需要做新斯的明試驗(yàn)與MG進(jìn)行鑒別，本次研究對(duì)照組有9例非MG患者，做相關(guān)檢查排除MG并確診，新斯的明試驗(yàn)相對(duì)評(píng)

16、分在050%，進(jìn)一步證明把MG臨床絕對(duì)和相對(duì)計(jì)分法應(yīng)用到新斯的明試驗(yàn)，對(duì)非MG患者鑒別診段有一定作用. 3.4 此研究確定的量化標(biāo)準(zhǔn)具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性和實(shí)用性 MG臨床絕對(duì)計(jì)分和相對(duì)評(píng)分法量化評(píng)定準(zhǔn)確性高. 美國(guó)MGFA評(píng)定方法7-8評(píng)價(jià)眼外肌受累情況僅用是否自發(fā)出現(xiàn)復(fù)視和出現(xiàn)復(fù)視的時(shí)間來評(píng)定，MG臨床絕對(duì)計(jì)分和相對(duì)評(píng)分法評(píng)價(jià)眼外肌受累情況是記錄患者外展/內(nèi)收露白的具體數(shù)值加復(fù)視癥狀來評(píng)分，更直觀量化的評(píng)定眼外肌受累情況和與復(fù)視的因果關(guān)系，并有利于對(duì)療效的觀察. 美國(guó)MGFA評(píng)定方法應(yīng)用肺功能測(cè)定評(píng)定患者的呼吸功能，精確度較高，MG臨床絕對(duì)計(jì)分和相對(duì)評(píng)分法根據(jù)患者活動(dòng)能力評(píng)定，可以每日評(píng)定絕對(duì)

17、評(píng)分，肺功能測(cè)定如果每日做會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們僅在入院、出院時(shí)檢查患者的肺功能評(píng)定呼吸功能的好轉(zhuǎn)情況，此點(diǎn)更適合中國(guó)國(guó)情. MG臨床絕對(duì)計(jì)分和相對(duì)評(píng)分法無論用單項(xiàng)受累肌群絕對(duì)評(píng)分和相對(duì)評(píng)分還是用各受累肌群絕對(duì)評(píng)分和，其結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本評(píng)分方法適于臨床普及推廣. 【參考文獻(xiàn)】 1 許賢豪. 神經(jīng)免疫學(xué) M.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2000:101-155. 2 彭丹濤,許賢豪,佘子瑜. 新斯的明試驗(yàn)改良結(jié)果判定法研究. 中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2007,1(1): 1-3. 3 王秀云,許賢豪,孫 宏,等.重癥肌無力患者的臨床絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法.中華神經(jīng)科雜志,1997,3

18、0(2): 87-90. 4 吳 江. 神經(jīng)病學(xué) M. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:341-345. 5 Shibata-Hamaguchi A,Samuraki M,Furui E,et al. Long-term effect of intravenous immunoglobulin on anti-MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Acta Neurol Scand,2007,116(6):406-408. 6 Leite MI,Jones M,Str?bel P,et al.Myasthenia gravis thymus: Complement vulnerability of epithelial and myoid cells,complement attack on them,and correlations with autoantibody status. Neurology,2007,171(3):893-905. 7 Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthe