糖尿病與心血管危險(xiǎn)控制

1、糖尿病與心血管危險(xiǎn)控制糖尿病已成為世界范圍內(nèi)的第五大死因。據(jù)我國1996年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，2564歲的人群中經(jīng)年齡調(diào)整后的患病率為3.21。北京、上海等大城市的患病率更高，達(dá)5以上，而且還在繼續(xù)上升。如果將糖耐量異常（IGT）統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，則我國現(xiàn)有糖尿病患者6000萬以上，居世界第2位。我國糖尿病患者中95為2型。糖尿病的許多潛在危險(xiǎn)因素不僅與心血管疾病的危險(xiǎn)因素相一致，如高血壓、肥胖、吸煙、血脂異常等。而且，糖尿病合并高血壓和（或）血脂異常，則發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)最大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者的心腦血管和外周血管并發(fā)癥為非糖尿病人群的24倍。因此，糖尿病與心血管危險(xiǎn)密切相關(guān)。一、 糖尿病的心血管危險(xiǎn)

2、 糖尿病不僅易引起微血管損害，也可造成大血管病變，包括冠心病、腦卒中、外周血管病等。（一）糖尿病是心腦血管病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素1與冠心病的關(guān)系 大量的流行病學(xué)和病理學(xué)資料證明，糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甚至被認(rèn)為是最重要的危險(xiǎn)因素。65的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病與非糖尿病的冠心病患者相比，病情易惡化，預(yù)后差。糖尿病伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，易發(fā)生無癥狀性心肌缺血，在癥狀出現(xiàn)前就存在三支病變，如沒有及時(shí)診斷和處理，則可導(dǎo)致病情迅速惡化，甚至死亡。2糖尿病性心肌病 伴缺血性心臟病的糖尿病患者預(yù)后差的原因之一，是由于形成糖尿病性心肌病，導(dǎo)致心衰的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病性心肌病可能與下列因素有關(guān)

3、：嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、長期高血壓、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化和自主神經(jīng)損害。3糖尿病與心衰 臨床研究顯示，糖尿病是心衰死亡最主要的危險(xiǎn)因素。與非糖尿病相比，其相對(duì)危險(xiǎn)（RR）為1.89（95CI 1.272.24, p=0.0003），因心衰住院RR1.98 (95CI 1.462.69, p=0.0001)，心衰加重RR2.06 (95CI 1.582.59, p0.0001)。最近公布的RESOLVD研究資料顯示，心梗后糖尿病患者更易發(fā)展為心衰，其癥狀也更嚴(yán)重，與非糖尿病心?；颊呦啾龋嗤墓Ｈ娣e糖尿病患者EF值比非糖尿病者更低。糖尿病可作為心衰惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。4糖尿

4、病與腦卒中 糖尿病患者腦卒中的死亡率幾乎是非糖尿病者的3倍。糖尿病患者中嚴(yán)重的頸動(dòng)脈粥樣硬化多見，因頸動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致不可逆的腦組織損傷也多見，而在非糖尿病中往往只產(chǎn)生短暫性腦缺血發(fā)作。在大于65歲的糖尿病患者中大約13有腦卒中病史，明顯高于非糖尿病人群。（二）高血糖與心血管危險(xiǎn)心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、外周血管?。┦且?型糖尿病患者死亡最重要的原因，而常見的心血管疾病危險(xiǎn)因素并不能完全解釋這些大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加的原因。因此，糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危險(xiǎn)增加的重要原因。1心血管危險(xiǎn)性增加的血糖閾值 1979年國際協(xié)作組根據(jù)11個(gè)隨訪415年的研究，第一次系統(tǒng)、全面地

5、評(píng)價(jià)了血糖是心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。最近，Cautinho等發(fā)表了收集320項(xiàng)研究的匯總分析，該分析包括95783個(gè)非糖尿病者，隨訪平均12.4年，發(fā)生3707次心血管事件，結(jié)果顯示，血糖象總膽固醇和血壓一樣，是一個(gè)連續(xù)的心血管危險(xiǎn)因素，不存在一個(gè)心血管危險(xiǎn)增加的血糖閾值。2高血糖增加心血管危險(xiǎn) 1993年Unsitupa等首先報(bào)告2型糖尿病10年的心血管病死亡率上升了3倍；診斷時(shí)、第5年、第10年時(shí)的高血糖是第15年心血管死亡率衡定的預(yù)測(cè)指標(biāo)。以后Wisconsin的研究表明，糖化血紅蛋白每增加1，導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)黾?0，尿蛋白增加20，冠心病事件增加10（年者長）18（年輕者）。提示

6、高血糖對(duì)微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于心血管疾病。UKPDS通過逐步多變量Cox分析研究，評(píng)價(jià)了所有重要的心血管危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病的作用，依次為高LDL-C、低HDL-C和糖化血紅蛋白增加。Markku報(bào)道，在隨訪研究中發(fā)現(xiàn)高空腹血糖可預(yù)測(cè)冠心病事件，高空腹血糖和糖化血紅蛋白可以預(yù)測(cè)致命和非致命性腦卒中。3控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用 關(guān)于嚴(yán)格控制血糖是否能減少心血管病危險(xiǎn)性一直有爭議。DCCT（1993年）包括29個(gè)中心平均觀察6.5年的前瞻性研究表明，胰島素強(qiáng)化治療1型糖尿病可減少微血管并發(fā)癥，但不能明顯降低心血管事件發(fā)生率。研究2型糖尿病高血糖治療的第一個(gè)臨床試驗(yàn)是UGDP（1970、1975年

7、），結(jié)果顯示，口服降糖藥組患者心血管疾病死亡率上升，胰島素治療組和對(duì)照組心血管病死亡率相近，但是UGDP樣本較?。拷M200例），未用糖化血紅蛋白作為觀察指標(biāo)，研究設(shè)計(jì)也有缺點(diǎn)，其結(jié)論的可靠性尚有爭議。從1977年開始的UKPDS，包括3867例新診斷的2型糖尿病患者，隨機(jī)化分為強(qiáng)化治療組（即磺脲類藥物或胰島素治療）和單純飲食控制組。10年中飲食控制組糖化血紅蛋白是7.9，而強(qiáng)化治療組是7.0，遠(yuǎn)沒達(dá)到理想的血糖控制。結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療對(duì)心血管疾病的療效有限（未達(dá)顯著性差異），降低血糖對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是有益的。糖尿病合并高血壓的患者，嚴(yán)格有效地控制血壓比單純控制血糖，更能明顯減少心血管事件的

8、發(fā)生。幾個(gè)包括對(duì)非糖尿病和2型糖尿病患者的前瞻性大規(guī)模研究表明，在非糖尿病的血糖范圍（ 6.1mmol/L）內(nèi)，已對(duì)心血管危險(xiǎn)產(chǎn)生影響；在糖尿病患者中，高血糖以指數(shù)的方式持續(xù)施加影響。積極控制高血糖可延緩微血管并發(fā)癥，也預(yù)防大血管并發(fā)癥（盡管作用很有限）。除了控制血糖外，控制其它心血管病危險(xiǎn)因素，如血壓、血脂等，可有效地減少糖尿病心血管危險(xiǎn)性。二、糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素1高胰島素血癥和胰島素抵抗（機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象） 一些前瞻性研究表明，冠心病死亡及非致死性冠心病5年發(fā)病率與初訪人群的血漿胰島素水平顯著相關(guān)，高胰島素血癥是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)物試

9、驗(yàn)顯示胰島素可加速動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊的形成及減慢其降解。胰島素水平在某些情況下也反映機(jī)體對(duì)胰島素抵抗的程度，幾乎所有的2型糖尿病均有胰島素抵抗。胰島素抵抗可引起一系列代謝紊亂，如高血糖、高血壓、血脂異常等。2高血壓 高血壓是公認(rèn)的致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。2型糖尿病約40患高血壓，糖尿病合并高血壓加速了大動(dòng)脈的粥樣硬化，伴高血壓的糖尿病總死亡率為不伴高血壓糖尿病人群的45倍。3血脂異常2型糖尿病常伴高甘油三酯（TG）、高極低密度脂蛋白（VLDL）、高膽固醇（TC）和低高密度脂蛋白（HDL）血癥。而血脂異常作為動(dòng)脈粥樣硬化的致病因素已被證實(shí)，作為冠心病和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素已被逐漸重視。4肥胖

10、 肥胖者多有胰島素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等，是糖尿病、心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，西方國家90的2型糖尿病患者都肥胖或超重。肥胖人群糖尿病發(fā)病率是體重正常者的2.9倍。5吸煙 非糖尿病人群中吸煙是公認(rèn)的大血管病危險(xiǎn)因素，可使該人群10年死亡率增加20，而在糖尿病人群中這種危險(xiǎn)急劇增加至120。6高血糖 大量前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)生與口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)后的血糖水平相關(guān)。我國大慶市596例新診斷的糖尿病人群在排除年齡、性別、吸煙、肥胖和平均動(dòng)脈壓的影響后，OGTT 2小時(shí)血糖升高5mmol/L以上者中，冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)為1.97，與平均動(dòng)脈壓升高20mmHg所構(gòu)成的危險(xiǎn)性相當(dāng)。7微量白蛋白尿（正常人尿液中每日蛋白質(zhì)排泄量不超過100mg,若高于150mg ，則稱為蛋白尿） 多個(gè)前瞻性研究中均發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿可預(yù)測(cè)2型糖尿病和心腦血管病的發(fā)生。微量白蛋白尿不僅是發(fā)生嚴(yán)重糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，還發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿者死亡率比未發(fā)生微量白蛋白尿者高40倍，而其中50在終末期糖尿病腎病發(fā)生前已死于心腦血管病。因此，微量白蛋白尿也是心腦血管病的危險(xiǎn)因素。8高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常2型糖尿病凝血系統(tǒng)活性增加（凝