人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書

1、人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 髖關(guān)節(jié)患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)主要用于人工髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后因?yàn)楦腥?、假體位置不良、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、磨損、假體松動(dòng)、移位或斷裂等并發(fā)癥時(shí)，需要將原假體取出，經(jīng)過/不經(jīng)骨水泥曠置術(shù)后進(jìn)行假體再置換；可有效控制感染，并有效解決因假體問題導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和畸形等問題。翻修術(shù)是一個(gè)較初次手術(shù)更為復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)前討論制定的手術(shù)方案在術(shù)中根據(jù)具體情況可能發(fā)生變化，術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況決定最終的手術(shù)方案。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常

2、見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中可能發(fā)生的問題及對(duì)策：1) 麻醉意外：如藥物過敏、損傷神經(jīng)根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齒脫落、氣胸、心肺功能抑制以致停止；2) 心腦血管意外，多器官功能衰竭；3) 術(shù)中發(fā)生血管或神經(jīng)損傷，如坐骨神經(jīng)損傷引起肢體麻木、不能活動(dòng)4) 術(shù)中大出血，輸血輸液反應(yīng)，引起休克；5) 脂肪栓

3、塞可引起心、腦、肺、腎功能衰竭；6) 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、腦栓塞可引起生命危險(xiǎn)；7) 術(shù)中假體取出時(shí)發(fā)生骨折，需要加用其他內(nèi)固定；8) 術(shù)中安放螺絲釘可引起盆腔內(nèi)臟器官如膀胱的損傷；9) 術(shù)中由醫(yī)生決定使用假體的類型和固定方式；10) 術(shù)中根據(jù)骨缺損情況進(jìn)行植骨或加用其他固定器材，如髖臼加強(qiáng)環(huán)或鈦網(wǎng)，捆綁帶術(shù)后可能發(fā)生的問題及對(duì)策：1) 術(shù)后切口滲液，延遲愈合，切口感染；2) 術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，胃出血；3) 術(shù)后深靜脈血栓形成，肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命；4) 術(shù)后發(fā)生感染需要行清理術(shù)和/或假體取出、曠置以及二期再置換手術(shù)；5) 術(shù)后關(guān)節(jié)功能不良,疼痛不緩解；6) 術(shù)后假體周圍異位骨化影響關(guān)

4、節(jié)功能；7) 術(shù)后關(guān)節(jié)脫位或半脫位，需要手法復(fù)位或切開復(fù)位；8) 術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)；9) 術(shù)后假體松動(dòng)、移位、斷裂,需要將假體再次取出行翻修手術(shù)；10) 術(shù)后雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)；11) 術(shù)后假體周圍骨折與應(yīng)力、骨質(zhì)量、外傷等因素相關(guān)，多數(shù)需手術(shù)固定；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： _ _。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危

5、因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我