胃癌的影像診斷

1、胃癌的影像學(xué)診斷張曉鵬北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 北京腫瘤醫(yī)院放射科一、胃癌的X線診斷（一） 基本X線檢查方法1充盈法充盈法是胃X線檢查中最基本的方法，鋇劑充盈的程度以立位充盈時(shí)鋇劑能使胃體中部適度伸展為宜，通常所需鋇量約為200-300ml。充盈像主要用于觀察胃腔在鋇劑充盈下的自然伸展?fàn)顟B(tài)、胃的大體形態(tài)與位置的變化、胃壁的柔軟度等，對(duì)于顯示靠近胃邊緣部位如大、小彎側(cè)的病變有很重要的價(jià)值。2粘膜法粘膜法是利用少量的鋇劑，顯示胃粘膜皺襞形態(tài)的方法。通常以俯臥位顯示較佳。鋇劑量不宜過多，以80-100ml較好，過多易遮蔽粘膜。必要時(shí)在腹部下方放置一小的壓迫棉墊，可使粘膜皺襞的顯示更為滿意。3壓迫法壓迫法

2、的檢查范圍可包括胃體中部以遠(yuǎn)的區(qū)域。檢查時(shí)通過調(diào)整壓迫力度，可獲得諸如病變的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔軟度、粘膜皺襞尖端的形態(tài)等諸多信息。特別是針對(duì)隆起性病變的檢查具有非常重要的價(jià)值。4雙對(duì)比法把作為陽性造影劑的鋇劑和作為陰性造影劑的氣體共同引入胃內(nèi)，所進(jìn)行的雙對(duì)比造影是胃X線檢查法中最重要的進(jìn)步。利用粘膜表面附著的薄層鋇劑與氣體所產(chǎn)生的良好對(duì)比，可以清晰地顯示胃內(nèi)微細(xì)的隆起或凹陷。氣體還可作為胃腔的擴(kuò)張劑，用于觀察胃壁的伸展性。由于雙對(duì)比造影檢查操作規(guī)范的確立，使所獲得的影像具有很好的可重復(fù)性，這種可重復(fù)性對(duì)于X線診斷有著非常重要的意義。通過這種方法所獲得的X線影像具有更大的客觀性，能夠

3、較大限度地避免檢查中的偶然因素和主觀判斷傾向，從而使胃X線檢查由透視下的主觀診斷，變?yōu)橥ㄟ^讀片進(jìn)行的客觀診斷。在鋇劑附著良好的條件下，調(diào)整胃內(nèi)充氣量對(duì)于顯示病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)和胃壁伸展度的變化有重要意義。常規(guī)X線檢查時(shí)，以中等氣量為佳；中、小氣量常用于顯示較為表淺的病變；而大氣量則主要用于觀察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皺襞的鑒別診斷等。在選擇優(yōu)良鋇劑和充氣適度的前提下，粘膜面的沖洗涂鋇是獲得優(yōu)良雙對(duì)比像的重要條件。利用體位的反復(fù)多次轉(zhuǎn)動(dòng)使鋇劑在粘膜表面沖撞流動(dòng)，在沖洗掉粘膜表面粘液的同時(shí)，使粘膜獲得良好的鋇劑附著，以利于病變特征的顯示。5. 薄層法薄層法是利用體位轉(zhuǎn)動(dòng)，使鋇層在粘膜表面緩緩流過，

4、用以顯示表淺的隆起或凹陷的方法。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，一個(gè)完整的胃X線檢查，必須綜合運(yùn)用上述方法，充分發(fā)揮每種檢查法的優(yōu)點(diǎn)，才能最大限度地避免漏診。（二）早期胃癌1早期胃癌的大體分型早期胃癌的大體分型方案，最初是由日本內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)于1962年提出的，此后受到廣泛的歡迎而沿用至今。型 癌灶明顯高出周圍正常粘膜約2倍以上，或呈息肉狀外觀。型 癌灶較為平坦，不形成明顯的隆起或凹陷。此型根據(jù)凹凸程度又分為3個(gè)亞型。a型 癌灶較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度的2倍。b型 癌灶與周圍粘膜幾乎等高，無隆起或凹陷。c型 癌灶較周圍粘膜稍凹陷，程度不超過粘膜厚度。型 癌灶較周圍粘膜明顯凹陷，伴有潰瘍，但癌組織亦不得超過粘膜

5、下層。依病變主次不同，可有混合型，如c+、+c型等。為了便于臨床應(yīng)用，根據(jù)早期胃癌得生物學(xué)特性和大體分型特性，將其歸納為：隆起型、凹陷型、平坦型三類。2 早期胃癌的X線表現(xiàn)1）隆起型早期胃癌隆起型早期胃癌約占早期胃癌的20-30%，好發(fā)于胃竇部，高齡者較多見。隆起型早期胃癌主要包括型、a型和a+c型；病理學(xué)上，本型早期胃癌幾乎都是分化型癌，未分化型僅見于部分a+c型早期胃癌。X線檢查以壓迫法為佳。讀片時(shí)應(yīng)注意隆起的類型、病變的大小、隆起的表面形態(tài)及有無凹陷等。（1）型型早期胃癌為高度超過5mm的隆起。大體形態(tài)上，分為無蒂和有蒂兩類，以無蒂隆起居多（80%）。無蒂者，直徑多大于2cm。表面不光滑

6、，可呈花瓣?duì)睢㈩w粒狀或較大結(jié)節(jié)狀。本型早期胃癌很少是有蒂隆起，作為有蒂隆起的早期胃癌，常常只是隆起某一局部的惡性改變，而并非隆起的整體。在檢查時(shí)，首先應(yīng)明確病灶有無蒂的存在，在壓迫時(shí)要注意變換壓迫的方向與力度。只要能看到隆起蒂部的存在，并且可以活動(dòng)，即使有蒂隆起的頭部已相當(dāng)大，也很少是進(jìn)行期癌（0.6%）。（2）a型本型早期胃癌的隆起高度低于5mm，表現(xiàn)為多種形態(tài)，可呈孤立或集簇的結(jié)節(jié)狀隆起。熊倉將本型早期胃癌的特征歸納為：（1）局限性扁平的粘膜隆起；（2）隆起的邊緣清晰銳利；（3）隆起的表面多不光滑，可呈芋蟲狀、菊花狀、桑椹狀、蛇行狀等。X線檢查上，應(yīng)注意顯示隆起的輪廓、高度、表面性狀等，盡

7、可能地顯示的側(cè)面觀，表面不光滑或凹凸不平，對(duì)于區(qū)別良性隆起將很有幫助。（3）a+c型a+c型是在a型的基礎(chǔ)上，隆起的表面出現(xiàn)淺潰瘍。與其它類型的隆起型早期胃癌相比，sm癌的比例較高，其直徑多大于2cm。本型早期胃癌有多種形態(tài)，佐野將其分為三型：息肉型、糜爛型和深部浸潤(rùn)型。深部浸潤(rùn)型較少，但容易侵及脈管，預(yù)后欠佳，病理上多為未分化型癌。X線檢查，應(yīng)注意觀察隆起粘膜表面的形態(tài)，凹陷的形狀、深度及其占隆起表面的比例，薄層法和壓迫法對(duì)于顯示病變特征有很重要的作用。2）凹陷型早期胃癌的主要征象凹陷型早期胃癌約占早期胃癌得3/4，包括c型、型以及兩者得混合型c+、+c型，其中80%以上伴有潰瘍性改變，c型

8、是其最基本類型。型、c+、+c型,可認(rèn)為是c型早期胃癌病灶內(nèi)合并消化性潰瘍時(shí)的表現(xiàn)，當(dāng)潰瘍治愈后病變可重新表現(xiàn)c型。（1） 壁邊緣變形當(dāng)凹陷型早期胃癌的部位跨越或靠近胃邊緣部分時(shí),由于病變直接累及或間接牽拉，可引起胃壁輪廓線變形，如胃壁邊緣毛糙、呈鋸齒狀，胃壁伸展不良與僵直，邊緣凹陷，不規(guī)則龕影等。這些征象是由病變所在的部位、癌浸潤(rùn)深度、是否合并潰瘍或瘢痕等因素綜合形成的。（2）粘膜皺襞尖端的改變對(duì)于伴有粘膜皺襞集中的凹陷性病變，凹陷緣周圍粘膜皺襞尖端的改變，是早期胃癌X線征象中最值得重視的表現(xiàn)。早期胃癌粘膜皺襞尖端的改變有多種形態(tài)，可表現(xiàn)為變細(xì)、增粗、融合等，在凹陷灶的邊緣，皺襞尖端可見截?cái)?/p>

9、、縮窄、蠶食不整及結(jié)節(jié)等。（3）凹陷灶的不規(guī)則形態(tài)此征象由粘膜糜爛或潰瘍的凹陷內(nèi)積鋇所形成。凹陷灶的輪廓不規(guī)則和鋸齒狀邊緣是早期胃癌的顯著特征。因凹陷深淺的不同，鋇斑或濃或淡。凹陷底部?？梢姶笮〔坏鹊念w粒。（4）粘膜面的形態(tài)異常對(duì)于不伴有明顯粘膜皺襞改變或者境界不清的凹陷型早期胃癌，發(fā)現(xiàn)粘膜面的異常就成為診斷的關(guān)鍵線索。鋇劑附著不充分和胃內(nèi)充氣過度，對(duì)于診斷有直接影響。注意與周圍粘膜進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)局限性的胃小區(qū)破壞、胃小區(qū)結(jié)構(gòu)的不清，其中散在有大小不等的顆粒。3）不同類型凹陷型早期胃癌的診斷（1）c型c型早期胃癌的主要表現(xiàn)是：不規(guī)則型的淺糜爛，形成淺淡鋇斑；糜爛邊緣多清晰銳利，可呈鋸齒狀；周

10、圍粘膜皺襞尖端有惡性改變；胃粘膜結(jié)構(gòu)的破壞，其中伴有顆粒狀影；局限性胃壁伸展不良。（2）混合型（c+型和+c型）c+型和+c型早期胃癌都伴有一個(gè)較深的潰瘍，其周圍有或大或小的癌性淺糜爛。幾乎都伴有粘膜皺襞的集中或走行異常。在檢查中注意顯示潰瘍周圍有無癌性糜爛，是與良性潰瘍鑒別的關(guān)鍵。（3）型本型胃癌很少，僅占早期胃癌的2%3%。癌組織僅在潰瘍口部邊緣很小的范圍內(nèi)存在，無明顯的隆起或凹陷。無論胃鏡還是X線，或是從大體形態(tài)上，都難與良性潰瘍鑒別。有作者指出，當(dāng)鋇斑的一側(cè)邊緣毛糙，并形成鋇劑向外“溢出”現(xiàn)象時(shí)，提示型早期胃癌的可能。由于本型早期胃癌常是在良性潰瘍手術(shù)后，經(jīng)病理檢查證實(shí)癌的存在，因此對(duì)

11、于有懷疑的病例應(yīng)積極活檢。型早期胃癌經(jīng)過一段時(shí)間后，潰瘍口部周圍可出現(xiàn)癌性糜爛，轉(zhuǎn)變?yōu)?c型；淺糜爛面擴(kuò)大，則成為c+型；當(dāng)病灶中心的潰瘍修復(fù)、縮小時(shí)，亦可變?yōu)?c型或c+型；潰瘍消失則為c型；若潰瘍復(fù)發(fā)又可演變?yōu)樾?。這一現(xiàn)象被稱為“惡性潰瘍周期”（村上忠重）。因此，對(duì)于高度懷疑的病例，即使活檢陰性，也應(yīng)定期復(fù)查。4）平坦型早期胃癌單純的b型早期胃癌，是一個(gè)僅限于粘膜內(nèi)的癌浸潤(rùn)，既無隆起，也無凹陷，幾乎與正常粘膜等高，肉眼難以辨認(rèn)，診斷上非常困難。臨床上，所謂平坦型早期胃癌，實(shí)際上包括b及類似b樣的早期胃癌。b型早期胃癌的主要表現(xiàn)有：大小不等的顆粒影，這些顆粒較正常胃小區(qū)稍大而圓??；顆粒間溝的

12、不規(guī)則；形態(tài)不規(guī)則、密度濃淡不均的鋇斑影；胃壁邊緣的伸展不良和不光滑；局部胃小區(qū)形態(tài)與周圍粘膜的不一致等。3胃癌X線表現(xiàn)與病理學(xué)類型的關(guān)系根據(jù)胃癌組織學(xué)發(fā)生的不同，中村恭一將胃癌分為分化型與未分化型兩大類，并指出這兩類胃癌在生物學(xué)行為上有明顯的差異。分化型癌多見于男性與高齡者，主要包括乳頭狀腺癌、高分化、中分化（部分）管狀腺癌等組織學(xué)分化程度較高的癌，大體形態(tài)多為隆起型，呈膨脹性生長(zhǎng)，易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移；未分化型癌多見于女性，相對(duì)較年輕，主要包括低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、粘液腺癌等組織學(xué)分化程度不良的癌，大體形態(tài)多為凹陷型，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和腹膜種植轉(zhuǎn)移。1）隆起型早期癌 幾乎都是分化型

13、癌，僅少部分a+c型為未分化型癌。2）凹陷型早期癌 以未分化型癌為主，約占60%。分析病變形態(tài)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：凹陷底（面）的形態(tài)、凹陷灶的邊緣、粘膜皺襞的改變、周圍粘膜的情況。（1）分化型凹陷底較平滑或呈細(xì)顆粒狀，鋇斑影也較為淺淡，鋇劑不易在其內(nèi)存留，當(dāng)癌灶內(nèi)出現(xiàn)較深的糜爛或潰瘍時(shí)，由于再生修復(fù)的因素，可在凹陷內(nèi)部出現(xiàn)圓形或類圓形的粗大顆粒影。癌灶對(duì)周圍組織的擠壓較明顯，在與周圍粘膜交界處形成顆粒，這些顆粒多由癌組織構(gòu)成，顆粒較粗大或大小不均。凹陷緣呈較為平緩的斜坡狀，X線上可呈鋸齒狀或蟲噬狀邊緣。粘膜皺襞以變細(xì)為主，或在凹陷邊緣有輕微的增粗，在凹陷灶內(nèi)逐漸變細(xì)。（2）未分化型凹陷底可見大小不

14、等的顆粒狀影，顆粒的形態(tài)不規(guī)則，輪廓較清楚。顆粒間有不規(guī)則形鋇斑存在，呈大小不等的斑片或樹枝狀。凹陷緣呈斷崖狀，多與周圍粘膜形成清晰的分界。粘膜皺襞多在凹陷緣處顯示突然變細(xì)或中斷。周邊粘膜少有隆起，即使有隆起也很輕微。4胃癌浸潤(rùn)深度的X線診斷胃癌的浸潤(rùn)深度與預(yù)后有密切的關(guān)系，5年生存率隨浸潤(rùn)深度加深而下降。為了給臨床選擇治療方案，如早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡治療和估計(jì)預(yù)后提供有價(jià)值的依據(jù)，浸潤(rùn)深度的術(shù)前判定也就成了一個(gè)重要的問題。1）隆起型型 有蒂者幾乎都是m癌。廣基者，直徑小于2cm為m癌，直徑超過5cm后sm癌迅速增加。廣基隆起輪廓光滑或表面伴有淺凹陷者，多為sm癌。病理學(xué)類型是未分化癌者，多為sm癌

15、。a型 與型大致相同。直徑超過4cm后，sm癌的出現(xiàn)增加。隆起的表面有明顯的凹陷者，可與a+c型同樣對(duì)待。a+c型 本型早癌較其它型更易出現(xiàn)sm浸潤(rùn)，sm癌多見于直徑2cm以上者，超過3cm則進(jìn)行期癌的可能性增加。小于2cm凹陷淺、病變小者，m癌的幾率大。檢查中壓迫力度的調(diào)整，除可對(duì)隆起表面的形態(tài)與高度進(jìn)行觀察外，還可明確病灶的柔軟度。形態(tài)可變的是粘膜內(nèi)癌，稍有一定硬度的是粘膜下層癌2）凹陷型病變的大小對(duì)于浸潤(rùn)深度的判定有一定價(jià)值，據(jù)報(bào)道，病灶的直徑5mm者全部為早期胃癌；直徑610mm、1120mm、2130mm時(shí)，早期癌所占比例分別是91.7%、87.8%、79.0%；直徑超過30mm后，

16、進(jìn)行期癌的比例明顯增加。m癌的X線特點(diǎn)：粘膜皺襞的尖端以變細(xì)或中斷為主；凹陷面較淺，邊緣不甚銳利；隨胃內(nèi)氣量的多少和壓迫力度的改變，病變的形態(tài)變化較明顯。sm癌的X線特點(diǎn)：胃壁伸展不良較明顯；粘膜皺襞呈杵狀增粗、中斷并伴有尖端蠶食；凹陷邊緣銳利，明顯不規(guī)則，凹陷底的顆粒大小不等；壓迫觀察可見凹陷周圍的小隆起透光；調(diào)節(jié)氣量，改變胃壁伸展度，病變大小及形態(tài)變化相對(duì)不明顯。mp癌：癌腫浸及固有肌層而未及漿膜下層者，稱為mp癌（第12版胃癌處理規(guī)約改稱為mp癌，此前稱為pm癌），一般又將其稱為中期胃癌，實(shí)際上是進(jìn)行期胃癌的初期表現(xiàn)，預(yù)后比較良好。應(yīng)注意的是胃癌一旦侵及肌層，生長(zhǎng)速度明顯加快，掌握其X線

17、形態(tài)特點(diǎn)，也是提高胃癌診治水平的重要方面。從X線形態(tài)上，大致可分為類似早期胃癌的mp癌和類似Borrmann型的mp癌。在診斷上難度較大的是類似凹陷型早期胃癌的mp癌。類似凹陷型早期胃癌的mp癌與早期胃癌的不同之處有以下幾方面： mp癌的鋇斑都較為濃密，而早期胃癌則較為淺淡；mp癌的凹陷緣更為清晰銳利，且型態(tài)不規(guī)則；較深的凹陷而底部平滑者多為mp癌，或者結(jié)節(jié)較大，質(zhì)較硬，明顯凹凸不平，壓迫時(shí)形態(tài)較為固定；皺襞尖端肥大、增粗、融合甚或形成隆起，標(biāo)志癌腫向深層浸潤(rùn)。5浸潤(rùn)范圍的診斷早期胃癌浸潤(rùn)范圍的判定對(duì)于決定手術(shù)切除線有很重要的意義，當(dāng)病變是隆起型或是僅位于胃角、胃竇區(qū)時(shí)，幾乎不存在這類問題。但

18、當(dāng)病變位于胃體部時(shí)，病變的賁門側(cè)浸潤(rùn)范圍必須明確。特別是對(duì)于淺表廣泛型早期胃癌更是如此。在讀片時(shí)應(yīng)注意胃壁伸展不良與輪廓線異常的范圍；凹陷面周圍胃小區(qū)的異常改變和鋇劑附著異常的區(qū)域；以及粘膜皺襞的增粗、僵硬等情況。6病變數(shù)量的診斷多發(fā)性胃癌并不少見，占早期胃癌的10%左右。多發(fā)癌如不能在術(shù)前作出正確診斷，有給外科治療造成殘留癌灶的危險(xiǎn)。多發(fā)癌男性多于女性，尤其是60歲以上者；多見于胃遠(yuǎn)端，集簇或分散存在；多發(fā)癌可呈早期癌的各種類型，但有同一類型并存的傾向，亦可為不同類型的早期癌，或與進(jìn)行期癌并存；多發(fā)癌合并胃內(nèi)良性病變者占半數(shù)以上，常見者為潰瘍瘢痕、息肉和粘膜糜爛。全面系統(tǒng)的攝片是發(fā)現(xiàn)多發(fā)癌的

19、基礎(chǔ)，充分發(fā)揮各種檢查法的長(zhǎng)處，檢查的范圍必須不留盲區(qū)，對(duì)于已發(fā)現(xiàn)癌灶者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完成胃的全部檢查，這樣才能防止漏診。如果在檢查中，只是將注意力集中于一個(gè)病灶上，而忽視了全面系統(tǒng)的檢查，就有可能遺漏另外的癌灶。（三）進(jìn)行期胃癌1進(jìn)行期胃癌的大體分型1926年，Robert Borrmann基于胃癌的大體所見提出了胃癌的病理學(xué)大體分型。Borrmann分型非常簡(jiǎn)單明了地表達(dá)出進(jìn)行期胃癌的形態(tài)特征，而且與癌的病理學(xué)類型有一定的聯(lián)系，一般分化較高的乳頭狀、乳頭管狀或管狀腺癌多為Borrmann 1型或2型，而分化較低的腺癌、未分化癌及印戒細(xì)胞癌往往呈4型或3型。進(jìn)一步的研究表明，Borrmann分型

20、在判斷胃癌的生物學(xué)行為、臨床預(yù)后等方面，都著有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。作為進(jìn)行期胃癌的分型方法，這一方案以在國際上廣泛應(yīng)用。1950年，木尾 谷為了臨床應(yīng)用方便，在Borrmann分型的基礎(chǔ)上提出了一種簡(jiǎn)化的分型方案，將Borrmann 1、2型劃分為限局型，Borrmann 3型及4型具有浸潤(rùn)生長(zhǎng)特性者劃分為浸潤(rùn)型，將Borrmann 2、3型混合或過渡者劃為中間型，并認(rèn)為這種分型與術(shù)后5年生存率之間有明顯的聯(lián)系。根據(jù)胃癌生物學(xué)行為的不同，國內(nèi)學(xué)者又將進(jìn)行期胃癌的大體類型分為兩大類型，即將Borrmann 1型及2型兩種傾向于局限性生長(zhǎng)的胃癌劃分為限局型，將有浸潤(rùn)傾向的Borrmann 3型、4

21、型及5型劃分為浸潤(rùn)型。這一分型方案便于臨床掌握，特別適合于臨床外科在術(shù)前或術(shù)中的應(yīng)用。按這兩種類型劃分后，看到兩型間在癌腫的生長(zhǎng)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、癌周免疫反應(yīng)及5年生存率等方面有顯著的差別。2進(jìn)行期胃癌的X線表現(xiàn)1）Borrmann 1型本型胃癌在進(jìn)行期胃癌中發(fā)生率最低，約5%。5年生存率為57.8059.26%，在進(jìn)行期癌中預(yù)后最好。多見于高齡者，病理學(xué)類型以分化型癌為主。癌腫外形呈結(jié)節(jié)狀、巨塊狀、蕈傘狀、菜花狀、孤立的息肉狀等。邊緣可有切跡，表面凹凸不平，可有小的潰瘍存在。具有明顯的局限形，鄰近粘膜、胃壁正常，無周圍浸潤(rùn)征象。充盈缺損作為本型胃癌最具特征性的X線表現(xiàn)已為人們所熟知。壓迫

22、法在顯示病變的隆起高度、輪廓、形態(tài)及其與周圍胃壁的關(guān)系等方面，有重要的價(jià)值。雙對(duì)比可在顯示病變的表面及隆起基底部的形態(tài)等方面，有重要的價(jià)值。在進(jìn)行雙對(duì)比造影時(shí)，利用薄層法進(jìn)行的觀察也是很有意義的，后者在分析隆起灶基底部的形態(tài)和估計(jì)隆起的高度方面有較大的作用。雙對(duì)比造影時(shí)，由于隆起基底部形態(tài)的不同，其X線表現(xiàn)也各不相同。當(dāng)隆起較低矮，與正常粘膜間呈鈍角時(shí)，癌腫不形成銳利的邊界，僅表現(xiàn)為隆起的部位較周圍更為透光；當(dāng)隆起的基底部接近直角時(shí)，則表現(xiàn)出清楚的邊緣輪廓；而當(dāng)隆起的基底部與胃壁間出現(xiàn)切跡形成銳角時(shí)，在X線上，隆起可表現(xiàn)為兩個(gè)邊緣，外緣為腫瘤的邊緣，內(nèi)緣為基底與胃壁間的切跡，由于切跡處易于有鋇

23、劑存積，內(nèi)緣的周圍常常形成較淡的鋇層。隆起的表面可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、分葉狀、絨毛狀等多種形態(tài)，且越向腔內(nèi)生長(zhǎng)，其表面的形態(tài)變化越顯著。當(dāng)表面呈明顯的分葉狀或結(jié)節(jié)狀時(shí)，結(jié)節(jié)間的凹陷內(nèi)常有鋇劑存積，易被誤認(rèn)為有多發(fā)潰瘍形成。2）Borrmann 2型本型胃癌約占進(jìn)行期胃癌的3040%，預(yù)后較好，5年生存率為48.0057.53%。與其它型相比，易于發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。Borrmann分型的突出特點(diǎn)是將所謂的“潰瘍癌”分為兩型，即Borrmann 2型和Borrmann 3型，分別又將其稱為局限潰瘍型和浸潤(rùn)潰瘍型。這一區(qū)分較好地反映了胃癌的生物學(xué)特性，有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。Borrmann 2型胃癌的形態(tài)

24、特征為：癌腫形成明顯的潰瘍，潰瘍的邊緣呈堤狀隆起（環(huán)堤），局限性生長(zhǎng)，與正常胃壁分界清楚。在X線檢查上，應(yīng)利用各種檢查方法充分顯示癌潰瘍的龕影、環(huán)堤、周圍粘膜的形態(tài)。壓迫法可較好地顯示潰瘍的龕影形態(tài)、環(huán)堤的寬度與高度，而雙對(duì)比法則更適合于顯示潰瘍底、環(huán)堤表面、環(huán)堤的外緣及其周圍粘膜的關(guān)系。在X線表現(xiàn)上，當(dāng)癌腫較小時(shí)，癌性潰瘍與環(huán)堤都相對(duì)較為規(guī)則。隨著癌腫的生長(zhǎng)，環(huán)堤增寬，潰瘍加深，環(huán)堤的內(nèi)緣呈結(jié)節(jié)狀，龕影的形態(tài)變得不規(guī)則，形成了所謂的“指壓跡”和“裂隙征”。潰瘍底多呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，凹凸不平。環(huán)堤的外緣多清晰銳利，與周圍胃壁分界清楚。本型胃癌呈局限性生長(zhǎng)，較少出現(xiàn)粘膜集中。但是，當(dāng)潰瘍底部及其

25、周圍伴有明顯的纖維組織增生時(shí)，也可出現(xiàn)粘膜皺襞的集中，皺襞的尖端表現(xiàn)為杵狀或棒狀的增粗肥大。這些增粗肥大的皺襞尖端構(gòu)成了環(huán)堤的一部分，此時(shí)環(huán)堤外緣可顯得不很銳利，但癌腫仍表現(xiàn)出局限性生長(zhǎng)的特點(diǎn)。3）Borrmann 3型Borrmann 3型癌是進(jìn)行期胃癌中最常見的一種類型，約占進(jìn)行期胃癌總數(shù)的4555%。預(yù)后較差，5年生存率為29.0042.86%。好發(fā)于胃竇及賁門部。本型胃癌的大體形態(tài)特征為：潰瘍大而淺，環(huán)堤寬而不規(guī)則，外緣呈斜坡狀，向周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍胃壁分界不清。此型亦稱浸潤(rùn)潰瘍型。由于本型胃癌呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，在X線檢查上，除了要顯示龕影與環(huán)堤的形態(tài)之外，更主要的是對(duì)癌腫沿胃壁內(nèi)的浸

26、潤(rùn)，特別是在粘膜下層或更深層的浸潤(rùn)做出正確判斷。檢查中，注意調(diào)整鋇劑充盈程度和胃內(nèi)氣量，以觀察胃壁伸展度的變化，對(duì)于顯示癌腫在胃壁內(nèi)的浸潤(rùn)范圍是非常有用的。Borrmann 3型癌在病理學(xué)上多伴有纖維化和胃壁增厚。充盈像能較好地反映癌腫的這一特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為胃腔狹窄、胃角變形、邊緣異常和小彎縮短。胃腔狹窄因癌腫累及部位不同而表現(xiàn)各異，位于胃竇部者主要表現(xiàn)為胃竇僵硬、胃腔狹窄；位于胃體小彎者則表現(xiàn)為大彎側(cè)的切跡、B字形胃或砂鐘胃等；位于賁門部的癌，除賁門狹窄變形外，還可表現(xiàn)為胃底穹隆部的縮窄。當(dāng)癌腫累及胃角部時(shí)，可出現(xiàn)胃角的輕度變形、胃角開大甚或胃角消失，常伴有胃壁邊緣的不光滑或充盈缺損。小彎與

27、大彎胃壁邊緣的異常，可由癌腫直接侵襲或間接牽拉所致，主要表現(xiàn)為胃壁的僵直、邊緣不光滑以及充盈缺損。賁門與胃角間距離的明顯縮短，是胃體部Borrmann 3型癌的又一重要征象。與Borrmann 2型癌的龕影相比，Borrmann 3型癌的龕影有大而淺的特點(diǎn)。部分病例的龕影邊緣顯得不十分銳利，較為淺淡。由于癌腫向周圍胃壁的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分環(huán)堤出現(xiàn)破潰。在X線上，本型胃癌的環(huán)堤不象Borrmann 2型癌那樣完整，而是表現(xiàn)為局部環(huán)堤外緣不連續(xù)，在破潰部環(huán)堤與周圍粘膜逐漸過度，不形成明顯的邊界。利用雙對(duì)比法和薄層法，仔細(xì)觀察環(huán)堤外緣向周圍粘膜的關(guān)系，是與Borrmann 2型癌鑒別的關(guān)鍵。當(dāng)環(huán)堤破潰

28、部外周的粘膜出現(xiàn)癌浸潤(rùn)時(shí)，X線表現(xiàn)為不規(guī)則的糜爛、胃小區(qū)的破壞和排列紊亂。應(yīng)當(dāng)指出，Borrmann 3型癌在粘膜下的浸潤(rùn)范圍可能更大，除前述的胃壁伸展受限的表現(xiàn)外，雙對(duì)比像的胃小區(qū)排列不規(guī)則或與周圍粘膜相比局部胃小區(qū)的形態(tài)不清晰，也是深層癌浸潤(rùn)的征象。粘膜皺襞的集中現(xiàn)象較Borrmann 2型癌多見，集中的粘膜皺襞尖端呈棒狀、杵狀增粗或融合，并構(gòu)成環(huán)堤。4）Borrmann 4型約占進(jìn)行期胃癌的15%左右。在進(jìn)行期胃癌中的預(yù)后最差，5年生存率約為15.021.9%。也稱彌漫型癌或浸潤(rùn)型癌。在病理學(xué)上，Borrmann 4型胃癌大多伴有明顯的間質(zhì)增生，以胃腔狹窄、胃壁僵硬為顯著特征。癌浸潤(rùn)主要

29、發(fā)生在粘膜下層、肌層及漿膜層，癌腫較少露出粘膜表面，這也是其早期較難診斷的原因之一。典型的Borrmann 4型胃癌X線表現(xiàn)為：胃腔狹窄、胃壁僵硬、蠕動(dòng)消失、粘膜異常。Borrmann 4型癌的胃腔狹窄，有多種形態(tài)，如：鉛管胃、砂鐘胃、啞鈴胃、革囊胃等。胃壁的變形在充盈像上表現(xiàn)較為明顯，胃壁邊緣的正常曲線消失，胃壁僵硬，呈直線狀、階梯狀或不規(guī)則狀。粘膜形態(tài)異常，表現(xiàn)為粘膜皺襞的粗大、僵硬、中斷、破壞消失及不規(guī)則的溝槽影。由于廣泛的癌浸潤(rùn)和胃壁內(nèi)大量間質(zhì)增生，使胃腔出現(xiàn)縮窄，晚期病例胃腔狹窄程度的變化是非常迅速的（后述）。實(shí)際上，晚期迅速出現(xiàn)的管腔狹窄并非完全由癌浸潤(rùn)所造成，更主要的是由間質(zhì)增生

30、引起的胃腔攣縮所致。出現(xiàn)胃腔狹窄的病例，有時(shí)幽門前區(qū)或胃底部的胃壁仍保持較好的伸展性，粘膜面相對(duì)較為完整。但是，通過病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)于胃體部或賁門部的晚期Borrmann 4型癌，多為全胃廣泛性癌浸潤(rùn)，即使是X線表現(xiàn)較為正常的區(qū)域，也多伴有散在的癌浸潤(rùn)；與之相反，原發(fā)于胃竇部的Borrmann 4型癌，癌浸潤(rùn)的范圍相對(duì)較為局限，與胃壁伸展受限的范圍大致相同，多不累及全胃。本型胃癌易于出現(xiàn)腹膜種植轉(zhuǎn)移，在X線造影檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意有無腹腔轉(zhuǎn)移的間接征象，如胃橫結(jié)腸間距、胃底膈肌間距、腸間距增寬等征象，以及腸管移動(dòng)度異常和腹水等。3進(jìn)行期胃癌診斷的有關(guān)問題1）狹窄前期浸潤(rùn)型胃癌的診斷浸潤(rùn)型胃癌一

31、旦出現(xiàn)胃腔狹窄這一典型征象，實(shí)際上癌組織已有了很明顯的深部浸潤(rùn)與廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移，治療效果極為不佳，即使進(jìn)行手術(shù)探察也常因癌組織穿透漿膜向周圍浸潤(rùn)和腹腔的種植轉(zhuǎn)移，而失去行根治術(shù)的機(jī)會(huì)。SASAKAWA根據(jù)X線胃壁伸展受限和胃腔縮窄程度的不同，將Borrmann 4型胃癌的發(fā)展過程分為六期，0期：無異常所見；1期：胃壁邊緣輕度不規(guī)則及伸展不良；2期：明確的胃壁伸展受限；3期：輕度胃腔狹窄，胃腔為正常胃的2/3；4期：胃腔中度狹窄，為正常胃的1/2；5期：革囊胃。并指出Borrmann 4型癌在02期階段發(fā)展緩慢，由1期發(fā)展到2期需3年1個(gè)月，一旦出現(xiàn)輕度胃腔狹窄（3期）則病變進(jìn)展迅速加快，由3期

32、發(fā)展到4期只需1年3個(gè)月，進(jìn)入4期后僅2個(gè)月即可發(fā)展為管狀胃。從X線診斷的角度來看，目前對(duì)于處于0期階段的浸潤(rùn)型胃癌的診斷存在較大困難，而對(duì)于已出現(xiàn)胃腔狹窄者，即使做出診斷，也常不能獲得理想的治療效果，因此，浸潤(rùn)型胃癌診治的關(guān)鍵是在胃腔狹窄出現(xiàn)之前做出正確診斷，也即發(fā)現(xiàn)上述12期的病變。局限性的單側(cè)胃壁伸展受限和胃內(nèi)c樣凹陷灶是浸潤(rùn)型胃癌最常見的早期X線征象，這些早期征象易于出現(xiàn)的部位是胃體部大彎側(cè)。在檢查中，應(yīng)使用足量的氣體和鋇劑使胃壁充分伸展，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的胃內(nèi)凹陷灶進(jìn)行仔細(xì)檢查。對(duì)出現(xiàn)胃體大彎側(cè)胃壁輕度伸展不良的病例，一定不要放松警惕，這常常是Borrmann 4型胃癌胃腔狹窄前的征象。2）

33、賁門癌的診斷賁門部的定義尚未完全統(tǒng)一，通常是指以賁門口為中心周圍2.02.5cm的區(qū)域。發(fā)生在這一區(qū)域的胃癌被稱為賁門癌。本型胃癌在診斷上存在著一定的難度，主要原因有兩個(gè)方面，一是對(duì)賁門癌形態(tài)特征認(rèn)識(shí)不充分，二是檢查方法不規(guī)范。賁門癌的發(fā)生部位多以小彎為中心（79%）。從大體形態(tài)上，形成潰瘍的Borrmann 2、3型癌占85%（前者為21%，后者為64%），其它各型所占比例較少。病理學(xué)類型以中高分化型腺癌為主（69%）。賁門癌侵及食道者占86%。其中范圍在1cm以內(nèi)者占35%，1.12.0cm占17%，2.13.0cm占24%，3.14.0cm占13%，4.1cm以上者占11%。大體形態(tài)不同

34、，賁門癌向食道浸潤(rùn)的浸潤(rùn)距離也有差異，限局型癌幾乎都小于2cm，而浸潤(rùn)型癌超過3cm者并不少見。如前所述，本型胃癌多以小彎為中心，形態(tài)表現(xiàn)大多呈Borrmann 2、3型癌，因此，在檢查中應(yīng)將重點(diǎn)放在發(fā)現(xiàn)賁門小彎側(cè)腫物的潰瘍、環(huán)堤及其向周圍浸潤(rùn)。大角度左前斜位雙對(duì)比像輔以薄層像對(duì)病變形態(tài)特征的顯示效果最佳。對(duì)于大體類型為非潰瘍型者，如能做到全面系統(tǒng)的攝片，檢查中注意觀察食道下端粘膜的形態(tài)、鋇劑通過賁門的狀態(tài)、腫塊的有無、胃壁的伸展性及胃壁的厚度等，多能做出正確診斷。賁門癌的食道浸潤(rùn)范圍對(duì)于外科手術(shù)有重要的意義。多角度攝片，有利于發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn)征象。立位右前斜位雙對(duì)比像對(duì)于判定癌腫向食道浸潤(rùn)距離較佳

35、。3）胃癌浸潤(rùn)范圍的判定胃癌的浸潤(rùn)范圍是放射科醫(yī)師必須回答的問題，如在術(shù)前未能明確癌腫的浸潤(rùn)范圍，會(huì)造成常規(guī)手術(shù)后的斷端殘留癌。有文獻(xiàn)對(duì)946例胃癌手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有80例出現(xiàn)切斷端癌殘留，根據(jù)術(shù)式的不同，斷端癌殘留率分別為，根治術(shù)3.8%，姑息切除16.8%。因此，術(shù)前能否正確地判定胃癌的浸潤(rùn)范圍，特別是癌腫向口側(cè)方向的浸潤(rùn)，對(duì)于外科手術(shù)有很重要的意義。仰臥半立大角度左前斜位像對(duì)于顯示癌腫的上緣與賁門的距離是很有價(jià)值的。一般可通過查明：隆起或凹陷的邊緣、胃壁伸展受限的界限、粘膜皺襞的改變等，來確定病變的范圍。（張曉鵬）二、胃癌的CT診斷（一）CT檢查方法口服對(duì)比劑擴(kuò)張胃腔，有

36、利于消除管壁增厚的假象，更好地顯示病變的范圍和觀察管腔形態(tài)及管壁伸展性的變化，同時(shí)有助于判斷胃腸道走行和顯示瘺道腔隙與胃腸道的關(guān)系。根據(jù)密度的不同，將口服胃腸道對(duì)比劑分為低密度、等密度和高密度三類，低密度對(duì)比劑如氣體和脂類液體，等密度對(duì)比劑如水，高密度造影劑如有機(jī)碘水溶液和稀釋的鋇液等。 空腹，檢查前510分鐘常規(guī)肌肉注射654-2 20mg，口服產(chǎn)氣劑36g。如采用陽性造影劑或水，液體量500600ml，盡量避免咽下空氣。 常規(guī)取仰臥位掃描，掃描范圍由左膈頂至胃下極。對(duì)于以氣體作為胃腔內(nèi)對(duì)比劑者，很容易判定胃的范圍，對(duì)于口服液性對(duì)比劑者，范圍有時(shí)不易確定，可根據(jù)被檢者的體型來作出估計(jì)。在制定

37、掃描計(jì)劃時(shí)，范圍可適當(dāng)加大。賁門部的病灶，掃描范圍還應(yīng)包括食管下段。 （二）胃的CT解剖 正常胃壁厚度在5mm以下，胃竇部較胃體部稍厚。注意掃描層面與胃壁的相互關(guān)系，當(dāng)胃壁與掃描面呈斜面或平行時(shí)，胃壁可出現(xiàn)增厚的假像，在賁門胃底區(qū)和胃竇部經(jīng)常會(huì)遇到這種現(xiàn)象，當(dāng)有懷疑時(shí)變換體位掃描即可排除。正常情況下處于收縮狀態(tài)的胃竇，多為對(duì)稱性表現(xiàn)，漿膜面光滑無外突，如腔內(nèi)有液體或氣體襯托，可見增厚的胃壁為對(duì)均勻的對(duì)稱性改變，與胃癌有所不同。 增強(qiáng)后，胃壁常表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層與外層表現(xiàn)為明顯的高密度，中間為低密度帶。內(nèi)層大致相當(dāng)于粘膜層，中間層相當(dāng)于粘膜下層，外層為肌層和漿膜。 胃底部呈一類圓形的囊腔，位于

38、腹腔的左后側(cè)，胃壁為膈肌包繞，由于胃壁與膈肌相貼，有時(shí)在CT圖象中較難區(qū)分。膈肌周圍為肺組織，于胃底右前方可見心影，胃底的右側(cè)幾乎全部為肝臟所占據(jù)。左側(cè)為脾臟。胃底右側(cè)，腹主動(dòng)脈前方可以觀察到食道腹段的水平斷面影像，管腔多處于收縮狀態(tài)。賁門區(qū)的胃腔進(jìn)一步擴(kuò)大，并向左后方移行，賁門形成一鳥嘴樣外凸，在脊柱左前方與腹段食管相連。當(dāng)管腔內(nèi)有造影劑充盈時(shí)，可以顯示管壁的厚度及賁門的形態(tài)。賁門口部突向胃內(nèi)的部分，在橫斷層圖像上，可見局部胃壁輕度增厚并向腔內(nèi)隆起，特點(diǎn)是增厚以賁門口為中心且兩側(cè)對(duì)稱。胃腔的左后方可見新月形的脾臟影像。此層面胃底常向后折曲，特別在瀑布型胃時(shí)，胃底可在胰尾區(qū)形成假性腫塊；未充分

39、擴(kuò)張的胃底或未被造影劑充盈的胃憩室，可形成類似腎上腺區(qū)腫塊的影像。胃體中、上部的胃腔呈圓形或類圓形，左后側(cè)為胃體大彎，右側(cè)為胃體小彎，大、小彎與前、后壁大致為四等份。胃腔位于腹腔的左側(cè)，其右側(cè)為肝胃韌帶，增強(qiáng)掃描時(shí)可以見到由左后向前右方沿胃小彎呈弧形走行于肝胃韌帶內(nèi)的胃左動(dòng)脈。胃腔后方為左腎上腺和左腎上極。在胰腺體、尾上方可見發(fā)至腹腔干的脾動(dòng)脈向左走行。脾臟位于胃腔的左后外側(cè)。在此層面，肝臟大致相當(dāng)于肝門水平。胃體中、下部的胃腔向右前方移行，左側(cè)為胃體大彎，右側(cè)為胃體小彎，胃壁前方與左側(cè)常緊貼于腹壁。在靠近體胃下部的層面有時(shí)可見其右側(cè)出現(xiàn)另一較小的胃腔，為胃竇遠(yuǎn)側(cè)部，其內(nèi)側(cè)（左側(cè)）緣為胃小彎，

40、前外側(cè)緣為胃竇大彎。后方為胰腺，可見走行于胰體 、尾后方的脾靜脈。胃竇斷面向下逐漸擴(kuò)大，并與胃體部靠近。胃角切跡在橫斷層圖像上，表現(xiàn)為近似前后方向走行的與胃壁厚度相近的細(xì)線狀軟組織密度影。胃腔被胃角分割為兩個(gè)空腔，中間的胃壁構(gòu)成胃角，兩側(cè)靠外的為大彎胃壁。角切跡下方胃腔呈葫蘆形或橢圓形，胃角及小彎胃壁消失，左、右兩側(cè)為胃大彎。胃竇左后方緊挨胰頭或胰頸部。 十二指腸降段位于胃竇后方。 靠近胃下極的胃腔多靠近前腹壁，呈小橢圓形，其下方層面為胃結(jié)腸韌帶，左、右兩側(cè)為結(jié)腸脾曲、結(jié)腸肝曲。幽門可位于胃角同一層面或稍上下層面。胃竇遠(yuǎn)端及幽門多輕度向左后方折曲。當(dāng)胃竇及十二指腸的長(zhǎng)軸與掃描層面平行時(shí)，可見胃

41、竇、幽門和十二指腸球部三者的切線位像。膽囊位于胃竇右側(cè)，多與胃壁緊鄰。當(dāng)橫斷面圖像較難判定胃的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，可利用工作站進(jìn)行多平面重建和三維重建，三維重建圖像能較好地顯示胃角、大、小彎和前后壁的情況。牛角型胃，胃接近水平走行，胃竇向后方折曲更為明顯，胃基本在胰腺前方走行。胃角常不能完整顯示，胃體與胃竇分界不明顯。因胃腔接近水平走行，常在賁門層面即可看到胃體相當(dāng)多的部分。由于胃軸的旋轉(zhuǎn)，此型胃的小彎偏向后壁側(cè)，而大彎則偏向前壁側(cè)，幽門向后內(nèi)方向開口。 無力型胃，胃在縱軸方向拉長(zhǎng)，胃體中下部與胃竇呈平行的縱向走行，胃竇小彎與胃體小彎的胃壁緊鄰，胃角明顯。幽門開口向上。 瀑布型胃，胃底向后折曲明顯。胃

42、底與胃體交界處，后壁可見一內(nèi)凹切跡，下方的層面，胃腔被分割為兩部分。胃體部由于向后上方返折，在賁門上方的層面即可獲得顯示。胃底可在胰尾區(qū)形成假性腫塊影；未充分?jǐn)U張的胃底或未被造影劑充盈的胃憩室，可形成類似腎上腺區(qū)的腫塊影像。（二）胃癌的基本CT征象 1胃壁增厚癌腫沿胃壁浸潤(rùn)造成胃壁增厚，主要是癌腫沿胃壁深層浸潤(rùn)所致。增厚的胃壁可為局限性或彌漫性，根據(jù)癌腫浸潤(rùn)深度的不同，漿膜面可光滑或不光滑，但粘膜面均顯示不同程度的凹凸不平是胃癌的特點(diǎn)之一。平掃時(shí)胃癌病灶的密度與正常胃壁相近，偶爾在粘液腺癌時(shí)，由于病灶內(nèi)含大量粘液樣物質(zhì)而表現(xiàn)為彌漫性的低密度，印戒細(xì)胞癌有時(shí)可在腫瘤內(nèi)部看到彌漫性的點(diǎn)狀鈣化。 2

43、腔內(nèi)腫塊癌腫向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成突向胃腔內(nèi)的腫塊。腫塊可為孤立的隆起，也可為增厚胃壁胃腔內(nèi)明顯突出的一部分。腫塊的表面不光滑，可呈分葉、結(jié)節(jié)或菜花狀，表面可伴有潰瘍。注意觀察腫塊與胃壁間的關(guān)系，對(duì)于判定癌腫的生長(zhǎng)方式很有價(jià)值。 3潰瘍胃癌形成腔內(nèi)潰瘍，在傳統(tǒng)放射學(xué)上已為人們所熟知。CT圖像可更好地顯示潰瘍的這一特點(diǎn)。潰瘍所形成的凹陷的邊緣不規(guī)則，底部多不光滑。周邊的胃壁增厚較明顯，并向胃腔內(nèi)突出。在橫斷面圖像上，有時(shí)潰瘍與粘膜面的凹凸不平在鑒別上存在一定難度，利用三維成像則能較好地顯示病變中央的潰瘍，這是因?yàn)閱渭円揽磕繙y(cè)，較難觀察和理解橫斷圖像潰瘍沿掃描Z軸方向中的細(xì)微變化。 4環(huán)堤環(huán)堤表現(xiàn)為環(huán)

44、繞癌性潰瘍周圍的堤狀隆起。依癌腫生長(zhǎng)方式的不同，環(huán)堤的外緣可銳利或不清楚。依胃形態(tài)和位置不同，環(huán)堤在CT橫斷圖像上的表現(xiàn)也不盡相同。當(dāng)CT掃描層面與癌腫垂直時(shí)，可顯示病灶的剖面像，比較容易判定環(huán)堤的隆起高度及其基底部與周圍胃壁的關(guān)系；當(dāng)病灶與掃描層面平行時(shí)，則應(yīng)根據(jù)連續(xù)掃描層面病灶形態(tài)變化的順序，判斷癌腫的隆起與凹陷及其與周圍胃壁的關(guān)系。當(dāng)判定有困難時(shí)，可通過三維重建顯示環(huán)堤與潰瘍的關(guān)系。 5胃腔狹窄CT表現(xiàn)為胃壁增厚基礎(chǔ)上的胃腔狹窄，狹窄的胃腔邊緣較為僵硬且不規(guī)則，多呈非對(duì)稱性向心狹窄，伴環(huán)周非對(duì)稱性胃壁增厚。三維重建可較好地顯示胃腔狹窄的程度。胃竇生理收縮也可出現(xiàn)類似胃腔狹窄的改變，收縮的

45、胃壁可形成突向胃腔內(nèi)的腫塊樣表現(xiàn)。值得注意的是，其表現(xiàn)多為呈稱性，胃壁輪廓光滑，變細(xì)的胃腔范圍較小，周圍胃壁及粘膜正常。 6粘膜皺襞改變粘膜皺襞在CT橫斷面圖像上，表現(xiàn)為類似小山嵴狀的粘膜面隆起，連續(xù)層面顯示嵴狀隆起間距和形態(tài)出現(xiàn)變化，間距的逐漸變窄、融合、消失標(biāo)志著粘膜皺襞的集中、中斷和破壞等改變。這些細(xì)微的改變，在三維圖像上能夠較好地再現(xiàn)出來。胃癌的粘膜皺襞增粗肥大，增強(qiáng)后多有較明顯示的強(qiáng)化，常伴有局部胃壁增厚。 7胃壁異常強(qiáng)化胃壁出現(xiàn)異常強(qiáng)化是胃癌的一個(gè)很有意義的表現(xiàn)。增強(qiáng)時(shí)機(jī)對(duì)于顯示病灶有較大影響。粘膜面病灶（如早期癌）在注射造影劑后3545秒即可明顯強(qiáng)化，而侵及肌層的病變，其高峰時(shí)間

46、則在粘膜面強(qiáng)化之后，一般在5060秒之后出現(xiàn)，并且較正常胃壁強(qiáng)化明顯且時(shí)間延長(zhǎng)。（三）不同類型進(jìn)行期癌的CT表現(xiàn)Borrmann 1型：癌腫外形呈結(jié)節(jié)狀、巨塊狀、蕈傘狀、菜花狀、孤立的息肉狀等。表面凸凹不平，邊緣可有切跡，基底部與周圍胃壁分界清楚。Borrmann 2型：局限潰瘍型癌。癌腫形成較明顯的腔內(nèi)潰瘍，周邊的隆起環(huán)堤與周圍胃壁分界清楚。Borrmann 3型：浸潤(rùn)潰瘍型癌。潰瘍大而淺，環(huán)堤寬而不規(guī)則，與周圍胃壁分界不清，外緣呈斜坡狀外侵。Borrmann 4型：胃腔狹窄，胃壁增厚，狹窄胃腔的粘膜面不光滑，管腔形態(tài)不規(guī)則 。（四）三維成像在胃癌大體分型中的應(yīng)用三維成像可較好地顯示出腫瘤的

47、隆起、潰瘍、環(huán)堤、粘膜集中以及管腔的狹窄和管壁僵硬。由于3D-CT可在任意角度上對(duì)管腔內(nèi)外進(jìn)行綜合觀，對(duì)于進(jìn)行期胃癌大體分型可發(fā)揮較大作用，特別是Borrmann2、3型癌鑒別方面，能更好地顯示環(huán)堤完整與否及癌腫向周圍管壁浸潤(rùn)情況。 粘膜皺襞改變是胃腸道診斷中重要的放射學(xué)表現(xiàn)，以往只能通過雙對(duì)比造影來加以顯示，傳統(tǒng)的CT二維圖像較難表現(xiàn)這一征象。利用3D圖像及任意角度的觀察，可較好地顯示粘膜皺襞的集中與中斷等改變，有利于顯示雙對(duì)比造影不易充分展示的區(qū)域，如前壁、大彎、小彎、賁門及幽門區(qū)等。（五） 特殊部位胃癌的CT診斷問題 1賁門部賁門癌的發(fā)生部位多以胃小彎為中心。大體類型以Borrmann

48、2、3型癌為主（85%）。CT上主要表現(xiàn)為以賁門為中心的突向胃腔內(nèi)的潰瘍性腫塊。癌性潰瘍主要占據(jù)賁門口部及其下方的胃小彎流入道，由于該部位解剖學(xué)上的特殊性，賁門癌的潰瘍?cè)贑T表現(xiàn)上不似其它部位潰瘍型胃癌那樣寬大。橫斷圖像上，潰瘍常表現(xiàn)尖端指向食道下端，口部開向胃腔的較深的三角形凹陷，凹陷的兩側(cè)壁及尖端形成癌性潰瘍的底，潰瘍底不光滑。潰瘍兩側(cè)增厚的胃壁，在與正常胃壁交界處向胃腔內(nèi)隆起形成環(huán)堤。環(huán)堤外緣光滑與正常胃壁分界清楚者為Borrmann 2型，邊緣不清呈鈍角者為Borrmann 3型。賁門癌侵及食道者占86%。食管壁的改變，常需要結(jié)合其它影像學(xué)所見綜合進(jìn)行判定。當(dāng)CT上食管壁厚度超過5mm

49、時(shí)應(yīng)引起重視，管壁增厚多為全周性的增厚。掃描前口服2%含碘水溶液有利于顯示受累段，頭側(cè)的分界為窄前擴(kuò)張管腔內(nèi)的氣液面。食管周圍在正常情況下存在脂肪線，當(dāng)出現(xiàn)癌腫浸潤(rùn)時(shí)脂肪線消失，雖然存在脂肪線可以排除壁外浸潤(rùn)，但是沒有脂肪線并不表明有浸潤(rùn)，患者有惡液質(zhì)、手術(shù)、放療等都可以使脂肪線消失，如果可疑受累部位處的脂肪線消失，而上下層面顯示完整的脂肪線時(shí)，則有可能是腫塊浸潤(rùn)所致。當(dāng)癌腫沿腹段食管向上浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)注意主動(dòng)脈的侵犯情況，但因有膈肌腳相隔，賁門癌并不常累及主動(dòng)脈，因此CT確診主動(dòng)脈受累應(yīng)慎重。在正常人中食管、主動(dòng)脈、脊柱間存在一個(gè)脂肪三角，此三角消失預(yù)示著主動(dòng)脈受侵。2胃竇部由于臥位時(shí)胃竇是由前

50、向后方走行，在掃描時(shí)常利用傾斜體位將造影劑引入胃竇，以使胃竇腔擴(kuò)張。當(dāng)胃腔未充分?jǐn)U張的情況下，應(yīng)注意區(qū)別胃竇的生理收縮或癌腫所致。前者多為對(duì)稱性改變，多層面觀察見粘膜皺襞呈連續(xù)性表現(xiàn)，漿膜面光滑；后者形態(tài)非對(duì)稱，粘膜面不規(guī)則及皺襞呈非連續(xù)性，漿膜面常不光滑或輪廓不規(guī)則。胃竇部癌多表現(xiàn)為較明顯的胃壁增厚，增厚胃壁的粘膜面凹凸不平。胃竇癌所形成的潰瘍，常表現(xiàn)為典型的盤狀潰瘍，多較賁門癌的潰瘍大而淺。當(dāng)出現(xiàn)胃腔狹窄時(shí)，利用多平面重建（MPR）或三維成像，可較好地顯示狹窄胃腔的總體變化。 癌腫與周圍胃壁的關(guān)系對(duì)于鑒別癌腫大體類型很有幫助，增厚的胃壁境界不清或呈斜坡狀逐漸消失者是Borrmann 3或4

51、型癌，反之為1、2型癌。當(dāng)癌腫跨胃竇小彎生長(zhǎng)時(shí)，由于臥位時(shí)胃竇部走行較為水平，癌灶的形態(tài)隨掃描層面的不同，表現(xiàn)為肝門下方的類圓形團(tuán)塊影，當(dāng)掃描層面通過潰瘍癌中部時(shí)，表現(xiàn)為中心氣體周邊環(huán)堤的圓環(huán)狀影。 胃竇部在解剖學(xué)上經(jīng)幽門與十二指腸相連。臨床病理學(xué)研究表明，胃竇癌累及十二指腸者占28.9%，十二指腸受侵范圍0.54.0cm。CT掃描，特別是螺CT掃描薄層重建，?？色@得幽門及十二指腸的切線位觀，可對(duì)癌腫的侵犯情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。幽門及十二指腸壁的增厚提示癌腫浸潤(rùn)，增強(qiáng)后，如該處與胃竇部癌腫同步強(qiáng)化，則表示有癌浸潤(rùn)。3胃角部 在CT橫斷面圖像上，胃角常表現(xiàn)為介于胃體和胃竇兩個(gè)環(huán)形胃腔間的細(xì)條狀軟組織密度

52、帶，邊緣輪廓光滑，密度均勻，其兩端呈光滑的弧形與胃前后壁相延續(xù)。胃角上方層面的脂肪密度為肝胃韌帶附著處。當(dāng)癌腫主要累及胃角時(shí)，CT表現(xiàn)為胃角變厚增寬，邊緣輪廓不規(guī)則，凹凸不平，其上方層面脂肪間隙密度增高，伴有索條狀影。癌性潰瘍表現(xiàn)為位于增厚胃角內(nèi)的環(huán)狀影，潰瘍?yōu)楹瑲猓ɑ蜿栃栽煊皠┣?，周邊增厚的胃壁形成環(huán)堤。（六） 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷的有關(guān)問題1CT檢出淋巴結(jié)的有關(guān)問題 Borchard對(duì)正常人胃周淋巴結(jié)進(jìn)行解剖學(xué)研究，認(rèn)為胃周淋巴結(jié)的數(shù)量并不隨年齡而增加，胃周淋巴結(jié)的數(shù)目為2266個(gè)，平均36.2±15.2個(gè)，其中直徑小于1.5mm者占29%，大于3mm者占46%，平均大小為3

53、.5mm。并指出正常淋巴結(jié)的平均直徑為5.3cm，認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大于正常淋巴結(jié)，直徑小于1.5mm的淋巴結(jié)可視為無轉(zhuǎn)移。Wagner對(duì)30例尸體進(jìn)行研究，得出第一、二站淋巴結(jié)數(shù)量約為1744個(gè)，平均27個(gè)。淋巴結(jié)的大小并非影響淋巴結(jié)CT檢出率的唯一因素。當(dāng)出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移或炎性反應(yīng)等因素使得淋巴結(jié)密度增高時(shí)，即使其仍未增大，也易被CT檢出。 不同部位的淋巴結(jié)增大，CT的顯示能力有所不同。工藤明敏的研究認(rèn)為，周圍脂肪較多的部位和血管走行比較容易判定的部位淋巴結(jié)較易顯示，如賁門右、胃小彎、幽門下、胃左動(dòng)脈干、腹腔動(dòng)脈旁、脾門、腹主動(dòng)脈旁等組。2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有關(guān)病理學(xué)問題 充分認(rèn)識(shí)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理

54、學(xué)規(guī)律，對(duì)于正確評(píng)估CT檢出的淋巴結(jié)將有較大的幫助，將下述病理學(xué)基礎(chǔ)與CT表現(xiàn)相結(jié)合，有助于提高胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。（1）癌浸潤(rùn)深度 粘膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%，粘膜下層癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為20%。進(jìn)行期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高，約為6070%。早期胃癌中只有13%轉(zhuǎn)移至第2站淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移至第3站者極少。（2）腫瘤大體和組織學(xué)類型 限局型胃癌（Borr.1、2）與浸潤(rùn)型胃癌（Borr.3、4、5）相比，前者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低、轉(zhuǎn)移程度輕，但各站間無明顯差別。 張蔭昌將胃癌組織學(xué)生長(zhǎng)方式分為團(tuán)塊狀、巢狀、彌漫性三種，團(tuán)塊狀生長(zhǎng)的胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多限于第二站之內(nèi)，而巢狀、彌漫性生長(zhǎng)者，各站轉(zhuǎn)移

55、率及轉(zhuǎn)移程度明顯增高。（3）原發(fā)灶部位 離腫瘤最近的淋巴結(jié)組轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，離腫瘤越遠(yuǎn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率越低。胃上部癌的轉(zhuǎn)移范圍較下部廣，其第三站轉(zhuǎn)移率達(dá)18%，而下部癌則僅為5%。日本國立癌中心3089例胃癌中，轉(zhuǎn)移率超過10%者，按組別轉(zhuǎn)移率排序，胃上部癌依次為、組，中部癌為、組，胃下部癌為、組。3淋巴引流區(qū)域 胃的輸出淋巴管，大部分沿胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及其分支起行，逆動(dòng)脈血流方向，向其根部集聚。其引流區(qū)域與胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較為密切的關(guān)系，其中有代表性的是Rouviere的四分區(qū)法。區(qū)（小彎區(qū)）：為胃左動(dòng)脈供血區(qū)域的淋巴引流區(qū)，包括賁門左、右淋巴結(jié)、小彎淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)、

56、胃左動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。區(qū)（幽門區(qū)）：為胃右動(dòng)脈供血區(qū)域的淋巴引流區(qū)。包括幽門上淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。 區(qū)（肝、胃右大網(wǎng)區(qū)）：為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈供血區(qū)域的淋巴引流區(qū)。包括大彎淋巴結(jié)、幽門下淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。部分幽門下淋巴結(jié)向下匯入腸系膜根部淋巴結(jié)。 區(qū)（脾區(qū)）：為胃短動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈供血區(qū)域的淋巴引流區(qū)。包括大彎左上部淋巴結(jié)、脾門淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。 這一分區(qū)法，可為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT評(píng)價(jià)提供一些參考，在胃癌原發(fā)灶引流區(qū)內(nèi)檢出的淋巴結(jié)必須引起高度重視。同時(shí)還要注意的是，由于胃壁內(nèi)、外的淋巴系統(tǒng)存在廣泛的交通，當(dāng)淋巴管內(nèi)有淋巴

57、結(jié)轉(zhuǎn)移或癌栓形成時(shí)，引起淋巴液的逆向流動(dòng)，可造成上述引流區(qū)外的轉(zhuǎn)移。4淋巴結(jié)大小、形態(tài)與轉(zhuǎn)移的關(guān)系正常情況下，隨淋巴結(jié)直徑的增大，其數(shù)量相應(yīng)減少，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)由于癌組織不斷生長(zhǎng)，其大小可不斷增大。Fukuya的研究中，直徑小于5mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為5%，59mm者為21.7%，1014mm為23%，15mm以上的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移陽性率為82.6%。陽性淋巴結(jié)的平均直徑為7.3±4.1mm。這一結(jié)果說明隨淋巴結(jié)直徑增加，轉(zhuǎn)移率明顯升高。淋巴結(jié)直徑與轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，是判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)之一。應(yīng)當(dāng)指出，CT上淋巴結(jié)增大并不意味一定是轉(zhuǎn)移，當(dāng)增大淋巴結(jié)出現(xiàn)下述表現(xiàn)時(shí)，提示轉(zhuǎn)移的存在：蠶蝕狀、囊狀、周邊高密度中心低密度、相對(duì)高密度及花斑狀者，呈串珠狀排列、對(duì)血管產(chǎn)生壓迫和腫塊狀增大的淋巴結(jié)多有轉(zhuǎn)移。Fukuya利用螺旋CT進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的結(jié)果顯示：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT值明顯高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有更大的短軸長(zhǎng)軸比值，如果前者以100Hu，后者以0.7