護(hù)理病歷之對(duì)高血壓病人的護(hù)理

1、護(hù)理病歷對(duì)高血壓病人的護(hù)理(內(nèi)科)【病人資料】陳某，男性，50歲教師頭痛、頭昏、嘔吐、煩躁、四肢麻木、語(yǔ)言不清、跛行2小時(shí)前，病人在駕駛摩托車時(shí)突然感到頭昏、頭痛、四肢麻木，前來(lái)我院內(nèi)科門診檢查，自述語(yǔ)言不清，測(cè)血壓為(160/120mmHg)，為進(jìn)一步診治，收治入院，入院時(shí)走路跛行需攙扶進(jìn)病房。近2日感惡心、頭暈、失眠、乏力，小、大便尚正常。走路跛行有高血壓史8年，無(wú)遺傳性及感染性疾病史，子女均健康。生活習(xí)慣與自理程度：有煙酒史20+年，生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人對(duì)血壓增高缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，一直未進(jìn)行過(guò)治療。身體評(píng)估：T:36.8CP:76次/minR:20次/分，BP20.3/13.3k

2、Pa(160/120mmHg),全身皮膚無(wú)皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見(jiàn)異常，咽部無(wú)月中大，無(wú)膿性分泌物。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴(kuò)大，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)包塊。測(cè)：左側(cè)肌力IV級(jí)，右側(cè)肌力田級(jí)。余無(wú)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb10/L，WBC5.2x104/L心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：高血壓【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】(一)舒適度的改變與高血壓、顱內(nèi)壓增高、降壓藥物有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料：頭昏、嘔吐。（2）客觀資料：血壓：160/120mmHg。2 預(yù)期目標(biāo)病人能說(shuō)出血壓升高引起的

3、身體不適的應(yīng)付機(jī)制自述舒適感增加。（二）睡眠型態(tài)紊亂與血壓不穩(wěn)定引起的身體不適、緊張情緒、不適應(yīng)住院環(huán)境有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴入睡困難、易醒、多夢(mèng)。（2）客觀資料：失眠、乏力。2 預(yù)期目標(biāo)病人2內(nèi)進(jìn)入正常睡眠。（三）知識(shí)缺乏與認(rèn)識(shí)能力限制、缺少信息、缺乏指導(dǎo)有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴有煙酒史20+年。（2）客觀資料：一直未進(jìn)行過(guò)治療2 預(yù)期目標(biāo)病人2-4周能說(shuō)出使血壓升高的誘發(fā)因素能敘述保持血壓穩(wěn)定的方法能說(shuō)出有關(guān)藥物的名稱、用法、作用及副作用。（四）潛在并發(fā)癥-高血壓危象與不按時(shí)服藥、缺乏良好的飲食習(xí)慣、休息不當(dāng)有關(guān)。1診斷依據(jù)(1)主觀資料：病人主訴頭痛

4、、煩躁、肢體麻木(2)客觀資料：暫時(shí)性失語(yǔ)、跛行2預(yù)期目標(biāo)病人出現(xiàn)高血壓危象能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理【護(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估舒適度的改變1給病人創(chuàng)造安“舒適的休養(yǎng)環(huán)境，免環(huán)境刺激加重&痛；2導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/"狀加重時(shí)必須臥«休息；3助病人滿足”活需要；4變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒徹底了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境消除顧慮，止確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療2周后舒適度增加血壓平穩(wěn)，未繼續(xù)增圖治愈；5血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)給予治療。睡眠型態(tài)紊亂1消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭、社交、醫(yī)院及病情），

5、鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。2告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。3晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。4科學(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避免干擾睡眠。5遵醫(yī)囑給予安眠約。及時(shí)解決病人的心理問(wèn)題預(yù)防可能出現(xiàn)的病情斐化及時(shí)掌握病情的發(fā)展已能正常入睡精選文檔知識(shí)缺乏6指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽(tīng)輕音樂(lè)、看書刊雜志等。1勵(lì)病人對(duì)疾已能自述引起病治療及預(yù)后提問(wèn)，血壓升高的原因。傾聽(tīng)其訴說(shuō)，確認(rèn)病能敘述保持血人對(duì)疾病和未來(lái)生壓穩(wěn)定的方法?；罘绞降念檻]。能說(shuō)出有關(guān)藥2食以低鹽、低物的名稱、用法、用脂肪為原則。少食含途。膽固醇圖的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃等。肥胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入以減輕體重。3導(dǎo)病人

6、合理用藥：(1)能口服，逐步降壓，以防血壓驟降而產(chǎn)生心、腦、腎的供血不足。(2)降壓藥種類和品種很多，各種抗圖血壓藥物的藥物作用不同，用藥要因人而異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。出院已時(shí)能自己測(cè)量血壓持長(zhǎng)期用藥,并了解藥物的作用及副作用。當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥。4會(huì)病人自測(cè)血壓。5病人突發(fā)血壓升高時(shí)，應(yīng)全身放松，靜臥休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降壓藥物，稍覺(jué)緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心“區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木、無(wú)力、口角小斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時(shí)就ko潛在并發(fā)癥-高i絕對(duì)臥床休預(yù)防壓瘡皮膚無(wú)破損血壓危象1,減少搬動(dòng)病人，“知病人緩慢改變無(wú)壓瘡發(fā)生（本位。2限制探視，減少

7、刺激因素，防止情"激動(dòng)或緊張。3桿續(xù)圖冗里吸生命體征平穩(wěn)Mo4遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及兌水劑等。5告訴病人避免屏氣用力治療過(guò)程：入院后予入院后絕對(duì)臥床休息，食以低鹽、低脂肪，予降壓對(duì)癥支持治療6周后，頭昏、頭痛、嘔吐消失，睡眠狀態(tài)好，血壓138/110mmHg予出院門診隨訪出院計(jì)劃單姓名陳某科別內(nèi)二科病室5床號(hào)38床住院號(hào)出院小結(jié)：患者于2010年5月10日14時(shí)入院,入院時(shí)主訴頭昏、頭痛、四肢麻木2小時(shí)，發(fā)病以來(lái)，自感語(yǔ)言不清、惡心、頭暈、失眠、乏力，走路跛行需攙扶進(jìn)行走，測(cè)血壓為（160/120mmHg）。我們按照高血壓的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃，對(duì)其進(jìn)行整體護(hù)理，病情（痊愈、好轉(zhuǎn)、未治），于。2010年6_月7日9時(shí)（步行）出院。出院指導(dǎo)：1、了解高血壓病的知識(shí)，合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，定期測(cè)量血壓。2、高血壓需堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)則治療和保健護(hù)理，保持血壓接近正常水平防止