靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療數(shù)據(jù)直報(bào)表(試行)

1、靜脈溶栓/血管內(nèi)介入治療數(shù)據(jù)直報(bào)表靜脈溶栓/血管內(nèi)介入治療數(shù)據(jù)直報(bào)表入組標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死患者開(kāi)展靜脈溶栓或血管內(nèi)介入治療的患者。一、基本信息姓名：性別：0男 女民族：族身份證號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口口口口口住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：0已知 未知 醒后卒中（如果發(fā)病時(shí)間未知，發(fā)病時(shí)間不填，后續(xù)的 ONT和OTP不填） 是否在院卒中：是否（如果是在院卒中，到院時(shí)間不填）發(fā)病時(shí)間（或最后一次看起來(lái)正常時(shí)間）：年月日_時(shí)分到院時(shí)間： 年月日時(shí)分住院時(shí)間： 年月日時(shí)分入院途徑：0急診 門(mén)診 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入其他來(lái)院方式：0本院急救車(chē) 當(dāng)?shù)?20 外院轉(zhuǎn)院（0網(wǎng)絡(luò)協(xié)作醫(yī)院非網(wǎng)絡(luò)協(xié)作醫(yī)院）自行來(lái)院、入院評(píng)估

2、身高：cm，體重：kg，BMI =（系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算）收縮壓：mmHg， 舒張壓:mmHg脈搏：次/分本次入院mRS評(píng)分分，0未評(píng)本次入院NIHSS評(píng)分分，0未評(píng)吞咽功能評(píng)估：0否0是，吞咽功能評(píng)估結(jié)果：洼田飲水試驗(yàn)級(jí)三、TOAST分型發(fā)病機(jī)制（TOAST分型）：0大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）0心源性腦栓塞（CE）0小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA ）0其他原因所致的缺血性卒中（SOE）,是否煙霧?。?是 0否 0不明原因的缺血性卒中（SUE）四、主要治療操作4.1靜脈溶栓是否進(jìn)行靜脈溶栓：0否，未溶栓原因：口超時(shí)間窗禁忌癥 患者/家屬拒絕 其他0是如果溶栓，開(kāi)始靜脈溶栓的場(chǎng)所：0急救車(chē)0本

3、院急診科0本院CT室0本院病房 0外院開(kāi)始靜脈溶栓時(shí)間：年月日時(shí) ，（系統(tǒng)計(jì)算發(fā)病到開(kāi)始溶栓治療時(shí)間（ONT）:，到院到開(kāi)始溶栓治療時(shí)間（DNT） : _分）靜脈溶栓藥物：0 rt-PA，給藥總量：_mg0尿激酶，給藥劑量：萬(wàn)IU0阿尼普酶0瑞替普酶 0替奈普酶0其他，藥物名稱：溶栓并發(fā)癥：口無(wú)口顱內(nèi)出血口消化道出血 口牙齦出血口其他部位出血口再灌注損傷 口血管源性唇舌水腫口其他， 溶栓結(jié)束后即刻 NIHSS評(píng)分： ,0未評(píng)溶栓后24h NIHSS 評(píng)分： ,0未評(píng)7 ±2天NIHSS評(píng)分： ,0未評(píng)4.2 血管內(nèi)開(kāi)通治療是否給予血管內(nèi)治療：0是 0否如果否，未給予血管內(nèi)治療的原因：

4、口超時(shí)間窗 禁忌癥 患者/家屬拒絕 其他 女口果是，術(shù)前評(píng)估：NIHSS評(píng)分： ,0未評(píng)ASPECT評(píng)分：口 CT 分 口 MRI分，0未評(píng)TICI分級(jí)：0 0級(jí) 0 1級(jí) 0 2a級(jí) 0 2b級(jí) 0 3級(jí)0未評(píng)穿刺完成時(shí)間 ：年月日時(shí) ,（系統(tǒng)計(jì)算發(fā)病到穿刺完成時(shí)間OPT : ,到院到穿刺完成時(shí)間 DPT : ）血管內(nèi)開(kāi)通方法：口支架取栓口抽栓 口球囊成形口支架成形口動(dòng)脈溶栓口機(jī)械碎栓術(shù)后即刻評(píng)估：NIHSS評(píng)分：，口未評(píng)TICI分級(jí)：0 0級(jí) 0 1級(jí) 02a級(jí) 0 2b級(jí) 0 3級(jí)0未評(píng) 如果TICI分級(jí)為“ 2b級(jí)”或“3級(jí)”，首次血管再通時(shí)間：年月 日_時(shí)一分,（系統(tǒng)計(jì)算到院到首次血

5、管再通時(shí)間DRT : ）手術(shù)并發(fā)癥：口無(wú)口顱內(nèi)岀血 口動(dòng)脈夾層 口缺血性并發(fā)癥/其他部位動(dòng)脈閉塞 口支架脫離口再閉塞口消化道岀血 口頸動(dòng)脈海綿竇痿 口再灌注損傷 口其他，術(shù)后24h NIHSS 評(píng)分： ,0未評(píng)7 ±2天NIHSS評(píng)分： ,0未評(píng)五、住院藥物治療發(fā)病48h內(nèi)抗血小板治療：0是，藥物名稱：口阿司匹林 口氯吡格雷 口奧扎格雷 口雙嘧達(dá)莫 口塞氯吡啶 口西洛他唑 口其他0否發(fā)病48小時(shí)內(nèi)抗凝治療：0是，藥物名稱：口華法令 口利伐沙班口達(dá)比加群 口阿哌沙班 口依度沙班口低分子肝素口普通肝素 口其他0否降壓：是，藥物種類(lèi)：口 ACEI 口 ARB 口利尿劑 口 B受體阻滯劑 口

6、鈣拮抗劑 口其他否調(diào)脂：是，藥物種類(lèi)：口他汀類(lèi) 口煙酸及其衍生物 口貝特類(lèi) 口膽固醇吸收抑制劑口其他否降糖：是，藥物種類(lèi)：口胰島素 口磺酰脲類(lèi) 口雙胍類(lèi) 口 a糖苷酶抑制劑 口胰島素增敏劑 口非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌劑口其他否六、康復(fù)治療是否接受康復(fù)治療 ：0否0是康復(fù)治療方式：口傳統(tǒng)康復(fù)（針灸 、推拿）口運(yùn)動(dòng)療法（PT） 口作業(yè)療法（OT） 口言語(yǔ)訓(xùn)練（ST） 口其他（認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽治療、心理治療、理療）康復(fù)治療場(chǎng)所：口床旁 口康復(fù)科七、健康教育I健康宣教：0否0是宣教方式：口集體病區(qū)教育 口一對(duì)一教育 口其他八、出院情況出院時(shí)間： 年_月 日離院方式：醫(yī)囑離院 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非醫(yī)囑離院 死亡 其他如果選擇“死亡”，死亡原因：口呼吸循環(huán)衰竭 口腦血管病 口肺部感染 口上消化道出血口急性腎功能衰竭