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1、受理號:醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可申請表申辦企業(yè)名稱：（蓋章）法定代表人（簽字）：注冊地址：通訊地址：郵政編碼：企業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系傳真：填報人及聯(lián)系電話:填報日期：填報說明年月日1、內(nèi)容填寫應真實、準確、完整、不得涂改。2、其它申報資料，應統(tǒng)一使用A4 紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。3、申報資料報省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門或其委托的受理部門。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱建立日期隸屬單位經(jīng)濟性質全民。 集體。 股份。聯(lián)營。中外合資。中外合作。外商獨資。經(jīng)營方式05。兼營企業(yè)固定資產(chǎn)流動資金企業(yè)法人代表職稱 （學歷）從事醫(yī)疔器械經(jīng)營 管理工作年限企業(yè)負責人職稱 （學歷）從事醫(yī)疔器械經(jīng)營 管理工

2、作年限質里負貝人職稱（學歷）從事醫(yī)疔器械經(jīng)營 管理工作年限有職稱的專業(yè) 技術人員高級中級初級總數(shù)職工人數(shù)質量管理人數(shù)技術人員數(shù)注冊地址注冊地址面積倉庫地址倉庫面積儲存條件及設 施設備質管機構名稱質管機構面積管理及驗收人 員（含驗收、養(yǎng) 護、驗配人員及 體驗專職指導 技師）姓名文化程度職稱培訓持證情況主要檢測儀器設備:申 請 經(jīng) 營 主 要 的 產(chǎn) 品管理類別類代號類代號名稱產(chǎn)品名稱質量管理制度：所屬經(jīng)營單位情況名稱地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍銷售額現(xiàn)場審查情況接受檢查企業(yè)名稱:審查組人員簽名檢查成員所在單位姓名（簽字）審查項目組長：組員：組員：參加審查主要人員簽名接受檢查單位姓名（簽字）職稱職務審 查 情 況 及 結 論審查組組長簽字:被 審 查 企 業(yè)息 見企業(yè)法定代表人（負

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