安徽省超聲醫(yī)學質(zhì)量控制中心醫(yī)療質(zhì)量控制標準

1、安徽省超聲醫(yī)學質(zhì)量控制中心醫(yī)療質(zhì)量控制標準自查總得分：（）（總分：400分；合格分值：二級醫(yī)院， 320分；三級醫(yī)院， 360分。）、超聲科管理要求（60分）評價項目分值評價要點和標準評價方法自查評分扣分原因備注1.依法執(zhí) 業(yè)執(zhí)行、 醫(yī)學相關 法律、法 規(guī)情況5貫徹落實各項法律法規(guī)，依法取得相 關許可，嚴格按照超聲診療科目執(zhí) 業(yè)，各項服務項目符合國家法律法 規(guī)。相關的法律、法規(guī)-中華人民共 和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理 條例等。查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證； 根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍核對開展超聲診斷檢 查項目情況，酌情扣分；檢查科室人員是否了解相關的法律、 法規(guī)，視了解的情況，酌情扣分；2.學科設 置5三級醫(yī)院

2、應有獨立設置的超聲科, 三級以下醫(yī)院可設為超聲波室。查看醫(yī)院相關文件。現(xiàn)場查看醫(yī)院超聲科（室）設置情況。3 .科室規(guī)55根據(jù)國家有關規(guī)定和本院相關規(guī)章 制度，建立健全各項規(guī)章制度。學習制度。查看科室規(guī)章制度是否完整以及各 項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，根據(jù)情況酌 情扣分。查閱科室學習制度，無定期學習制 度，此項/、得分。55疑難病例隨訪。危急值報告。查閱科室學習記錄本。學習時間要 求每月不少于1次，每次不少于1小 時。學習記錄無或不完整酌情扣分?？剖翼氈贫ㄒ呻y病例隨訪與反饋 制度，須有病例分析與討論記錄。若 無此制度，該項/、得分。科室須啟 專人負責并定期召開疑難病例分析 與討論會，疑難病例分析與討論

3、會須 由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主 持。若尢此項制度扣5分。每季度會 議不少于1次，每少1次扣1分。 以上資料記錄是否完整。無記錄或記 錄不完整及規(guī)范，酌情扣分?？剖翼氈贫ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋魺o 危急值報告制度此項/、得分。查看危急值報告記錄本。若記錄不 完整、不準確，根據(jù)情況酌情扣分。4.專業(yè)人 員從業(yè)資5從事專業(yè)技術人員應當取得相應?，F(xiàn)場查驗相關人員資格證件：其中格條件及 準入管 理業(yè)技術職務任職資格。人員準入符合 相應的條件，應在本人所具有的資質(zhì) 范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，不得超范圍。獨立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應必 須提供醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合 格證書；如發(fā)現(xiàn)所需證書/、齊

4、全者， 屬非法行醫(yī)，應追究醫(yī)院的相關法律 責任。從事如產(chǎn)前篩查、介入性超聲等專科 特性很強的超聲檢查的醫(yī)師除具備 上述證書外，還應提供產(chǎn)前培訓證書 及其他培訓進修證明。每發(fā)現(xiàn)1名資 格條件不符合要求者，扣1分。住 院醫(yī) 師規(guī) 范化 培訓 合格 證書 僅對rru攵 規(guī)培 的人 員作 要求。5.崗位職 責4包括各級醫(yī)師崗位職責?？剖夜ぷ?人員應當熟悉并認真恪守本崗位職責。檢查工作人員職責，缺一項崗位職責，扣1分。查看24小時排班表，如發(fā)現(xiàn)工作人 員職稱與崗位所需要求不符者，此項 不得分。抽查各類人員對崗位職責的熟悉掌 握情況，崗位職責掌握/、到位扣1分。6.各級醫(yī) 師檔案5建立科室醫(yī)師個人及相應醫(yī)

5、療技術 管理檔案。無醫(yī)師個人檔案扣5分，資料不完善 或未及時更新，每一例扣1分。7.X安全目標33防范意外傷害與處置突發(fā)事件應急 預柔?；颊叩闹橥鈾?。未建立防范意外傷害與處置突發(fā) 事件應急預殺扣3分,無記錄扣2分， 處理/、到位每次事件扣0.5分。科室無緊急意外搶救設備匕藥品 扣1分，設備與藥品無專人管理扣1 分，發(fā)生緊急事件無記錄扣1分?？剖覒贫ń槿氤?、超聲造影等相關檢查的知情同意書。每少一項扣 1 分。8.開展質(zhì) 量控制10成立以科主任為第一負責人的科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全小組，有工作職責、 年度工作計劃和活動記錄。應啟一 名專職或兼職質(zhì)量管理人員負責日 常工作。未成立科室質(zhì)量控制小組

6、此項不得分，無質(zhì)控活動記錄扣5分；現(xiàn)場查 看質(zhì)控記錄，每月應至少開展1次質(zhì) 控活動，每少1次扣1分。、超聲專業(yè)設置與硬件條件基本要求（60分）評價項目分值評價要點和標準評價方法自查評 分扣分原 因備注1.檢查室條 件10超聲檢查場所實用而枳要求（以1室 1機計算）：回積原則上應15m, 超聲介入室應配備一般消毒設施（紫 外線燈或空氣過濾消毒設備等）。科室應具有必要的搶救措施與設備， 至少應配備搶救車1輛。車內(nèi)裝有消 毒隔離套、消毒用品、注射器及針頭、 止血帶、聽診器、血壓計、常用急救 藥品、手電筒等設備。一單項分值均為5分，一單項/、 符合者扣5分，單項內(nèi)部分條件不符 合者酌情扣分。2 .人員

7、配備10超聲檢查最小團組需配備操作醫(yī)師、錄入員，即1機2人組合；開展超聲 介入應宿護士 1名，即1機3人組合?？剖覒O啟至少1名必要的專職輔助 人員（導診、登記等）。每一單項分值均為5分，每一單項完 全不符合者扣5分，部分不符合者酌 情扣分。3 .專業(yè)設置5三級醫(yī)院設置至少3個亞專業(yè)組，專 業(yè)組組長為副高或以上職稱。無專業(yè)組設置此項不得分，無專業(yè)組 組長酌情扣分，二級以下醫(yī)院此項/、 要求。4.業(yè)務水平 與服務能力10常規(guī)開展心臟、血管、婦產(chǎn)、腹部、淺表器官超聲檢查以及床旁、 術中超常規(guī)開展項目每一項得1分，開展介 入超聲得3分。聲檢查。開展介入超聲介入診斷與治療。二級及以下醫(yī)院此項/、做要求

8、。5.設備設 置、維護與5超聲科（波）室的超聲檢查的設備、現(xiàn)場查看超聲設備設置情況及超聲 檢查的開展情況。核驗超聲設備的實管理種類和數(shù)量需滿足臨床工作的要求。際顯像性能，若不能滿足臨床，作需 要，酌情扣分。5每臺超聲設備須配置超聲圖文H作二級及以上醫(yī)院若無此項，扣 5分。站（若醫(yī)院有完備的PACS系統(tǒng)，建 議將超聲圖文H作站與醫(yī)院 PACS系 統(tǒng)連接）。二級以下醫(yī)院此項不做要求。有設備維護與管理制度并嚴格執(zhí)行。若超聲設備使用年限超過6年者，應10每年由科室質(zhì)控小組評估其儀器性 能，若其能滿足常規(guī)診斷需求，將其 作為正常設備使用；若/、能滿足常規(guī) 診斷需求，酌情將其作為降檔設備使 用（如僅檢查胸

9、腹水）或進行報廢處 理。如有設備使用年限超過6年，而 無科室質(zhì)控小組評估報告者，每臺扣5設備安全事件應急預案。2分；若科室質(zhì)控小組評估后認為該 設備需進行報廢處理，而醫(yī)院未及時 將其進行報廢處理者，每臺扣3分。無超聲設備安全事件應急預案扣5分。相關人員熟悉應急預案、相關流 程以及本部門、本科室和本人職責， 現(xiàn)場抽查科室職工，不知曉、/、熟悉， 酌情扣分。三、超聲診斷報告書寫規(guī)范與質(zhì)量（100分）評價項 目分值評價要點和標準評價方法自查評分扣分原因備注1. -M資料20一般信息應包括患者姓名、性別、 年齡、科別、床位、臨床診斷、 住院號或門診號、檢查項目、設 備型號、報告日期、醫(yī)師簽名（診 斷醫(yī)

10、師與審核醫(yī)師可為同一人） 等?，F(xiàn)場隨機抽查10份診斷報告書，有 缺項、漏項或填寫不清難以識別者 每份報告扣2分，直至扣完為止。2.圖文 報告書 寫與質(zhì) 量30內(nèi)容描述客觀、全面、有邏輯性， 圖像清晰、標注正確、清楚。 書寫規(guī)范：報告書寫用詞規(guī)范。 結(jié)論客觀：報告書寫者應根據(jù)超 聲影像學表現(xiàn)恰如其分地做出檢 查結(jié)論。現(xiàn)場隨機抽查10份診斷報告書，報 告內(nèi)容不全面每份報告扣1分；報 告書寫用詞不規(guī)范、病灶描述不客 觀全面，每份報告扣1分；檢查結(jié) 論不恰當者每份報告扣1分。隨機抽查的10份報告中如存留圖 像完整、標準，每份可加0.5分。3.時限滿足臨 床需要30超聲檢查提供24小時X 7天的急 診（

11、包括床邊急診）檢查服務。報告發(fā)放及時：急診檢查結(jié)果報告時間0 30分鐘未實行24小時X 7天的急診（包括 床邊急診）檢查服務，扣20分； 抽查10份診斷報告書，每份報告不 符合時間要求者扣1分。4.診斷 符合率20每月隨訪病例達到f數(shù)量（學無病例隨訪制度此項不得分，有隨30例），定期統(tǒng)計診斷符合率（與 臨床診斷對比），診斷符合率90%訪但隨訪數(shù)量未達要求扣5分，無 診斷符合率統(tǒng)計扣5分，診斷符合 率未達90%口 5分。四、超聲影像質(zhì)量控制標準（180分）評價項 目分值評價要點和標準評價方法自查評 分扣分原因備注1.熟悉10操作人員須參加設備操作培訓，掌握現(xiàn)場演示設備操作。查驗醫(yī)生對儀器儀器性

12、能302525開/關機流程及應急情況處理。操作人員應熟悉儀器性能特點及最 佳使用范圍。檢查前及檢查中須掌握儀器調(diào)節(jié)方法：二維圖像調(diào)節(jié)：選擇探頭、頻率、 檢查條件；調(diào)節(jié)圖像深度、增益、TGC 聚焦點。彩色多普勒調(diào)節(jié)：頻率、增益（彩 色充盈程度調(diào)節(jié)）、取樣框大小及偏 轉(zhuǎn)、彩色濾波。脈沖多普勒調(diào)節(jié)：取樣線位置及門 寬、角度校正、標尺范圍及基線位置。的熟悉情況?，F(xiàn)場抽查5-10位:本科室職工進行超聲儀器的調(diào)節(jié)，酌情扣分。每一單項5分。每一單項5分。每一單項5分。2.科室人員規(guī) 范化操 作90各超聲檢查醫(yī)師需掌握各系統(tǒng)超聲檢查由質(zhì)控專家任選5-10位本科室職工的規(guī)范化操作和標準切面圖像存留。腹部超聲檢查

13、進行其中3項（任選）操作檢查，每 項操作包括二維超聲（10分）、彩 色多普勒超聲（10分）、頻譜多普 勒超聲檢查（10分），酌情扣分。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會編血管和淺表器官超聲檢查產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查介入性超聲檢查心臟超聲檢查寫的腹部超聲檢查指南。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會編 寫的血管和淺表器官超聲檢查指 南。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會編 寫的產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指 南。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會編 寫的介入性超聲指南。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會編 寫的超聲心動圖檢查指南。此次自查得分:1.人員資質(zhì)科室有（）人，其中高級職稱（）人，中級職稱（）人，初級職稱（執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師（）人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（獲得產(chǎn)篩資格證（）人。2 .現(xiàn)有設備黑白超（）臺，平均使用時間（）年