移動護(hù)理體溫單的繪制PPT課件

1、2021/3/91體溫單的書寫要求 臨邑縣人民醫(yī)院2021/3/92眉欄眉欄l體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。 l使用PDA后，可自動生成。減少了護(hù)士工作量2021/3/93體溫單體溫單4042之間之間l在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。l入院、轉(zhuǎn)入時間自動生成(第一次轉(zhuǎn)科時間可自動產(chǎn)生，第二

2、次需手動錄入，此問題正在修改)。如與實際時間不符，可手工修改l分娩、手術(shù)、出院、死亡時間手工錄入2021/3/94體溫單天數(shù)體溫單天數(shù)l體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。l住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。如果發(fā)現(xiàn)體溫單的住院天數(shù)為負(fù)數(shù)，請在護(hù)理記錄維護(hù)中查詢，把查詢開始時間調(diào)至入院之前，由于錄入生命體征時，把時間錯寫為入院之前的時間。 l現(xiàn)在可自動生成，無需填寫2021/3/95手術(shù)天數(shù)手術(shù)天數(shù)l手術(shù)后日數(shù)，手術(shù)當(dāng)日計數(shù)為“0”，自手術(shù)次日開始計數(shù)“1”，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手

3、術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)后1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。2021/3/96手術(shù)天數(shù)手術(shù)天數(shù)l若第二次手術(shù)后第1天又做了第三次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)為1/2（3）,1/2/3,2/3/4 連續(xù)寫至末次手術(shù)后的第14天。l現(xiàn)在應(yīng)用移動護(hù)理可自動生成，但是做為一名護(hù)士可不要忘記了這最基本的護(hù)理文書規(guī)范。 2021/3/97體溫不升體溫不升l體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆縱向填寫“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。l錄入體溫時，直接輸入“不升”2021/3/98體溫繪制體溫繪制

4、l體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。l注意錄入“腋下溫度”2021/3/99降溫符號降溫符號l降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。l降溫符號不會自動生成，必須手工錄入降溫后的體溫才會出現(xiàn)降溫符號并自動相連l體溫39，護(hù)士必須采取降溫措施2021/3/910高熱患者體溫變化高熱患者體溫變化l如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。l將取消體溫記錄本l為供查詢，可將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單上，或?qū)Ⅲw溫變化情況錄入P

5、DAl錄入PDA時，注意將無需在體溫單上顯示的體溫備注為“2”，否則默認(rèn)為“1”，會導(dǎo)致重疊顯示2021/3/911復(fù)試符號復(fù)試符號l體溫驟然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試符號“”。l電腦程序已設(shè)置，可在體溫右上角自動生成復(fù)試符號“”。2021/3/912體溫測量頻次要求體溫測量頻次要求l常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。l發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:0

6、0酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。l危重患者至少每4小時測量體溫1次2021/3/913體溫錄入與顯示時間關(guān)系體溫錄入與顯示時間關(guān)系l0:00-4:00顯示為3:00l4:01-8:00顯示為7:00l8:01-12:00顯示為11:00l12:01-16:00顯示為15:00l16:01-20:00顯示為19:00l20:01-24:00顯示為23:002021/3/914體溫測量頻次要求體溫測量頻次要求l請嚴(yán)格記清體溫測試要求，即時錄入。體溫單需在護(hù)士站給病人下達(dá)出院通知之前核對無誤出院后不再修改。l除體溫單外，出院3天內(nèi)可自行修改，出院3天后發(fā)現(xiàn)錯誤，不再修改。2021/3/

7、915脈搏繪制脈搏繪制l脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。l脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“”、“ ”。l錄入正確數(shù)據(jù)后，體溫單上自動生成2021/3/916短絀脈的繪制短絀脈的繪制l短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。l心率與脈搏錄入時間必須完全相同（包括分秒），可改動錄入時間的秒數(shù)實現(xiàn)，否則不會自動畫斜線2021/3/917呼吸的繪制呼吸的繪制l呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“

8、呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。l錄入呼吸后，會自動上下錯開填寫2021/3/918呼吸繪制呼吸繪制l使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。l錄入時，中文輸入法下輸入“注冊商標(biāo)”，選擇5即可顯示R2021/3/919大便的繪制大便的繪制l應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。l中文輸入法下輸入“五角星”選擇5用“ ”表示人工肛門 l按住Shift+8或在小鍵盤上直接輸入“*”，表示大便失禁2021/3/920灌腸后大便的繪制灌腸后大便的繪制l3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情

9、處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。l灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。l英文輸入法下錄入1， 1/E，可顯示為1E12021/3/921出入量的記錄出入量的記錄l出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。l24小時總量為前一天7:00-7:00的出入總量l8:00以前錄入出入量，會默認(rèn)為前一天的出入量，自動顯示到前一天的相應(yīng)欄內(nèi)。l當(dāng)日凌晨來的患者，必須8：00以后錄入顯示到當(dāng)天，第二天8:00前將自入科后的所有出入量相加即可，記得刪除原有的

10、出入量。2021/3/922血壓、體重的記錄血壓、體重的記錄l血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。l體溫單換頁時按本科規(guī)定由下夜班或責(zé)任護(hù)士錄入2021/3/923身高的記錄身高的記錄l心臟手術(shù)、化療等患者需計算體表面積，要求錄入身高值l其他患者，條件允許時，要求錄入身高值l不具備測量身高的條件，可不錄入身高值l不允許編造身高值l（身高、體重在PDA消息提醒中每周會有相應(yīng)的提示，測

11、量完畢后點(diǎn)擊右下角的完成）2021/3/924移動護(hù)理試用缺陷匯總移動護(hù)理試用缺陷匯總l生命體征漏錄入 6次l出院、死亡時間漏錄入5次l轉(zhuǎn)入時大便次數(shù)漏錄入1次l灌腸后體溫單上漏錄入E1次l病歷轉(zhuǎn)入不及時，體溫單上轉(zhuǎn)入時間早于醫(yī)囑單上的轉(zhuǎn)出時間 1次l出入量錄錯3次l體溫錄錯1次l編造體重、身高 1次2021/3/925問題及解決方案問題及解決方案l例1：12.10.15:00患者無大便，錄入“0”，16:00灌腸1次，17:00大便1次，12.10.23:00死亡出院，體溫單上未體現(xiàn)灌腸。l將12.10.15:00大便次數(shù)改為“1/E”2021/3/926問題及解決方案問題及解決方案l例二：

12、12.12.15:00患者體溫為36.6 ,16：00轉(zhuǎn)入某科，入科體溫為36.9 ，錄入體溫后發(fā)現(xiàn)體溫圖重疊顯示。l將16：00體溫36.9 ，備注為“2”2021/3/927移動護(hù)理試用缺陷匯總移動護(hù)理試用缺陷匯總l評估表l入院時漏評l評估漏項l護(hù)理措施多錄或少錄l出院前漏打?。ㄝ斎搿癐D號、英文的分號、住院次數(shù)”，點(diǎn)“確認(rèn)”）2021/3/928評估單書寫要求評估單書寫要求l入院、轉(zhuǎn)入必須評估l至少每周一次復(fù)評（在PDA消息提醒中的評估類里面也會每周進(jìn)行提示，評估后點(diǎn)擊完成）l病情變化隨時復(fù)評2021/3/9291、各班寫小結(jié)時，只需在項目欄內(nèi)寫“本班小結(jié)”或“24小時小結(jié)”，然后在實入

13、量和總出量填寫數(shù)值即可。2、填寫“項目”、“護(hù)理措施及其它記錄”時需要雙擊打開后，在編輯內(nèi)容里面寫，寫完之后點(diǎn)擊確定，否則書寫的內(nèi)容不能自動換行顯示。 “項目”里的液體自動顯示為PDA上已執(zhí)行過的液體，選中后點(diǎn)“插入”2021/3/9302021/3/931l3、“翻身”的欄內(nèi)雙擊打開進(jìn)行選擇。l4、患者“意識”、“瞳孔”等體征改記在“護(hù)理措施及其它記錄”內(nèi)。l5、每頁右下角“護(hù)士長簽名”必須手簽，漏簽或電子簽名均為護(hù)理缺陷。2021/3/9326、護(hù)理記錄維護(hù)里面的生命體征數(shù)據(jù)，可以點(diǎn)擊右鍵選擇導(dǎo)入生命體征，即可顯示。2021/3/933其他其他l心電監(jiān)護(hù)記錄單心律的內(nèi)容，如果字?jǐn)?shù)多，請雙擊打開之后在編輯內(nèi)容里面寫，同危重護(hù)理記錄單。l注意神志、瞳孔、肢體活動監(jiān)測單的肢體活動情況，請雙擊打開