ASH高血壓治療指南

1、ASH/ISH高血壓管理指南旨在為高血壓治療提供一個方便快捷的管理流程。指南制定專家組指出，這項指南不僅是為初級護(hù)理醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生提供指導(dǎo)，也是為所有一線專業(yè)人員制定。該指南提供了高血壓管理流程圖、不同高血壓患者用藥策略以及高血壓常用藥物推薦劑量。高血壓管理流程圖：圖1，高血壓管理流程圖不同高血壓患者用藥策略：患者類型起始用藥目標(biāo)血壓若未達(dá)到<140/90mmHg，應(yīng)該加用的第二種藥物目標(biāo)血壓若未達(dá)到<140/90mmHg，應(yīng)該加用的第二三種藥物A：患者為合并其他疾病或者高血壓是主要疾病黑人患者（非裔人群）CCB類(a)或噻嗪類利尿劑ARB類（b)或ACEI類藥物（如果沒有此類藥物，

2、可以加用初始用藥的另一種藥物）聯(lián)用CCB+ACEI/ARB類藥物+噻嗪類利尿劑白人或其他非黑人患者：年齡小于60歲者ARB類（b)或ACEI類藥物CCB類(a)或噻嗪類利尿劑聯(lián)用CCB+ACEI/ARB類藥物+噻嗪類利尿劑白人或其他非黑人患者：年齡小于60歲者CCB類(a)或噻嗪類利尿劑（盡管ACEI類藥物或ARB類藥物也常有效，指南推薦使用這兩類藥物）ARB類（b)或ACEI類藥物（如果ACEI類或ARB類藥物為初始藥物，可使用CCB類或噻嗪類利尿劑）聯(lián)用CCB+ACEI/ARB類藥物+噻嗪類利尿劑B：高血壓患者合并其他疾病高血壓合并糖尿病ARB類或ACEI類藥物（注：黑人群體中，建議初始用

3、藥為CCB類藥物或噻嗪類利尿劑）CCB類或噻嗪類利尿劑（注：黑人群體中，如果初始用藥為CCB類或噻嗪類利尿劑，此時應(yīng)加用ARB類或ACEI類藥物）加用第二種藥物（噻嗪類利尿劑或CCB類藥物）高血壓合并慢性腎病ARB類或ACEI類藥物（注：黑人群體中，ACEI類藥物的腎臟保護(hù)效果更佳）CCB類或噻嗪類利尿劑（c)加用第二種藥物（噻嗪類利尿劑或CCB類藥物）高血壓合并冠脈疾?。╠）受體阻滯劑+ARB類藥物或ACEI類藥物CCB類或噻嗪類利尿劑加用第二種藥物（噻嗪類利尿劑或CCB類藥物）高血壓合并中風(fēng)病史ACEI類藥物或ARB類藥物噻嗪類利尿劑或CCB類藥物加用第二種藥物（噻嗪類利尿劑或CCB類藥物

4、）高血壓合并心力衰竭包含癥狀性心衰的患者，不管血壓水平如何，應(yīng)該經(jīng)常ARB類藥物或ACEI類藥物+受體阻滯劑+利尿劑+安體舒通。如果血壓控制不佳，可以加用二氫吡啶類CCB類藥物。a:CCB類(a)藥物被常推薦，但是噻嗪類利尿劑花費更低b:ARB類（b）可考慮使用，因為ACEI類藥物可導(dǎo)致咳嗽和神經(jīng)性水腫，盡管ACEI類藥物可能花費較少c:如果eGFR <40 mL/min,可以選用一種利尿劑（如速尿靈或托拉噻米）d:如果既往有心梗史，無論血壓水平怎樣，都推薦使用受體阻滯劑和ARB或ACEI類藥物。e：如果使用利尿劑，使用吲達(dá)帕胺效果最佳。表1，不同高血壓患者用藥策略高血壓常用藥物推薦劑量

5、：每天劑量 較低劑量常用劑量鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類藥物地爾硫卓120240-360維拉帕米120240-360二氫吡啶類藥物氨氯地平2.5510非洛地平2.5511依拉地平2.5（bid)512(bid)硝苯地平3030-90尼群地平1020RAS系統(tǒng)阻滯藥ACEI類藥物貝那普利510-40卡托普利12.5 bid50-100 bid依那普利510-40福辛普利1010-40賴諾普利510-40培哚普利44-8喹那普利510-40雷米普利2.55-10群多普利1-22-8ARB類藥物阿齊沙坦4080坎地沙坦48-32依普沙坦400600-800厄貝沙坦150150-300氯沙坦5050-10

6、0奧美沙坦1020-40替米沙坦4040-80纈沙坦8080-320直接腎素抑制劑阿利吉侖75150-300利尿藥噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪510氯噻酮12.512.5-25氫氯噻嗪12.512.5-50吲達(dá)帕胺1.252.5袢利尿劑布美他尼0.51呋喃苯胺酸（呋塞米）20 bid40 bid托拉塞米 510保鉀利尿劑 阿米洛利55-10依普利酮2550-100安體舒通12.525-50氨苯蝶啶100100受體阻滯劑醋丁洛爾200200-400阿替洛爾25100比索洛爾55-10卡維地洛3.125 bid 6.25-25 bid拉貝洛爾100 bid100-300 bid琥珀酸美托洛爾2550-10

7、0酒石酸美托洛爾25 bid50-100 bid納多洛爾2040-80奈比洛爾2.55-10普萘洛爾40 bid40-160 bid腎上腺素受體阻滯劑多沙唑嗪11-2哌唑嗪1 bid15 bid特拉唑嗪11-2血管擴(kuò)張劑、中樞性受體激動劑、腎上腺素能神經(jīng)元阻斷性高血壓藥血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪10 bid25-100 bid米諾地爾2.55-10中樞性受體激動劑可樂定0.1 bid0.1-0.2 bid可樂定貼劑TTS-1，一周一次TTS-1, 2, or 3,一周一次甲基多巴125 bid250-500 bid腎上腺素能神經(jīng)元阻斷性高血壓藥利血平0.1注：除非特殊標(biāo)注，以上劑量均為一天使用劑量表2

8、，高血壓常用藥物推薦劑量整體治療目標(biāo)：高血壓治療的目標(biāo)是控制血壓水平，并控制其他的高危因素，比如心血管疾病風(fēng)險包括血脂紊亂、葡萄糖耐受或糖尿病、肥胖以及吸煙等。對于高血壓患者，收縮壓的治療目標(biāo)通常低于140 mm Hg，舒張壓通常低于90 mm Hg。此前，也有一些指南推薦，對于患有糖尿病、慢性腎臟疾病以及冠脈疾病的患者，血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為<130/80 mm Hg，但是目前沒有足夠的證據(jù)支持這一目標(biāo)水平。因此，盡管一些專家仍然推薦對于罹患慢性腎臟疾病同時合并蛋白尿的患者，血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為<130/80 mm Hg，但是目前廣泛推薦的治療目標(biāo)值還是<140/ 90 mm H

9、g。特殊人群的血壓目標(biāo)水平：80歲以上老年高血壓患者：一些研究推薦，80歲以上老年患者舒張壓在150mm Hg可以獲得很強(qiáng)的心血管保護(hù)和預(yù)防中風(fēng)的作用，因此，指南推薦，對于這類人群，血壓治療目標(biāo)值應(yīng)該為 <150/90 mm Hg。50歲以下中青年患者：目前還沒有臨床研究提供50歲以下中青年高血壓患者的血壓治療目標(biāo)水平，但是對于這一群體，舒張壓<90mmHg應(yīng)該是一個重點。對于年輕成年高血壓患者，可以考慮將血壓水平控制在<140/90mm Hg(eg, < 130/80 mm Hg) ?；颊呓逃苤匾号R床醫(yī)生應(yīng)該告知患者，控制高血壓將持續(xù)終身，未經(jīng)臨床醫(yī)生允許，擅自停

10、藥或改變生活方式將非常危險。藥物治療：初始治療：血壓>140/90 mm Hg、且生活方式干預(yù)沒有起效的高血壓患者，應(yīng)該開始藥物治療。（注：一級高血壓患者如果沒有證據(jù)表明其心血管方面的不正?；蛘咂渌呶Ｒ蛩兀幬镏委熆梢匝舆t幾個月。在醫(yī)療資源比較緊缺的地方，如果患者血壓沒有繼續(xù)升高、沒有出現(xiàn)心血管疾病指征或者腎臟損害表現(xiàn)、且患者病情單一的一級高血壓患者，可以考慮延長非藥物治療的觀察期）。2期高血壓患者（160/100 mm Hg）應(yīng)在診斷后立即開始藥物治療，通常以兩種藥物聯(lián)合治療開始。在某些情況下，臨床醫(yī)生如果認(rèn)為有必要迅速控制血壓，那么也可以立即開始藥物治療。存在心血管疾病高危因素的患

11、者應(yīng)提早開始使藥物治療。80歲以上的老年患者，開始治療的血壓水平為150/ 90 mm Hg。治療目標(biāo)水平為<140/90 mm Hg。但是，當(dāng)患者同時合并慢性腎臟疾病或糖尿病時，治療目標(biāo)值應(yīng)該為<140/90 mm Hg。治療規(guī)范：絕大多數(shù)患者將需要使用一種以上藥物達(dá)到其血壓控制目標(biāo)。一般來說，增加藥物劑量或添加新的藥物需要大約2-3周的間期，具體時間長度應(yīng)由臨床醫(yī)生做出判斷后決定。一般說來，這些藥物的起始劑量應(yīng)至少是最大劑量的一半，這樣后面調(diào)整藥物只需要調(diào)整一種劑量即可。如果未經(jīng)治療的血壓高于目標(biāo)水平至少20/ 10 mm Hg，那么應(yīng)考慮立即使用兩種藥物開始降壓治療。藥物選擇治療用藥將受到年齡、種族以及患者的其他臨床特征的影響。治療用藥也會受到其他伴發(fā)疾病的影響，比如糖尿病、冠心病等。懷孕也會影響用藥選擇。推薦使用一天一次的長效藥物，而非一天多次服藥的短效藥物，因為病人對長效藥物的依從性更高。童謠，服用復(fù)方藥物制劑優(yōu)于同時服用多種藥片。每天服用一次的藥物，可以在一天中的任何時候服用（早上、臨睡前）。如果需要使用多種