ASH高血壓治療指南

1、ASH/ISH高血壓管理指南旨在為高血壓治療提供一個(gè)方便快捷的管理流程。指南制定專(zhuān)家組指出，這項(xiàng)指南不僅是為初級(jí)護(hù)理醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生提供指導(dǎo)，也是為所有一線(xiàn)專(zhuān)業(yè)人員制定。該指南提供了高血壓管理流程圖、不同高血壓患者用藥策略以及高血壓常用藥物推薦劑量。高血壓管理流程圖：圖1，高血壓管理流程圖不同高血壓患者用藥策略：患者類(lèi)型起始用藥目標(biāo)血壓若未達(dá)到<140/90mmHg，應(yīng)該加用的第二種藥物目標(biāo)血壓若未達(dá)到<140/90mmHg，應(yīng)該加用的第二三種藥物A：患者為合并其他疾病或者高血壓是主要疾病黑人患者（非裔人群）CCB類(lèi)(a)或噻嗪類(lèi)利尿劑ARB類(lèi)（b)或ACEI類(lèi)藥物（如果沒(méi)有此類(lèi)藥物，

2、可以加用初始用藥的另一種藥物）聯(lián)用CCB+ACEI/ARB類(lèi)藥物+噻嗪類(lèi)利尿劑白人或其他非黑人患者：年齡小于60歲者ARB類(lèi)（b)或ACEI類(lèi)藥物CCB類(lèi)(a)或噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)用CCB+ACEI/ARB類(lèi)藥物+噻嗪類(lèi)利尿劑白人或其他非黑人患者：年齡小于60歲者CCB類(lèi)(a)或噻嗪類(lèi)利尿劑（盡管ACEI類(lèi)藥物或ARB類(lèi)藥物也常有效，指南推薦使用這兩類(lèi)藥物）ARB類(lèi)（b)或ACEI類(lèi)藥物（如果ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物為初始藥物，可使用CCB類(lèi)或噻嗪類(lèi)利尿劑）聯(lián)用CCB+ACEI/ARB類(lèi)藥物+噻嗪類(lèi)利尿劑B：高血壓患者合并其他疾病高血壓合并糖尿病ARB類(lèi)或ACEI類(lèi)藥物（注：黑人群體中，建議初始用

3、藥為CCB類(lèi)藥物或噻嗪類(lèi)利尿劑）CCB類(lèi)或噻嗪類(lèi)利尿劑（注：黑人群體中，如果初始用藥為CCB類(lèi)或噻嗪類(lèi)利尿劑，此時(shí)應(yīng)加用ARB類(lèi)或ACEI類(lèi)藥物）加用第二種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB類(lèi)藥物）高血壓合并慢性腎病ARB類(lèi)或ACEI類(lèi)藥物（注：黑人群體中，ACEI類(lèi)藥物的腎臟保護(hù)效果更佳）CCB類(lèi)或噻嗪類(lèi)利尿劑（c)加用第二種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB類(lèi)藥物）高血壓合并冠脈疾?。╠）受體阻滯劑+ARB類(lèi)藥物或ACEI類(lèi)藥物CCB類(lèi)或噻嗪類(lèi)利尿劑加用第二種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB類(lèi)藥物）高血壓合并中風(fēng)病史ACEI類(lèi)藥物或ARB類(lèi)藥物噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB類(lèi)藥物加用第二種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB類(lèi)藥物

4、）高血壓合并心力衰竭包含癥狀性心衰的患者，不管血壓水平如何，應(yīng)該經(jīng)常ARB類(lèi)藥物或ACEI類(lèi)藥物+受體阻滯劑+利尿劑+安體舒通。如果血壓控制不佳，可以加用二氫吡啶類(lèi)CCB類(lèi)藥物。a:CCB類(lèi)(a)藥物被常推薦，但是噻嗪類(lèi)利尿劑花費(fèi)更低b:ARB類(lèi)（b）可考慮使用，因?yàn)锳CEI類(lèi)藥物可導(dǎo)致咳嗽和神經(jīng)性水腫，盡管ACEI類(lèi)藥物可能花費(fèi)較少c:如果eGFR <40 mL/min,可以選用一種利尿劑（如速尿靈或托拉噻米）d:如果既往有心梗史，無(wú)論血壓水平怎樣，都推薦使用受體阻滯劑和ARB或ACEI類(lèi)藥物。e：如果使用利尿劑，使用吲達(dá)帕胺效果最佳。表1，不同高血壓患者用藥策略高血壓常用藥物推薦劑量

5、：每天劑量 較低劑量常用劑量鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)藥物地爾硫卓120240-360維拉帕米120240-360二氫吡啶類(lèi)藥物氨氯地平2.5510非洛地平2.5511依拉地平2.5（bid)512(bid)硝苯地平3030-90尼群地平1020RAS系統(tǒng)阻滯藥ACEI類(lèi)藥物貝那普利510-40卡托普利12.5 bid50-100 bid依那普利510-40福辛普利1010-40賴(lài)諾普利510-40培哚普利44-8喹那普利510-40雷米普利2.55-10群多普利1-22-8ARB類(lèi)藥物阿齊沙坦4080坎地沙坦48-32依普沙坦400600-800厄貝沙坦150150-300氯沙坦5050-10

6、0奧美沙坦1020-40替米沙坦4040-80纈沙坦8080-320直接腎素抑制劑阿利吉侖75150-300利尿藥噻嗪類(lèi)利尿劑芐氟噻嗪510氯噻酮12.512.5-25氫氯噻嗪12.512.5-50吲達(dá)帕胺1.252.5袢利尿劑布美他尼0.51呋喃苯胺酸（呋塞米）20 bid40 bid托拉塞米 510保鉀利尿劑 阿米洛利55-10依普利酮2550-100安體舒通12.525-50氨苯蝶啶100100受體阻滯劑醋丁洛爾200200-400阿替洛爾25100比索洛爾55-10卡維地洛3.125 bid 6.25-25 bid拉貝洛爾100 bid100-300 bid琥珀酸美托洛爾2550-10

7、0酒石酸美托洛爾25 bid50-100 bid納多洛爾2040-80奈比洛爾2.55-10普萘洛爾40 bid40-160 bid腎上腺素受體阻滯劑多沙唑嗪11-2哌唑嗪1 bid15 bid特拉唑嗪11-2血管擴(kuò)張劑、中樞性受體激動(dòng)劑、腎上腺素能神經(jīng)元阻斷性高血壓藥血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪10 bid25-100 bid米諾地爾2.55-10中樞性受體激動(dòng)劑可樂(lè)定0.1 bid0.1-0.2 bid可樂(lè)定貼劑TTS-1，一周一次TTS-1, 2, or 3,一周一次甲基多巴125 bid250-500 bid腎上腺素能神經(jīng)元阻斷性高血壓藥利血平0.1注：除非特殊標(biāo)注，以上劑量均為一天使用劑量表2

8、，高血壓常用藥物推薦劑量整體治療目標(biāo)：高血壓治療的目標(biāo)是控制血壓水平，并控制其他的高危因素，比如心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)包括血脂紊亂、葡萄糖耐受或糖尿病、肥胖以及吸煙等。對(duì)于高血壓患者，收縮壓的治療目標(biāo)通常低于140 mm Hg，舒張壓通常低于90 mm Hg。此前，也有一些指南推薦，對(duì)于患有糖尿病、慢性腎臟疾病以及冠脈疾病的患者，血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為<130/80 mm Hg，但是目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持這一目標(biāo)水平。因此，盡管一些專(zhuān)家仍然推薦對(duì)于罹患慢性腎臟疾病同時(shí)合并蛋白尿的患者，血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為<130/80 mm Hg，但是目前廣泛推薦的治療目標(biāo)值還是<140/ 90 mm H

9、g。特殊人群的血壓目標(biāo)水平：80歲以上老年高血壓患者：一些研究推薦，80歲以上老年患者舒張壓在150mm Hg可以獲得很強(qiáng)的心血管保護(hù)和預(yù)防中風(fēng)的作用，因此，指南推薦，對(duì)于這類(lèi)人群，血壓治療目標(biāo)值應(yīng)該為 <150/90 mm Hg。50歲以下中青年患者：目前還沒(méi)有臨床研究提供50歲以下中青年高血壓患者的血壓治療目標(biāo)水平，但是對(duì)于這一群體，舒張壓<90mmHg應(yīng)該是一個(gè)重點(diǎn)。對(duì)于年輕成年高血壓患者，可以考慮將血壓水平控制在<140/90mm Hg(eg, < 130/80 mm Hg) ?；颊呓逃苤匾号R床醫(yī)生應(yīng)該告知患者，控制高血壓將持續(xù)終身，未經(jīng)臨床醫(yī)生允許，擅自停

10、藥或改變生活方式將非常危險(xiǎn)。藥物治療：初始治療：血壓>140/90 mm Hg、且生活方式干預(yù)沒(méi)有起效的高血壓患者，應(yīng)該開(kāi)始藥物治療。（注：一級(jí)高血壓患者如果沒(méi)有證據(jù)表明其心血管方面的不正常或者其他高危因素，藥物治療可以延遲幾個(gè)月。在醫(yī)療資源比較緊缺的地方，如果患者血壓沒(méi)有繼續(xù)升高、沒(méi)有出現(xiàn)心血管疾病指征或者腎臟損害表現(xiàn)、且患者病情單一的一級(jí)高血壓患者，可以考慮延長(zhǎng)非藥物治療的觀(guān)察期）。2期高血壓患者（160/100 mm Hg）應(yīng)在診斷后立即開(kāi)始藥物治療，通常以?xún)煞N藥物聯(lián)合治療開(kāi)始。在某些情況下，臨床醫(yī)生如果認(rèn)為有必要迅速控制血壓，那么也可以立即開(kāi)始藥物治療。存在心血管疾病高危因素的患

11、者應(yīng)提早開(kāi)始使藥物治療。80歲以上的老年患者，開(kāi)始治療的血壓水平為150/ 90 mm Hg。治療目標(biāo)水平為<140/90 mm Hg。但是，當(dāng)患者同時(shí)合并慢性腎臟疾病或糖尿病時(shí)，治療目標(biāo)值應(yīng)該為<140/90 mm Hg。治療規(guī)范：絕大多數(shù)患者將需要使用一種以上藥物達(dá)到其血壓控制目標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，增加藥物劑量或添加新的藥物需要大約2-3周的間期，具體時(shí)間長(zhǎng)度應(yīng)由臨床醫(yī)生做出判斷后決定。一般說(shuō)來(lái)，這些藥物的起始劑量應(yīng)至少是最大劑量的一半，這樣后面調(diào)整藥物只需要調(diào)整一種劑量即可。如果未經(jīng)治療的血壓高于目標(biāo)水平至少20/ 10 mm Hg，那么應(yīng)考慮立即使用兩種藥物開(kāi)始降壓治療。藥物選擇治療用藥將受到年齡、種族以及患者的其他臨床特征的影響。治療用藥也會(huì)受到其他伴發(fā)疾病的影響，比如糖尿病、冠心病等。懷孕也會(huì)影響用藥選擇。推薦使用一天一次的長(zhǎng)效藥物，而非一天多次服藥的短效藥物，因?yàn)椴∪藢?duì)長(zhǎng)效藥物的依從性更高。童謠，服用復(fù)方藥物制劑優(yōu)于同時(shí)服用多種藥片。每天服用一次的藥物，可以在一天中的任何時(shí)候服用（早上、臨睡前）。如果需要使用多種