重要急癥處理

1、眼科急癥處理一 外眼病1 麥粒腫診斷要點(diǎn)：眼瞼皮膚局限性疼痛腫塊，壓痛陽(yáng)性治療：1）發(fā)病2天內(nèi)者，同側(cè)耳尖放血 2）抗生素眼膏涂于患處，必要時(shí)加抗生素口服。e.g.紅霉素眼膏/金霉素眼膏/托百士眼膏。申優(yōu)（先鋒霉素號(hào)）0.5 tid。2 眼眶蜂窩織炎診斷要點(diǎn)：1）眼瞼皮膚彌漫性紅腫熱痛（眶膈前），伴眼球突出（眶內(nèi)）2）起病急，可伴有麥粒腫，發(fā)熱3）血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例顯著升高治療：1) 全身應(yīng)用有效廣譜抗生素：e.g.利復(fù)星0.2 ivdrip Bid ×3日，根據(jù)療效決定進(jìn)一步用藥。2）局部熱敷 3）隨診二 結(jié)膜病1急性卡他性細(xì)菌性結(jié)膜炎診斷要點(diǎn)：1）起病急，可有密切接觸傳染源經(jīng)歷

2、2）瞼球結(jié)膜顯著充血，伴黃色粘液膿性分泌物鑒別診斷：1）淋球菌性結(jié)膜炎：病情進(jìn)展迅猛，大量黃色膿性分泌物，經(jīng)擦拭后能迅速產(chǎn)生。后期可致角膜潰瘍穿孔。結(jié)膜囊分泌物涂片示Grams染色陰性的雙球菌，中性粒細(xì)胞比例高。尿常規(guī)顯示大量中性粒細(xì)胞。請(qǐng)皮膚科會(huì)診，同時(shí)治療泌尿系感染，填報(bào)傳染病卡。2）病毒性結(jié)膜炎：大量水樣分泌物，瞼球結(jié)膜高度充血水腫，耳前淋巴結(jié)腫大。腺病毒感染者可伴角膜上皮下面包渣樣浸潤(rùn)。3）伴有邊緣性角膜炎。角膜緣內(nèi)1mm平行于角膜緣的角膜基質(zhì)濃密的白色浸潤(rùn)灶?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。為免疫反應(yīng)所致。治療：抗生素眼水頻點(diǎn)，睡前涂眼膏。e.g.泰利必妥，托百士。合并邊緣性角膜炎，予抗生素和激素聯(lián)合

3、點(diǎn)眼。e.g.帕力百 6id, 緩解后逐漸減量。注意：告知患者并在病歷上注明隨診。在抗生素取得確定療效之前不得使用含激素眼藥。2 病毒性結(jié)膜炎診斷要點(diǎn)：1）起病急，可有密切接觸傳染源經(jīng)歷2）瞼球結(jié)膜顯著充血，伴水樣分泌物，可有眼瞼水腫3）流行性角結(jié)膜炎可出現(xiàn)角膜上皮下面包渣樣浸潤(rùn)點(diǎn)治療：1）本病為自限性疾病，無(wú)特異性治療方法2）局部可點(diǎn)用干擾素，魚腥草。無(wú)環(huán)鳥苷通常無(wú)效。3）嚴(yán)重者可結(jié)膜下注射三天0.2%CA 0.5ml（流行性出血性結(jié)膜炎無(wú)效）4）晚期多出現(xiàn)眼干癥狀，可給予人工淚液點(diǎn)眼 三 角膜病1 角膜移植排斥反應(yīng)診斷要點(diǎn)：1）穿透性角膜移植手術(shù)至少2周以后再次出現(xiàn)的角膜混濁2）輕度混合充

4、血，視物模糊，可伴異物感，畏光，流淚3）角膜植片后新出現(xiàn)的灰白色KP，逐漸呈現(xiàn)為排斥線。在角膜內(nèi)皮被破壞的區(qū)域相應(yīng)的角膜基質(zhì)水腫，后彈力層皺褶。4) 有經(jīng)驗(yàn)的患者會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生匯報(bào)排斥反應(yīng)的出現(xiàn)。最早期的表現(xiàn)可以只有12個(gè)KP，不伴隨充血和角膜水腫。這是治療的最佳時(shí)機(jī)，要求醫(yī)生非常仔細(xì)地觀察，千萬(wàn)不要漏過(guò)。治療：1）結(jié)膜下注射氟美松3-5mg，Qd,頻點(diǎn)激素眼水。如：百里特，艾氟龍Qh2）轉(zhuǎn)診至角膜專臺(tái)，密切隨訪。2 角膜潰瘍?cè)\斷要點(diǎn)：1）外傷史，接觸鏡佩戴史2）角膜水腫，浸潤(rùn)，潰瘍形成（詳見角膜病部分）3）可伴房水閃光（+），前房積膿鑒別診斷：1） 眼內(nèi)炎：雖然可以同時(shí)伴有前房積膿，但是必定有

5、玻璃體炎癥甚至膿腫形成。伴有前房積膿的角膜潰瘍?nèi)绫徽`診為眼內(nèi)炎將有可能在作玻璃體注藥時(shí)把結(jié)膜囊內(nèi)菌群引入眼內(nèi)。因此，如果角膜/晶體混濁而看不清玻璃體，應(yīng)作B超了解后節(jié)狀況。2） 根據(jù)外傷史，接觸鏡佩戴史，病程，潰瘍形態(tài)初步判斷病原體類型。應(yīng)作潰瘍刮片及培養(yǎng)明確病原體。此項(xiàng)檢查最好在用藥之前進(jìn)行，外院結(jié)果僅供參考。在病原體不明時(shí)，慎用激素。懷疑為真菌感染者禁用激素。治療：1） 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇用藥，以局部用藥為主。2） 刮片如有大量中性粒細(xì)胞提示有化膿性炎癥，細(xì)菌和真菌感染可能性大。3） 5%碘酊燒灼潰瘍面對(duì)化膿性病灶具有良好的清創(chuàng)效果Qd-Qod。注明潰瘍直徑，并以圖示說(shuō)明。4） 常用藥

6、物：細(xì)菌感染：托百士，泰利必妥，海倫，Q30-Q2h夜間涂抗生素眼膏。e.g.托百士，泰利必妥眼膏，金霉素眼膏，紅霉素眼膏。真菌感染：特比萘芬Qh,那他真Qh，氟康唑Qh，0.06%尼泊金?？共《舅幬铮篈CF/ACF-T眼水，無(wú)環(huán)鳥苷眼水，結(jié)膜下注射0.2%阿糖胞苷（C.A.）0.5 ml。5） 如穿孔或接近穿孔，應(yīng)向患者說(shuō)明有手術(shù)可能，做好術(shù)前準(zhǔn)備。盡早請(qǐng)角膜專科會(huì)診。四 急性前葡萄膜炎診斷要點(diǎn)：1）混合充血，KP、閃光陽(yáng)性 2）可伴虹膜后粘連治療：1）1%阿托品眼膏Qd-Tid，復(fù)方托品酰胺Tid2）激素眼水頻點(diǎn)e.g.百力特Q5×6次，而后改為Qh3）非甾體抗炎藥e.g.布洛芬

7、0.2 tid，普南撲靈Qid4）如為雙側(cè)或全葡萄膜炎，除外激素使用禁忌癥之后，口服強(qiáng)的松1mg/kg，Qd(晨起8點(diǎn)頓服)，同時(shí)開保護(hù)胃粘膜藥物e.g.信法丁 20mg Bid6) 查找病因五 青光眼青光眼急性發(fā)作是急診經(jīng)常遇到的一類疾病。首先必須測(cè)量眼壓。顯著升高者便大致可確定存在青光眼急性發(fā)作。如老年患者，周邊前房淺，角膜水腫多為急性閉角型青光眼。周邊前房淺，不伴“三聯(lián)征”再結(jié)合病程長(zhǎng)短要考慮慢性閉角型青光眼可能。年輕患者眼壓突然升高，伴少量灰白KP者應(yīng)注意青睫綜合征。周邊前房深，有虹膜新生血管者，可能為新生血管性青光眼。要考慮可能的病因，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞，Eales病。此外應(yīng)詢問(wèn)外傷史

8、，手術(shù)史及除外葡萄膜炎繼發(fā)青光眼。以急性閉角型青光眼為例簡(jiǎn)要說(shuō)明青光眼急性發(fā)作的常規(guī)處理。在臨床工作中，應(yīng)結(jié)合發(fā)病原因，房水流出阻塞部位采用相應(yīng)治療措施。1.球后注射4%普魯卡因 2ml st 眼球按摩30分鐘2.Diamox 0.2520 1# tid, 2# stS.B. 0.5203.50%甘油鹽水120ml / P.O. st4.20%甘露醇 5-10ml/kg / ivdrip st5.2%匹羅卡品眼水 10ml / Q10 2小時(shí)，之后改為Q2h2%匹羅卡品眼膏 2g / QN%噻嗎心安滴眼液 bid氟慶水 10ml / tid治療開始2小時(shí)后再次測(cè)眼壓，如仍高于40mmHg,可行

9、前房穿刺術(shù)。術(shù)前交代：暫時(shí)降眼壓，仍需再次手術(shù)，出血感染可能。如為第一次發(fā)作，可考慮周邊虹膜切除術(shù)。六 機(jī)械性眼外傷記錄應(yīng)包括損傷物質(zhì)的性質(zhì)、種類、大小、形狀、射力來(lái)源、受傷時(shí)間、地點(diǎn)、周圍環(huán)境、當(dāng)時(shí)每眼的視力以及受傷時(shí)的自覺癥狀如異物感、疼痛、畏光、視力障礙和復(fù)視等。1996年美國(guó)眼外傷分類小組根據(jù)對(duì)視力的影響制定了機(jī)械性眼外傷的最新分類標(biāo)準(zhǔn)。眼球的機(jī)械性眼外傷可分為開放性眼外傷和閉合性眼外傷。閉合性眼外傷可進(jìn)一步分為挫傷，板層撕裂傷，淺層異物。開放性眼外傷則分成破裂傷和撕裂傷。其中的撕裂傷又包括三種：穿通傷（一個(gè)裂口），穿孔傷（一個(gè)入口，一個(gè)出口）和眼內(nèi)異物傷。（一）眼附屬器傷挫傷是最常見

10、到的眼附屬器傷，由鈍性作用所致。挫傷所致的眼部變化如下：1眼瞼挫傷 表現(xiàn)為眼瞼皮膚 擦傷、水腫、皮下氣腫和皮下瘀斑。治療：1）冷敷48小時(shí)，之后熱敷。2）口服改善血管壁功能的止血藥和維生素，如：安絡(luò)血0.5 tid, 維他命C 0.2 tid。3）皮下氣腫者多伴有眶內(nèi)壁損傷，應(yīng)于1-2日內(nèi)攝眼眶CT（全部為水平+冠狀位）。注意：除檢查眼瞼外還應(yīng)注意眼部其他組織的損傷。嚴(yán)重的眼瞼水腫妨礙到對(duì)眼球的檢查時(shí)應(yīng)說(shuō)明情況并約病人于次日復(fù)查。千萬(wàn)不要忽略了對(duì)眼球損傷的檢查。2眼瞼皮膚撕裂傷描述傷口長(zhǎng)度，深度，是否腫脹，有無(wú)活動(dòng)性出血并繪簡(jiǎn)圖。治療：1）表皮損傷及短小的全層裂傷不伴傷口哆開者予以清潔和眼墊加

11、壓包蓋，不必縫合。2）全層傷口長(zhǎng)，不規(guī)則或伴傷口哆開者必須急診縫合，用5-0絲線。3）口服抗生素3天，酌情給予止血藥。術(shù)前交待并由患者或家屬簽字：1） 有皮膚瘢痕影響外觀可能性，必要時(shí)日后行眼瞼整形手術(shù)2） 出血、感染、異物存留、傷口不愈合及延遲愈合可能性3） 麻醉意外可能性如遇小兒，且傷口不大，可在護(hù)士配合下局麻縫合。如伴有瞼板裂傷或復(fù)雜眼瞼全層裂傷由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)急診手術(shù)醫(yī)師（平日白班）或急診二線負(fù)責(zé)縫合。補(bǔ)充交待瞼緣成角畸形可能性。寫手術(shù)記錄，必須注明縫合針數(shù)。開術(shù)后隔日外眼換藥條。3上瞼下垂如出現(xiàn)上瞼下垂，在病歷中應(yīng)加以記錄。除提上瞼肌在外傷時(shí)被切斷需急診修補(bǔ)，通常鈍傷后不選擇急診手術(shù)

12、治療外傷性上瞼下垂。4淚小管斷裂凡內(nèi)眥傷口應(yīng)注意排除淚小管斷裂。如懷疑淚小管斷裂，除肉眼看到斷端者，均需沖洗淚道。受傷7日內(nèi)為期吻合，應(yīng)急診行淚小管吻合術(shù)。給予口服抗生素3天。術(shù)前交待并由患者或家屬簽字：1） 可能吻合不成功2） 術(shù)后3個(gè)月拔固定的義管。拔管后再阻塞可能。3） 以上兩種情況均可出現(xiàn)長(zhǎng)期溢淚4） 義管固定線在3個(gè)月內(nèi)有自行脫落可能。應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查。酌情行義管固定術(shù)。5） 出血、感染可能性6） 麻醉意外可能性5. 結(jié)膜挫傷 出血、水腫、撕裂和瘀斑 散瞳查眼底注意結(jié)膜傷口對(duì)側(cè)部位視網(wǎng)膜。治療：?jiǎn)渭兘Y(jié)膜出血水腫無(wú)須特殊治療，自行恢復(fù)。如遇濃密大量結(jié)膜出血應(yīng)排除鞏膜裂傷。結(jié)膜傷口超過(guò)5

13、mm或筋膜外露者應(yīng)予縫合?？诜股?天，點(diǎn)抗生素滴眼液及眼膏1周。注意:小于5mm者一般無(wú)須縫合，但應(yīng)表麻下檢查裂傷部位的鞏膜?？p合時(shí)探查結(jié)膜傷口深處是否有鞏膜裂傷，縫合傷口不應(yīng)嵌入筋膜組織，注意淚阜和半月皺襞的解剖關(guān)系。小兒及不能合作者全身麻醉下縫合。（二）閉合性眼外傷1角膜上皮 擦傷、糜爛，實(shí)質(zhì)混濁，后彈力膜皺褶，板層裂傷治療：1）抗生素眼水點(diǎn)眼，單眼包扎。2）酌情使用角膜營(yíng)養(yǎng)藥物及維生素，e.g.表皮生長(zhǎng)因子 4id, 維生素C 0.2 tid。3上皮修復(fù)完整后仍存在基質(zhì)水腫混濁可點(diǎn)含激素眼水。4）板層傷口不必縫合，包扎即可2外傷性前房出血臨床表現(xiàn)：視物模糊，眼脹，從前房?jī)?nèi)少量血細(xì)胞漂

14、浮至滿罐積血不等，可伴眼壓升高。治療：1)出血量小取一側(cè)臥位或高枕臥位止血：首選穩(wěn)定血管壁藥物，e.g. 止血敏0.5/i.m. st, 兒童酌減，安絡(luò)血5mg tid, 口服維生素C其他：激素可以抗炎并增加血小板數(shù)量，e.g.強(qiáng)的松 30mg Qd(晨起8點(diǎn)頓服)；雙氟水。 非甾體抗炎藥，e.g.布洛芬0.2 tid。不用散瞳藥和縮瞳藥。酌情：包扎雙眼2)出血量大雙眼包扎，休息，取一側(cè)臥位或高枕臥位。囑減少頭部的劇烈晃動(dòng)。伴眼壓升高者，首先藥物控制眼壓：0.5%噻嗎心安滴眼液 bid，乙酰唑胺片 500 mg PO st，250 mg tid。超過(guò)40mmHg者，予20%甘露醇5-10ml/

15、kg iv drip st。同時(shí)補(bǔ)鉀，e.g.補(bǔ)達(dá)秀1.0 bid。甘油鹽水易致嘔吐，從而加重出血，故應(yīng)慎用。經(jīng)藥物處理眼壓控制不理想者應(yīng)急診行前房穿刺沖洗術(shù)a) 前房出血凝血塊存留達(dá)7天以上，估計(jì)難于自行吸收者b) 前房出血凝血塊存留少于7天，合并眼壓升高者（如眼壓>50mmHg3天以上,眼壓>35mmHg5天以上）c) 作前房穿刺前，若看不到眼底有條件應(yīng)作B超，以便對(duì)手術(shù)預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。如有玻璃體出血等后節(jié)問(wèn)題應(yīng)向患者充分說(shuō)明預(yù)后，如暫時(shí)降眼壓以后還需作玻切等手術(shù)。交待預(yù)后：術(shù)后仍有再次眼內(nèi)出血可能。如眼壓不能藥物控制，日后可能行抗青光眼手術(shù)視力不一定可能出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的合并癥：

16、如視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)感染，眼內(nèi)炎等 多次手術(shù)可能交感性眼炎可能麻醉意外3虹膜根部部分或完全離斷臨床表現(xiàn)：“D”字形瞳孔藥物治療：激素和非甾體抗炎藥滴眼液手術(shù)治療：無(wú)角鞏膜裂傷者，急性期暫不手術(shù)。有單眼復(fù)視者，考慮二期手術(shù)。合并角鞏膜裂傷者可于縫合傷口時(shí)酌情進(jìn)行虹膜的修復(fù)或留至二期手術(shù)處理。4外傷性青光眼（見后）（三）開放性眼外傷1角膜穿通傷/破裂傷診斷要點(diǎn)：視力下降，眼壓低，前房變淺或消失，角膜全層傷口，溪流征（+）。治療原則:首先封閉裂口,預(yù)防感染,盡早取出異物以及處理合并癥1） 任何可見傷口的角膜及鞏膜裂傷都必須首先攝眼眶X-線平片正側(cè)位，以除外眼內(nèi)金屬異物。將結(jié)果記錄在病歷上。2） 小于3

17、mm的整齊直線狀裂傷如果前房形成良好，傷口內(nèi)無(wú)組織嵌夾，可以包扎而免于縫合。其他情況的角膜裂傷均需用10-0尼龍線急診縫合。3） 交待預(yù)后及用藥基本同鞏膜裂傷修補(bǔ)術(shù)。4） 應(yīng)注意傷口靠角膜緣時(shí)早期暫不用散瞳藥，特別是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘連及瞳孔變形。5） 當(dāng)晶體囊膜破裂口較大，溢出到前房?jī)?nèi)的皮質(zhì)較多；晶體囊膜破裂合并眼壓升高，藥物控制療效不佳時(shí)可同期行外傷性白內(nèi)障吸出術(shù)。6） 當(dāng)合并眼內(nèi)炎時(shí)應(yīng)聯(lián)合玻璃體注藥術(shù)。7） 出現(xiàn)角膜組織缺損，術(shù)前準(zhǔn)備好角膜材料。如缺損范圍較小可拉攏縫合，缺損較多者將角膜材料適當(dāng)修剪后縫合。8） 在小兒外傷，因術(shù)前檢查合作不好，要對(duì)家長(zhǎng)特別說(shuō)明根據(jù)術(shù)中所

18、見進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方式。2. 鞏膜穿通/破裂傷診斷要點(diǎn)：視力下降，眼壓低，眼內(nèi)容脫出，結(jié)膜下出血，前房出血，前房變淺或加深，瞳孔變形或移位。偶有致傷力量大造成脈絡(luò)膜上腔出血者，檢查可見凝血塊脫出于傷口之外，甚至可高出角膜平面10mm以上。此種情況預(yù)后極差。治療：急診行鞏膜裂傷修補(bǔ)術(shù)。交待預(yù)后：1） 術(shù)后視力不一定，甚至完全喪失2） 因傷可能致眼內(nèi)感染，眼內(nèi)炎，眼內(nèi)出血3） 因傷（可能）合并白內(nèi)障，青光眼和視網(wǎng)膜脫離等。4） 多次手術(shù)可能5） 交感性眼炎可能6） 傷口過(guò)于靠后無(wú)法全部縫合時(shí)有眼球摘除可能7） 全身及麻醉意外全麻前準(zhǔn)備（小兒）1）禁食水6小時(shí)，嬰兒4小時(shí)2）查血尿常規(guī)、胸片3）小兒科

19、會(huì)診4）交待手術(shù)預(yù)后時(shí)說(shuō)明全麻意外的可能性。藥物治療：1）眼球破裂，3歲以上，半年內(nèi)未曾注射者應(yīng)于受傷24小時(shí)內(nèi)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素。e.g.蓉升逸普（無(wú)須皮試）250 IU；T.A.T. 1500 IU （皮試）T.A.T.過(guò)敏試驗(yàn)及脫敏注射法 用每支1ml含1500國(guó)際單位的破傷風(fēng)抗毒素液，取0.1ml,加0.9ml生理鹽水稀釋至1ml(即150國(guó)際單位)。 試驗(yàn)方法：取T.A.T.試驗(yàn)液0.1ml（含15國(guó)際單位），作皮內(nèi)試驗(yàn)20分鐘看結(jié)果。 結(jié)果判定：硬結(jié)超過(guò)1.5cm，紅暈超過(guò)4cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足為（+） 陽(yáng)性病人先脫敏治療將T.A.T.分4次注射，方法如下：取0.1ml T.A.T

20、加生理鹽水0.9ml取0.2ml T.A.T加生理鹽水0.8ml取0.3ml T.A.T加生理鹽水0.7ml全量加1ml 每次間隔20分鐘2) 抗生素口服或靜脈給藥。e.g.申優(yōu)(頭孢拉定)0.25×12/0.5 tid3) 止血藥物和非甾體抗炎藥。e.g.布洛芬 0.1×100/0.1-0.2 tid4) 除外激素使用禁忌癥后，酌情給予激素e.g.強(qiáng)的松 30mg Qd(晨起8點(diǎn)頓服)，同時(shí)開保護(hù)胃粘膜藥物e.g.信法丁 20mg Bid5) 抗生素和激素復(fù)方點(diǎn)眼液e.g.典必殊，帕利百，易妥芬4-6id，兒童選用眼膏為好e.g. 典必殊眼膏。6) 酌情給予散瞳藥e.g.

21、1%阿托品眼膏 QN, 復(fù)方托品酰胺 Qd-4id7) 病歷注明隨訪七 化學(xué)性眼外傷致傷物：1） 化學(xué)液體，如強(qiáng)酸(硫酸、鹽酸及其他酸類)、強(qiáng)堿(氫氧化鈉、氫氧化鉀、氨水、硫化堿溶液等，其中液態(tài)氨除腐蝕外尚有冷凍作用，破壞力大)2） 化學(xué)氣體，如硫化氫、氨氣、砷及其化合物等3） 化學(xué)性粉塵，如染料、化肥等。臨床表現(xiàn)：化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入結(jié)膜囊后，立即引起劇烈的刺激癥狀，如畏光、流淚、疼痛、燒灼感、異物感，使眼瞼痙攣、視力減退。檢查可見眼瞼和結(jié)膜充血、水腫，甚至壞死。甚至可發(fā)生角膜潰瘍穿孔、虹膜萎縮，繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障等多種并發(fā)癥。治療1) 應(yīng)急處理，即刻到治療室用大量沖洗液(500ml)沖洗受傷部位

22、，以愈快、愈徹底愈好，注意應(yīng)翻轉(zhuǎn)上瞼 ，令眼球轉(zhuǎn)動(dòng)沖洗結(jié)膜囊穹隆部，此后方可做進(jìn)一步眼科檢查治療。2) 了解燒傷性質(zhì)，可用試紙測(cè)定結(jié)膜囊內(nèi)液體，以確定其為酸性或堿性。3) 局部滴表面麻醉劑，詳細(xì)檢查結(jié)膜囊內(nèi)有無(wú)殘留的化學(xué)物質(zhì)，有則擦去或剔出。再用蒸餾水、生理鹽水或中和液沖洗。酸性燒傷，可用2磺胺醋酰鈉1-2ml；堿性燒傷，可用3硼酸等溶液沖洗4) 輕癥者抗生素眼水點(diǎn)眼；一周內(nèi)激素眼水點(diǎn)眼（一周后禁用）；表皮生長(zhǎng)因子點(diǎn)眼e.g.易貝；成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子點(diǎn)眼e.g.貝復(fù)舒；5) 酌情結(jié)下注射654-0.5ml氟美松2mg利多卡因0.5ml6) 重者表現(xiàn)為角膜緣血管收縮角膜上皮缺損；后彈力膜皺折或瓷

23、白色房水。處理：可剪開結(jié)膜，用5維生素C在結(jié)膜下沖洗，1-2次/日甚或行前房穿刺，放出含堿性房水，至PH=7左右，必要時(shí)可于次日重復(fù)進(jìn)行。自體血清含豐富的生長(zhǎng)因子和維生素A，非常有利于創(chuàng)傷急性期的組織修復(fù)。白班時(shí)間段取血10ml，到中心實(shí)驗(yàn)室離心。用血清點(diǎn)眼Qh（注意清潔，避光和4。C冰箱保存）?？墒褂?周。夜間結(jié)下 自家血0.5ml st肝素點(diǎn)眼（12500 U×2支加入淚然1支配制而成）減少微血栓形成，改善燒傷預(yù)后石灰燒傷可用0.5依地酸二鈉鈣（EDTA）滴眼結(jié)下注射654-0.5ml氟美松2mg利多卡因0.5ml堿燒傷可加維生素C 0.5ml結(jié)膜囊涂眼膏分離創(chuàng)面，避免瞼球粘連。

24、酌情行羊膜移植。酌情 50%葡萄糖 60ml維生素C 1g i.v.7）如果合并大面積燒傷，應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診、處理。八 動(dòng)物咬傷治療：1）眼瞼皮膚傷口清創(chuàng)處理，并用雙氧水沖洗傷口（注意避免接觸角膜和結(jié)膜），傷口開放2）囑患者到就近防疫站注射狂犬疫苗，然后返回醫(yī)院縫合，如無(wú)條件注射疫苗，需開放傷口滿48小時(shí)方可縫合，同時(shí)在病歷注明。3）術(shù)前交代應(yīng)說(shuō)明患狂犬病可能，傷口污染重會(huì)導(dǎo)致傷口感染，延遲愈合。4） 除全身應(yīng)用廣譜抗生素外，最好同時(shí)使用滅滴靈0.915 i.v. drip九 急性虹睫炎臨床表現(xiàn)：突發(fā)眼紅、眼疼、畏光、流淚、視物模糊、睫狀充血或混合充血、KP陽(yáng)性（多為灰色或棕色，細(xì)小塵狀）、Tyn

25、(+)、房水內(nèi)可見浮游細(xì)胞、虹膜紋理可模糊。常規(guī)用藥： 1結(jié)膜下注射：2利多卡因 0.5ml 妥布霉素 2萬(wàn)單位 st或Qd×3天 氟美松 2.5mg 2. 散瞳：1阿托品眼藥水 Bid 或美多麗 Tid；估計(jì)是在短期內(nèi)出現(xiàn)的虹膜后粘者，結(jié)膜下注射混合散瞳劑0.3ml st。 3. 局部點(diǎn)用含激素和抗生素的眼藥水 Q2h，炎癥穩(wěn)定后可逐漸減少滴眼次數(shù)，46次/日。 4口服非甾體類消炎藥：布洛芬 0.2 Tid或消炎痛 25mg Tid 。 5復(fù)發(fā)者口服強(qiáng)的松 3040mg QM 6滲出癥狀明顯者(房閃；前房積膿；前房?jī)?nèi)大量纖維素滲出物；角膜后彈力層皺褶)加用： 環(huán)丙沙星 0.2 iv

26、 gtt Bid×3天 5葡萄糖注射液 100ml 氟美松 5mg iv gtt Qd×3天 7全身使用激素后加用胃粘膜保護(hù)藥：信法丁 20mg Bid 注意事項(xiàng)： 1. 應(yīng)注意與可引起前節(jié)炎癥反應(yīng)的疾病鑒別：尤其是脈脫型視網(wǎng)膜脫離和急性視網(wǎng)膜壞死，其余有眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物、眼內(nèi)腫瘤等。 2. 必須檢查眼壓并散瞳檢查眼底。 3. 全身使用激素前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)禁忌癥。 4嚴(yán)囑患者復(fù)診，避免發(fā)生激素突然中斷的情況。十 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)：?jiǎn)窝蹮o(wú)痛性急劇的嚴(yán)重視力下降，發(fā)病前可有一過(guò)性黒朦病史，后極部視網(wǎng)膜淺層混濁或變白，黃斑中心凹呈櫻桃紅改變，網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈均變細(xì)，動(dòng)脈尤甚

27、，瞳孔直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在。常規(guī)用藥：1. 擴(kuò)血管：亞硝酸異戊酯 0.2ml吸入硝酸甘油片 0.30.6mg舌下含服 st 球后注射： 妥拉蘇林12.525mg 或6542 510mg st 50葡萄糖 100ml煙酸 4060mg iv st 5葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml葛根素 400mg iv gtt Qd 2. 吸氧：吸入95氧氣和5二氧化碳混合氣體，每小時(shí)1次，每次10分鐘。3. 降眼壓：指壓眼球按摩至少15分鐘（前房穿刺后禁做）醋氮酰胺 0.5 st發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)可做前房穿刺，68小時(shí)以內(nèi)的必須盡快手術(shù) 4. 纖溶制劑：對(duì)發(fā)病3天以內(nèi)、疑有血栓形成或纖維

28、蛋白原增高的患者使用尿激酶5千至1萬(wàn)單位，。治療時(shí)應(yīng)查纖維蛋白原，如降至200mg以下者應(yīng)停止使用。 5改善血粘度：阿司匹林 40mg Qd6支持營(yíng)養(yǎng)：VitB1 100mg im Qd×10天 VitB12 500g im Qd×10天注意事項(xiàng)：1. 糖尿病人注意用生理鹽水配合葛根素滴注。 2. 各步治療措施有序結(jié)合，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。 3發(fā)病68小時(shí)以內(nèi)屬搶救的黃金時(shí)間，一旦確診，急診醫(yī)生應(yīng)立即親自指揮或?qū)嵤尵取?4青光眼、低血壓、腦出血、顱內(nèi)高壓等患者忌用硝酸甘油。 4測(cè)血壓、內(nèi)科會(huì)診。 十一 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞 臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)無(wú)痛性突然的部分視野缺失，不同程度的視

29、力下降，栓塞動(dòng)脈區(qū)域的視網(wǎng)膜淺層混濁或變白，分支動(dòng)脈狹窄。常規(guī)用藥：同中動(dòng)阻 注意事項(xiàng)：同中動(dòng)阻十二 視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性視力下降，通常單側(cè)，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，全視網(wǎng)膜火焰狀、片狀出血，可有視盤水腫、黃斑囊樣水腫或視網(wǎng)膜棉絮斑。常規(guī)用藥：1. 擴(kuò)血管:5葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml葛根素 400mg iv gtt Qd 2改善血粘度：阿司匹林 40mg Qd3支持營(yíng)養(yǎng)：VitB1 10mg Tid 腺苷鈷胺片 0.5(2) Tid Vit C 0.1 Tid3.中藥活血化淤:靜阻號(hào) 18g Tid或糖網(wǎng)號(hào) 14g Tid、丹苓沖劑 12g Tid等。 4抗凝藥 阿

30、司匹林40mg Qd注意事項(xiàng)：1. 即將形成的CRVO眼底可僅見視網(wǎng)膜靜脈的迂曲、擴(kuò)張，不要漏診。 2. 停用口服避孕藥。 3內(nèi)科會(huì)診檢查、治療全身疾病。 4部分CRVO患者，尤其是青年人可很快發(fā)展為新生血管性青光眼，因此發(fā)病半年內(nèi)至少每月復(fù)診一次。 5青年人且視盤充血、水腫嚴(yán)重者可給予全身或球后激素治療。十三 玻璃體出血臨床表現(xiàn)：眼前黑影飄動(dòng)，無(wú)痛性、不同程度的視力下降，常為單眼，玻璃體內(nèi)可見不同程度血性或血細(xì)胞性混濁物。常規(guī)用藥：1. 靜阻號(hào) 18g Tid或糖網(wǎng)號(hào) 14g Tid、丹苓沖劑 12g Tid等。 或沃麗汀 1.53mg Tid 2. 治療原發(fā)病注意事項(xiàng)：1. 必須散瞳檢查眼

31、底，最好使用間接鏡。 2囑半臥位休息 3對(duì)輕中量出血但未見明顯眼底病變者，仔細(xì)檢查赤道及周邊部視網(wǎng)膜，青年人要注意有無(wú)周邊血管異常，中、老年人要仔細(xì)尋找有無(wú)視網(wǎng)膜撕裂形成。4眼底不入者應(yīng)行眼部B超檢查 十四 眼球鈍挫傷（輕癥）臨床表現(xiàn)：眼瞼腫脹，皮下淤血，可有結(jié)膜充血或結(jié)下出血，前房輕度炎癥反應(yīng)，視力、角膜、晶體及小瞳眼底均正常。常規(guī)用藥：1. 止血、抗炎。 2. 局部抗生素和激素復(fù)合眼藥水，46次/天。注意事項(xiàng)：1. 3月后務(wù)必復(fù)診，間接鏡檢查眼底，不適隨診。 2. 如有皮下氣腫，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診 十五 外傷性前房出血臨床表現(xiàn)：依出血量多少可見角膜后血膜附著、前房積血平面或前房滿貫血，不同程度

32、的視力下降。常規(guī)用藥：1. 止血：止血敏 500mg im st 或立止血 1支（1Ku）im st云南白藥 0.5(2) Tid 安絡(luò)血 5mg Tid 2半臥位 3雙眼或單眼包扎 4去除包扎后局部抗生素和激素復(fù)合眼藥水，46次/天。 5眼壓高者酌情使用降眼壓藥物。注意事項(xiàng)：1. 注意眼壓，若前房出血量大，伴眼壓升高，藥物處理后眼壓不降者應(yīng)急診行前房穿刺沖洗術(shù) 2前房出血不吸收，血凝塊超過(guò)7天估計(jì)難以吸收者或伴眼壓升高者應(yīng)急診前房穿刺。 3血影細(xì)胞性青光眼者急診前房穿刺、沖洗，前房水送病理室檢查血影細(xì)胞。 4作前房穿刺前，眼底不入者術(shù)前應(yīng)行B超檢查（夜間急診可于次日做B超檢查），以便評(píng)估預(yù)后

33、；若有后節(jié)問(wèn)題應(yīng)向患者充分說(shuō)明預(yù)后。十六 脈絡(luò)膜挫傷臨床表現(xiàn)：眼球挫傷后雙眼非對(duì)稱性視力下降，常伴有眼底出血和視網(wǎng)膜水腫，早期難以發(fā)現(xiàn)裂傷，出血吸收后可暴露白色的鞏膜，兩側(cè)緣有色素增生，呈與視盤同心的弧形改變，視網(wǎng)膜血管跨越其上。常規(guī)用藥：少量出血囑休息，給予止血或促進(jìn)血液吸收的藥物，血液進(jìn)入玻璃體者按玻璃體積血治療。注意事項(xiàng)：1. 眼部創(chuàng)傷后，由于眼底出血造成脈絡(luò)膜看不清楚的患者，應(yīng)12周復(fù)查一次。 2. 檢查確有脈絡(luò)膜裂傷者，應(yīng)讓病人每天自查Amsler方格表，如有變形，應(yīng)立即復(fù)診，檢查有無(wú)視網(wǎng)膜脫離或脈絡(luò)膜新生血管膜形成。 十七 視網(wǎng)膜挫傷臨床表現(xiàn)：眼球挫傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不同程度的視力下

34、降，后極部視網(wǎng)膜灰白色云霧狀水腫，可伴有視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜內(nèi)出血、黃斑裂孔等，2天后開始消退，35天內(nèi)基本吸收。常規(guī)用藥：1. 血管擴(kuò)張劑: 威氏克膠囊 0.2(2#) Tid等 2. 高滲劑： 20甘露醇 250ml iv gtt st 或50葡萄糖注射液 60ml 煙酸 40mg iv st3. 支持營(yíng)養(yǎng)：VitB1 10mg Tid 腺苷鈷胺片 0.5(2) Tid Vit C 0.1 Tid 4. 激素: 視力下降明顯、視網(wǎng)膜水腫嚴(yán)重或伴較多眼內(nèi)出血者酌情使用。5促出血吸收藥：靜阻號(hào) 18g Tid或糖網(wǎng)號(hào) 14g Tid、丹苓沖劑 12g Tid等。 注意事項(xiàng)：1. 伴玻璃體出血或視網(wǎng)

35、膜出血者囑頭高位休息。 212周后隨訪間接檢驗(yàn)鏡檢查眼底，未發(fā)現(xiàn)異常者3月后復(fù)查眼底。 3視網(wǎng)膜挫傷在2周內(nèi)視力恢復(fù)者可停止全身皮質(zhì)激素的使用。十八 急性視神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：眼球鈍挫傷后視力急劇下降，甚至無(wú)光感，瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，視盤可有或無(wú)水腫，兩周內(nèi)視盤顏色正常。常規(guī)用藥：1. 大劑量激素沖擊：5%葡萄糖注射液 500ml 甲強(qiáng)龍 1000mg iv gtt Qd×35天 2高滲劑： 20甘露醇 250ml |/ iv gtt st 3神經(jīng)保護(hù)藥： 威氏克 0.10.2 Tid 彌可保 500g Tid VitB1 100mg im Qd×10天 VitB12

36、 500g im Qd×10天 神經(jīng)生長(zhǎng)因子 4500u 或注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子 30g 注射用水 2ml im Qd×10天（自費(fèi)，酌情使用，東院怡然堂藥店取藥，24小時(shí)營(yíng)業(yè)）4胃粘膜保護(hù)劑： 信法丁 20mg Bid注意事項(xiàng)：1. 急診雙視神經(jīng)管CT（注意不是雙眼眶CT），需開水平位和冠狀位兩張申請(qǐng)單。 2. CT出結(jié)果后請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，損傷3天以內(nèi)者考慮經(jīng)顱視神經(jīng)減壓開放術(shù)，3天以上者可不轉(zhuǎn)診。 4強(qiáng)調(diào)早期用藥，早期手術(shù)，不要因等待CT或會(huì)診結(jié)果而錯(cuò)過(guò)救治時(shí)機(jī)。 5眼球本身的損傷與視力下降程度不成正比時(shí)方可考慮視神經(jīng)損傷。 6如有鼻科問(wèn)題，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。 十九 急性

37、視神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)視力急劇下降，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)視力喪失，發(fā)病1周后病情最重，眼眶疼痛，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛，辨色力減退，患眼瞳孔不同程度散大，直接對(duì)光反射減弱或消失，相對(duì)性傳入瞳孔障礙（RAPD）。視盤炎多見于兒童及青年，可見視盤充血、輕度水腫，視盤附近小片出血，視網(wǎng)膜靜脈充盈；球后視神經(jīng)炎多見于成人，視盤正常。視野改變有中心性暗點(diǎn)、啞鈴形暗點(diǎn)和弓形暗點(diǎn)等。VEP P100波潛伏期延長(zhǎng)，振幅降低。常規(guī)用藥：1. 若為脫髓鞘病、多發(fā)性硬化，應(yīng)請(qǐng)神內(nèi)會(huì)診，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。 2若為特發(fā)性者，球后注射2利多卡因 0.5ml 妥布霉素 2萬(wàn)u 氟美松 2.5mg 妥拉蘇林12.5mg或

38、6542 5mg 3擴(kuò)血管藥：彌可保 500g Tid 威氏克 0.10.2 Tid 4. 維生素：VitB1 100mg im Qd×10天 VitB12 500g im Qd×10天 5中藥： 5葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml葛根素 400mg iv gtt Qd×10天復(fù)方樟柳堿 患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁注射 2ml Qd×10天注意事項(xiàng)：1. 檢查并治療病因。 2. 神經(jīng)科會(huì)診,排除脫髓鞘病、多發(fā)性硬化、顱內(nèi)病變及遺傳性病等。3. 耳鼻喉科和口腔科會(huì)診排除臨近感染病灶。二十 前部缺血性視神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡多在50歲以上，表現(xiàn)為突發(fā)性、無(wú)痛

39、性、非進(jìn)行性中等程度的視力下降，一眼發(fā)病后另眼在數(shù)周或數(shù)年后發(fā)病，相對(duì)性傳入瞳孔障礙，視盤輕度水腫，邊界模糊，有局限性蒼白區(qū)，視盤旁有小片狀出血。視盤水腫消退后可有節(jié)段性或彌漫性視神經(jīng)萎縮。視野改變：與生理盲點(diǎn)相連的弓形或扇形視野缺損，不以水平或垂直中線為界。常規(guī)用藥： 1. 球后注射：2利多卡因 0.5ml 氟美松 2.5mg 妥拉蘇林12.5mg或6542 5mg 2. 降低眼壓：醋氮酰胺 250mg Tid0.5% Timolol Bid3. 擴(kuò)張血管：5葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml葛根素 400mg iv gtt Qd×10天 威氏克膠囊 0.2 Tid等4. 神

40、經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：VitB1、腺苷鈷胺片，肌苷片等5. 中藥：靜阻號(hào)、丹苓沖劑、糖網(wǎng)號(hào)等注意事項(xiàng)：1. 注意與Foster-Kennedy綜合征鑒別：后者表現(xiàn)為一眼視盤水腫，一眼視神經(jīng)萎縮，為萎縮側(cè)額葉下方占位病變，常伴顱高壓。視野改變：視盤水腫側(cè)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，萎縮側(cè)中心暗點(diǎn)。 2高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、顳動(dòng)脈炎等可能是誘發(fā)因素，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療全身病。 3神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。 4不主張全身大劑量激素沖擊療法。 5自動(dòng)視野常無(wú)法完好顯示周邊視野的缺損，因此最好使用普通視野計(jì)檢查中周視野。二十一 化膿性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)：常有外傷或內(nèi)眼手術(shù)史，內(nèi)源性者常身體虛弱，伴有其它疾病，單眼視力急劇下降，伴眼痛、畏光、流淚

41、等癥狀，球結(jié)膜充血水腫，角膜常水腫，前房大量纖維素性滲出物或積膿，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，累及眼后段者可見玻璃體灰黃色或團(tuán)塊狀混濁。常規(guī)用藥：1. 全身應(yīng)用抗生素：細(xì)菌性：環(huán)丙沙星 0.2 iv gtt Bid ×35天或5葡萄糖注射液 500ml妥布霉素 160240mg iv gtt Qd×35天 真菌性：氟康唑（大扶康）注射液100ml iv gtt Qd，或口服酮康唑，200300mg Bid×35天 2結(jié)膜下注射抗生素 細(xì)菌性：妥布霉素2萬(wàn)u，Qd×35天或Qod×35次 3局部抗生素眼藥水 細(xì)菌性：喹諾酮類、妥布霉素等。 真菌性：氟康唑、那他霉素等。