用藥錯誤分析報告處理制度流程

1、用 藥 錯 誤 報 告 處 理 制 度一.用藥錯誤的范疇用藥錯誤是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。主要變現(xiàn)為：（一）處方錯誤在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時間、用藥頻次、溶媒選擇等方面發(fā)生錯誤。（二）轉抄錯誤護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種錯誤.（三）配方錯誤配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，配發(fā)儲存不當或變質，過期失效的藥品。（四）給藥錯誤1 .投藥錯誤：將藥物誤給于其他患者。2 .未經(jīng)處方的用藥錯誤：指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。3 .劑量錯誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。4 .途徑錯誤：用藥途徑不適處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部

2、位錯誤，如滴左眼誤滴右眼5 .速率錯誤：常見于靜脈滴注。6 .配置錯誤：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。7 .技術錯誤：操作技術不當，如輸液泵發(fā)生操作錯誤，注射部位未消毒等。8 .應用變質藥品的錯誤：使用保存不當?shù)乃幤罚蜃冑|、過期失效的藥品 .10.時間錯誤：不按規(guī)定時間間隔給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差。2 .用藥錯誤按其嚴重程度可分為：（一）一般用藥錯誤：指發(fā)生了錯誤，但未造成傷害，或造成輕度或暫時性傷害。（二）嚴重用藥錯誤：指造成患者永久性損害或危及生命，如過敏性休克、心律不齊，或造成患者死亡。3 .報告及處理程序（一）醫(yī)務人員在發(fā)生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告科室

3、負責人，必要時越級上報。（二）按規(guī)定上報醫(yī)務科、護理部、藥劑科；嚴重用藥錯誤需立即上報，并形成書面報告（見附表），內容包括：1 .用藥錯誤情況：包括錯誤內容、錯誤分級，損害嚴重程度等 .2 .情況調查：（包括引發(fā)錯誤原因和人員、發(fā)生錯誤場所、與錯誤相關人員、錯誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的等等.3 .藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、包裝形式或大小、用法用量和服藥頻次等。4 .患者情況：年齡、性別、診斷等。（三）醫(yī)務科、護理部接到嚴重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分管院 長，并按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。1 .制定急救措施程序：醫(yī)務科應立即組織相關科室專家對用藥嚴重錯誤進行會診 搶

4、救。（1.） 了解所用藥物劑量、給藥途徑。（2.）判斷患者發(fā)生的損害為功能性還是 病理性的，以及損害嚴重程度。（3.）根據(jù)臨床表現(xiàn)積極進行對因、對癥以及使藥物 盡快清除（排泄/濾過）的治療。2 .現(xiàn)場勘查程序：對疑似用藥錯誤導致嚴重不良后果的藥品， 由醫(yī)患雙方共同對 現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管；需要檢驗的，應當由 雙方共同指定的依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙發(fā)無法共同指定時，由 醫(yī)療行政部門指定。四.用藥錯誤的責任認定發(fā)生用藥錯誤以后，應當檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、給藥等各個環(huán)節(jié)， 以確定責任人。1 .醫(yī)師是疾病診治的主要責任者。因診斷、處方錯誤造成的藥

5、物性損害，醫(yī)師 應負主要責任。2 .藥師是藥品的提供者和藥物安全監(jiān)測者。藥師因審方、配發(fā)錯誤等造成的患 者受損，藥師應承擔責任。3 .護士用藥過程的最后環(huán)節(jié)。護士因不正確執(zhí)行醫(yī)囑，給藥操作錯誤，臨床觀察，報告不力等使患者受損，護士應承擔責任附表:用藥錯誤報告表用藥錯誤報告表錯誤發(fā)生日期年 月日時分發(fā)現(xiàn)錯誤日期年 月日時 分錯誤內容適應證 口禁忌癥 相互作用 品種 重復給藥 口劑型 規(guī)格 數(shù)量 口溶媒 配伍 用量 口 給藥頻次 口給藥途徑 口給藥時間 療程 口給藥技術 口給藥順序 患者身份 口漏給藥其他：錯誤藥品是否 發(fā)給患者是否 不詳患者是否使用了錯誤藥品是否不詳; 1八錯誤分級 A級：客觀環(huán)

6、境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患） B級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用 C級：患者已使用，但未造成傷害 D級：患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害 E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施 F級：錯誤對患者的傷害可導致住院或延長住院時間 G級：錯誤導致患者永久性傷害 H級：錯誤導致患者生命垂危 I級：錯誤導致患者死亡患者傷害情況死亡（直接死因）：死亡時間：年 月 日搶救（措施）：殘疾（部位、程度）： .1暫時傷害（部位、程度）：（恢復過程）：住院治療門診隨訪治療 口自行恢復 其它 :；口無明顯傷害引發(fā)錯誤的因素;藥名相似 外觀

7、相似 口處方辨認不清 口縮寫 口貨位相鄰 口口頭醫(yī)囑口分裝 稀釋 口標簽 口 抄方多科室就診 環(huán)境 口疲勞 知識欠缺 口培訓不足 口技術不熟練 口設備故障 其他：_發(fā)生錯誤的場 所門診診室 口病房醫(yī)生辦公室口門診藥房 病區(qū)藥房口護士站 口患者床邊口門診輸液室/注射室患者家中其他引起錯誤的人員初級醫(yī)生 口中級醫(yī)生高級醫(yī)生 口實習醫(yī)生 口進修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師口高級藥師實習藥師初級護士中級護士高級護士實習護士患者或家屬 其他其他與錯誤相 關的人員初級醫(yī)生 口中級醫(yī)生高級醫(yī)生 口實習醫(yī)生 口進修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師口高級藥師實習藥師 初級護士 中級護士 口高級護士實習護士 患者或家屬無 其他發(fā)現(xiàn)錯誤的人員初級醫(yī)生 口中級醫(yī)生高級醫(yī)生 口實習醫(yī)生 口進修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師口高級藥師實習藥師初級護士 中級護士 高級護士 實習護士患者或家屬其他錯誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的：患者姓名患者年齡歲體重：kg診斷患者聯(lián)系方式手機號：性別：男女錯誤相關藥品通用名生產(chǎn)廠家劑型規(guī)格