米開民治療嚴(yán)重肺部侵襲性真菌病

1、LOGO米開民米開民 真菌停真菌停 米開民治療嚴(yán)重肺部侵襲性真菌病米開民治療嚴(yán)重肺部侵襲性真菌病病例分享病例分享整理課件整理課件2目錄目錄v1. 1. 真菌感染特點(diǎn)真菌感染特點(diǎn)v2. 2. 病例介紹病例介紹v3. 3. 本病例討論本病例討論整理課件整理課件3肺部真菌病是血液病患者的第一殺手肺部真菌病是血液病患者的第一殺手惡性血液病化療成功的前提是惡性血液病化療成功的前提是重要臟器（心、肝、肺、腎、骨髓等）能耐受化療重要臟器（心、肝、肺、腎、骨髓等）能耐受化療肺部真菌感染為惡性血液病的第一致死性并發(fā)癥肺部真菌感染為惡性血液病的第一致死性并發(fā)癥廣譜抗生素的應(yīng)用、免疫抑制劑和激素的應(yīng)用、廣譜抗生素的

2、應(yīng)用、免疫抑制劑和激素的應(yīng)用、化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、移植等使肺部真菌感染化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、移植等使肺部真菌感染發(fā)病率上升發(fā)病率上升整理課件整理課件41.1.真菌感染特點(diǎn)：兩真菌感染特點(diǎn)：兩高高兩兩低低+ +一一快快v 發(fā)病率發(fā)病率高高 CAESARCAESAR研究：接受化療的血液惡性腫瘤患者，研究：接受化療的血液惡性腫瘤患者，IFDIFD的總體發(fā)生率的總體發(fā)生率2.1%2.1% 異基因異基因HSCTHSCT患者侵襲性曲霉病發(fā)生率逐年上升，患者侵襲性曲霉病發(fā)生率逐年上升，達(dá)達(dá)10%10%以上以上v 死亡率死亡率高高v 確診率確診率低低v 實(shí)驗(yàn)室診斷率實(shí)驗(yàn)室診斷率低低v 進(jìn)展迅速、變化進(jìn)展

3、迅速、變化快快Marr KA, et al. Clin Infect Dis. 2002;34(7):909-17整理課件整理課件52.2.典型病例介紹典型病例介紹五年前五年前診治情況診治情況潘XX,男, 65歲 , 因“頜下、腋窩包塊五年余”于2014-04-17入院。診斷：濾泡淋巴瘤（IV期A組）， R-CHOP6療程化療。并發(fā)癥并發(fā)癥肺部真菌感染，轉(zhuǎn)入ICU，予高檔抗生素+伏立康唑治療好轉(zhuǎn)回顧性分回顧性分析析患者粒缺、發(fā)熱、咳嗽，使用高檔抗生素?zé)o效，之后出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU?；颊咴谖铱菩夭炕颊咴谖铱菩夭緾TCT正常，未予搶先抗真菌治療，提示對正常，未予搶先抗真菌治療，提示對搶先治療的

4、意識不足、概念不強(qiáng)搶先治療的意識不足、概念不強(qiáng)整理課件整理課件6患者復(fù)發(fā)時狀態(tài)：患者復(fù)發(fā)時狀態(tài)：一月前一月前全身淋巴結(jié)腫大，頜下LN活檢確診：濾泡淋巴瘤（IV期A組）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后第復(fù)發(fā)后第一次治療一次治療2014-4-19 R-CHOP化療伏立康唑（口服）二次預(yù)防理由理由患者既往有患者既往有“肺部真菌病肺部真菌病”病史，化療時胸病史，化療時胸CTCT正常，正常，仍需二次預(yù)防，防止真菌病復(fù)發(fā)或新發(fā)仍需二次預(yù)防，防止真菌病復(fù)發(fā)或新發(fā)患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟(jì)因素，給予伏立康患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟(jì)因素，給予伏立康唑口服唑口服整理課件整理課件7伏立康唑口服伏立康唑口服+ +伏立康唑針劑伏立康

5、唑針劑 （總療程（總療程1212天）天）米卡芬凈米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦比阿培南化療第化療第6天天血象正常血象正?；熼g歇化療間歇3天天N0.04109/L化療間歇化療間歇7天天N0.02109/L整理課件整理課件85-15-1胸部胸部CTCT，化療間歇第，化療間歇第6 6天天痰培養(yǎng)（痰培養(yǎng)（-）整理課件整理課件9米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦整理課件整理課件105-155-15復(fù)查胸復(fù)查胸CTCT，化療間歇第，化療間歇第2020天天整理課件整理課件11二個特色二個特色目標(biāo)治療目標(biāo)治療本例即為本例即為再次預(yù)防再次預(yù)防及及診斷驅(qū)動治療診斷驅(qū)動治療的典型實(shí)例的典型實(shí)例先用伏立康唑（口服、靜脈），無效后換

6、為米開民先用伏立康唑（口服、靜脈），無效后換為米開民一、病例特色：一、病例特色：整理課件整理課件12整理課件整理課件13 再次預(yù)防再次預(yù)防（secondary antifugal secondary antifugal prophylaxis,SAPprophylaxis,SAP）：）： 有效降低化療或干細(xì)胞移植后真菌感染的復(fù)發(fā)有效降低化療或干細(xì)胞移植后真菌感染的復(fù)發(fā)既往有明確的既往有明確的IFDIFD史，曾用史，曾用“伏立康唑伏立康唑”有效有效本次疾病復(fù)發(fā)，再次接受化療本次疾病復(fù)發(fā)，再次接受化療化療后粒缺時間化療后粒缺時間77天天化療時即選用既往治療有效的：伏立康唑口服化療時即選用既往治療有

7、效的：伏立康唑口服粒缺發(fā)熱后：伏立康唑靜脈粒缺發(fā)熱后：伏立康唑靜脈無效時換用：米卡芬凈無效時換用：米卡芬凈整理課件整理課件14能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效能夠減少抗真菌藥物的過度應(yīng)用能夠減少抗真菌藥物的過度應(yīng)用整理課件整理課件15v診斷驅(qū)動治療：診斷驅(qū)動治療： 比阿培南治療無效，仍發(fā)熱比阿培南治療無效，仍發(fā)熱 持續(xù)粒缺伴發(fā)熱持續(xù)粒缺伴發(fā)熱 胸胸CTCT提示肺部出現(xiàn)致密影、邊界清楚的病變提示肺部出現(xiàn)致密影、邊界清楚的病變 未達(dá)到確診未達(dá)到確診/ /臨床診斷的臨床診斷的IFDIFD整理課件整理課件16二、藥物特色：二、藥物特色：分類分類代表性藥物

8、代表性藥物中文名中文名外文名外文名抗真菌抗真菌抗生素抗生素多烯類多烯類 兩性霉素兩性霉素B B及衍及衍生物生物Amphotericin B Amphotericin B 及及ABLCABLC、ABCDABCD、L-AmBL-AmB合成合成真菌藥真菌藥唑類唑類（吡咯類）（吡咯類）咪唑類咪唑類第一代第一代咪康唑咪康唑MiconazoleMiconazole第二代第二代酮康唑酮康唑KetoconazoleKetoconazole三唑類三唑類第三代第三代氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑FluconazoleFluconazoleItraconazoleItraconazole新一代新一代伏立康唑伏立康唑

9、普沙康唑普沙康唑拉夫康唑拉夫康唑VoriconazoleVoriconazoleposaconazoleposaconazoleravuconazoleravuconazole嘧啶類嘧啶類胞嘧啶胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶FlucytosineFlucytosine丙烯胺類丙烯胺類特比萘芬特比萘芬TerbinafineTerbinafine棘白菌素類棘白菌素類卡泊芬凈卡泊芬凈米卡芬凈米卡芬凈阿尼芬凈阿尼芬凈CaspofunginCaspofunginMicafunginMicafunginAnidulafunginAnidulafungin為何選為何選米開民？米開民？整理課件整理課件17米卡芬凈米卡

10、芬凈卡泊芬凈卡泊芬凈阻斷細(xì)胞阻斷細(xì)胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成兩性霉素兩性霉素B與細(xì)胞膜上的麥角醇結(jié)合，與細(xì)胞膜上的麥角醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜通透性破壞細(xì)胞膜通透性 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑阻斷細(xì)胞色素阻斷細(xì)胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成阻斷麥角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成和蛋白質(zhì)的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇羊毛甾醇麥角醇麥角醇RNA合成合成蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成細(xì)胞壁細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞膜整理課件整理課件18療效療效一項(xiàng)自2010年1月1日至2011年12月31日，在

11、2個國家6個中心進(jìn)行的回顧性研究，入選73例版粒缺發(fā)熱的惡性血液腫瘤患者，目的在于評價米卡芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療惡性血液腫瘤患者的臨床療效及安全性Racil Z et al.Leuk Lymphoma.2013;54(5):1042-7.整理課件整理課件19安全安全Pediatr Infect Dis J. 2008;27(9):820-826.Seibel NL, Schwartz C, Arrieta A, et al. Antimicrob Agents And Chemother. 2005, 49( 8):331724米開民科賽斯輕度輕度- -重度肝功能不全患者中使用無需調(diào)整重度肝功能不全患

12、者中使用無需調(diào)整劑量劑量中度肝功能不全患者中使用需要調(diào)整劑量中度肝功能不全患者中使用需要調(diào)整劑量與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A A、他克莫司、他克莫司合用無明顯藥物間相互作用，無需調(diào)整劑合用無明顯藥物間相互作用，無需調(diào)整劑量量FDAFDA不推薦卡泊芬凈與環(huán)孢霉素不推薦卡泊芬凈與環(huán)孢霉素A A合用；卡合用；卡泊芬凈與他克莫司合用，建議適當(dāng)調(diào)整劑泊芬凈與他克莫司合用，建議適當(dāng)調(diào)整劑量量適用于兒科、老年患者適用于兒科、老年患者對兒科患者可能存在明顯的肝損害對兒科患者可能存在明顯的肝損害首次給藥無需負(fù)荷劑量首次給藥無需負(fù)荷劑量首次給藥需負(fù)荷劑量首次給藥需負(fù)荷劑量整理課件整理課件

13、20經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)單價單價治療治療費(fèi)用費(fèi)用/ /日日以以1515天為天為治療基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)米開民米開民635635元元/ /支支（50mg/50mg/支）支）100-100-150mg/d150mg/d1270-1270-19051905元元/ /天天19050-19050-2857528575元元科賽斯科賽斯25782578元元/ /支支（70mg/70mg/支）支）19971997元元/ /支支（50mg/50mg/支）支）70mg70mg1d1d 50mg/d50mg/d25782578元元19971997元元/ /天天3053630536元元整理課件整理課件21血液科進(jìn)行血液科進(jìn)行IFDIFD

14、預(yù)防的目標(biāo)人群預(yù)防的目標(biāo)人群初級預(yù)防初級預(yù)防接受異基因干細(xì)胞移植患者急性白血病初次誘導(dǎo)或挽救化療的患者預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)大于1周的患者伴有嚴(yán)重粒缺或接受ATG治療或造血干細(xì)胞移植的重癥再生障礙性貧血患者既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者在真菌感染達(dá)到完全或部分緩解后，再接受化或HSCT并會導(dǎo)致長期粒缺或重度免疫抑制的患者再次預(yù)防再次預(yù)防整理課件整理課件2220092009年年IDSAIDSA指南指南對于對于HSCTHSCT患者粒缺期患者粒缺期的的IFDIFD預(yù)防預(yù)防，推薦給予，推薦給予 米卡芬凈米卡芬凈50mg/d(A-I)50mg/d(A-I)v米卡芬凈預(yù)防IFI復(fù)合成功率顯著優(yōu)于伊曲

15、康唑（91.9% vs 74.1%，P0.0001)v米卡芬凈耐受性和安全性較伊曲康唑更好多中心、開放、隨機(jī)、平行對照III期臨床研究復(fù)合成功率定義為：包括開始抗真菌治療至停藥7天內(nèi)未發(fā)生突破真菌感染的患者、開始治療至停藥7天內(nèi)患者的生存率、治療期間未因藥物副作用或缺乏療效導(dǎo)致停藥的患者。P=0.000P=0.001P=0.004P=0.007Huang X, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Mar 30. Epub ahead of print 整理課件整理課件23結(jié)論結(jié)論v 惡性血液病患者面臨惡性血液病患者面臨IFDIFD發(fā)生率高、侵襲性曲霉及非白念珠菌感染發(fā)生率高、侵襲性曲霉及非白念珠菌感染為主、早期診斷困難、治療成功率低、病死率高等諸多挑戰(zhàn)；為主、早期診斷困難、治療成功率低、病死率高等諸多挑戰(zhàn)；v 對高?；颊哌M(jìn)行積極預(yù)防（初級預(yù)防、再次預(yù)防）是控制對高?；颊哌M(jìn)行積極預(yù)防（初級預(yù)防、再次預(yù)防）是控制IFDIFD發(fā)生發(fā)生率、降低患者病死率的重要治療策略；率、降低患者病死率的重要治療策略；v 米卡芬凈（米開民