醫(yī)院質(zhì)控工作方案

1、醫(yī)院質(zhì)控工作方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、 和諧發(fā)展， 特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案， 以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。一、指導(dǎo)思想(一 )、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，明確質(zhì)量內(nèi)容并將其保證質(zhì)控措施的落實。(二 )、以各類法律法規(guī)、 規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)， 并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。 (三 )、強化各種醫(yī)療核心制

2、度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等， 將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的的診療方案中。二、管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。三、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：(1) 、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他 相關(guān)人員3-5 人組成。(2) 、結(jié)合本 專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí) 醫(yī)療、護(hù)理常

3、規(guī)，強化質(zhì)量意識。 (4) 按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。四、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中， 特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。確保對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師： (1) 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。 (2) 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 (3) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 (4

4、) 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5) 具體用藥在病歷中記載。 (6) 藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7) 處方書寫合格。 (8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\;b.請上級醫(yī)師診治;c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪恕?11) 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：(1) 按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率;(2) 按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。2、病房住院醫(yī)師(1

5、) 病人入院30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3) 按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人 24 小時、危重病人6小時內(nèi)完成 ;首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。 (4) 病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 (5)24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。 (6) 按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。(7) 對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。 (8) 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、 特殊治療、 病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動

6、均應(yīng)有詳細(xì)的記錄 )。 (9) 對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10) 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11) 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師(1) 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 (2) 新入院的普通病人要在24 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù);必要的鑒別診斷; 治療原則 ; 診治中的注意事項。(3) 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4) 及時檢查、修改下級醫(yī)師書

7、寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5) 入院3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6) 待診病人在入院1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7) 按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?8) 手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備， 按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時完成手術(shù)記錄。(9) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10) 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任 (副主任 )醫(yī)師： (1) 組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 (

8、2) 指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 (3) 對新入院的普通病人要求48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1 次 ;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2 次。 (4) 查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有： 診斷及其診斷依據(jù) ;鑒別診斷 ;治療原則 ; 有關(guān)方面的新進(jìn)展。 未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷 ;明確的診斷思路和方法 ; 擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題 ; 解決主要問題的方法。 (5) 疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。(6) 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級

9、使用抗菌藥物和?？朴盟帯?) 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 (8) 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 (9) 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。對護(hù)理人員的質(zhì)量要求：科護(hù)士長： (1) 按照護(hù)士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。 (2) 對新入院患者必須見面兩次。 (3) 組織科護(hù)士必須每日查房兩次。 (4) 檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。接診護(hù)士 (1) 根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。 (2) 建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。 (3) 新入院患者在 24 小時內(nèi)完成清潔

10、衛(wèi)生處置工作， 負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。治療護(hù)士 (1) 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1 小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。(2) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護(hù)士長反潰夜班護(hù)士 (1) 必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。 (2) 對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。 (3) 按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的?？己藘?nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：(一 )門診醫(yī)療： 1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重

11、緩急指導(dǎo)患者掛號。 2、首診醫(yī)師： (l) 、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a 、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷( 每月檢查重點為病歷的書寫每科抽 20 人次 )。 b.建議?？崎T診就診。c.收住院。 (2) 、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\ ;b.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院 ;b 門診治療。 (3) 、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(4) 、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。(二 )、病房醫(yī)療：l、24 小時內(nèi)完成 (1) 、病人

12、入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 (2) 、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫 (24 小時內(nèi)完成住院病歷 )。(3) 、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4) 、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi) (1) 、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 (2) 、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后 1 周未確診者， 必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。4、治療措施 (1) 藥物治療藥物選擇： a 制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)

13、行 ;b.加強抗生素的合理使用 ;用藥后注意觀察療效 ;根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2) 、手術(shù)治療 .術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批; .按手術(shù)常規(guī)操作; 按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3) 、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸： (1) 、治愈 出院，專科門診隨訪。(2) 、好轉(zhuǎn) ?？崎T診隨訪。(3) 、未愈 患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4) 、死亡 24 小時內(nèi)完成死亡記錄，l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。(三 )出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院

14、。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫 出院小結(jié) 。注：1 、根據(jù)病情， 不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、 遠(yuǎn)程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3 、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科 ; 對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處 ; 對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。五、考核方法和獎懲制度住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控醫(yī)生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每位醫(yī)師考核1 次?？剖屹|(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5 份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制;，每月科主任例會向各位大夫質(zhì)量反饋， 發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，消先進(jìn)個人評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行