胸水診療規(guī)范（課堂PPT）

1、1胸腔積液胸腔積液的診斷治療的診斷治療外一科外一科 楊文超楊文超2 正常人每24小時有5001000ml的液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion,）3 胸水循環(huán)機制胸水循環(huán)機制 液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。 45病因和發(fā)病機制一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎二、胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（結核病、肺炎）、結締組織病、 胸膜腫瘤三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透

2、壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等五、損傷 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等六、醫(yī)源性 藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術、卵巢過度刺激綜合征、液體負荷過大、冠脈搭橋手術、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。6年齡、病史、癥狀和體征對診斷均有參考價值。結核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。年輕病人胸膜炎以結核性為常見；中年以上患者警惕惡性腫瘤（一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)腫瘤的癥狀）。心力衰竭者要考慮漏出液，有心功能不全的表現(xiàn)；炎性積液為滲出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸

3、痛及發(fā)熱。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，也可為膿胸。積液量少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。7體征少量積液無明顯體征胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音中至大量胸腔積液 患側胸廓飽滿 語顫減弱 叩呈濁音 呼吸音減低或消失肺外疾病8實驗室和特殊檢查 漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。血性胸水：腫瘤、結核、肺栓塞乳狀胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫黑色胸水：曲霉感染黃綠色胸水：類風濕性關節(jié)炎9 漏出液細胞數(shù)常少于100106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過500106/L。膿胸時白細胞多達10000

4、106/L 以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。非結核性胸液中間皮細胞超過5%，結核性胸液中常低于5%。中性粒細胞增多：急性炎癥淋巴細胞為主：結核或腫瘤嗜酸性粒細胞：寄生蟲感染或結締組織病紅細胞超過100109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死10 結核性胸液pH常7.30；pH7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30 ； 胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。11 滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018.。漏出液蛋白含量較低（ 4.52mmol/L）呈乳狀混濁，但膽

5、固醇含量不高，可見于胸導管破裂時。13 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結核、惡性、類風濕關節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。14 胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6時，提示為滲出液。LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。 腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。15 結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高

6、，尤以結核性胸膜炎為顯著可高達且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風濕關節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫復合物的含量增高。 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。 16胸腔積液量0.30.5L時，X線僅見肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。17 CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉移性腫瘤。18大量胸腔積大量胸腔積液液.兩側小量胸腔積液兩側小量胸腔積液19兩側胸腔積液兩側胸腔積液右斜裂積液右

7、斜裂積液20右肺底積液右肺底積液包裹性積液包裹性積液21水平裂積液水平裂積液22包裹性積液包裹性積液水平裂積液水平裂積液23 可鑒別胸腔積液、胸膜增厚及液氣胸等。對包裹性積液可提供較準確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。24 經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。 由于胸膜轉移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，故此項檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70%-100%，為擬定治療方案提供了依據(jù)。 對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。25 中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征均較明顯。少量積液（0.3L）僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍，有時易與胸膜粘連混淆

8、，可行患側臥位胸片，體征上需與胸膜增厚鑒別，B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。26以上缺乏特異性，因為胸水蛋白，細胞數(shù)多少除與原發(fā)病外，還與胸水數(shù)量及生成速度有關。Light提出新的鑒別標準：1、胸水中蛋白 血清中蛋白2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平血清正常值高限的2/3 此外，診斷滲出液的指標還有胸腔積液膽固醇濃度1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例0.6，血清-胸腔積液白蛋白梯度12g/L.0.50.6271.1.外觀外觀漏出液：清澈透明、無色或淺黃色，不凝固漏出液：清澈透明、無色或淺黃色，不凝固滲出液：透明或草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固滲出液：透明或

9、草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固2.2.比重（比重（1.0181.018為界）為界） 蛋白質(zhì)含量（蛋白質(zhì)含量（30g/L30g/L為界）為界） 細胞數(shù)（細胞數(shù)（50050010106 6/L/L為界）為界）小于以上界限為漏出液，反之為滲出液小于以上界限為漏出液，反之為滲出液28三、尋找胸腔積液的病因 類肺炎性胸腔積液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。 先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液。類肺炎性胸腔積液特征：積液量不多，呈草黃色或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。膿胸：膿性、粘稠，涂片

10、革蘭染色找到細菌或膿液培養(yǎng)細菌陽性。29三、尋找胸腔積液的病因 漏出液的常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥、腹膜透析等。 在我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎。30老年胸膜炎的臨床特征（供參考）老年胸膜炎的臨床特征（供參考）（1）癌性多為后期胸痛，結核則早期胸痛較多）癌性多為后期胸痛，結核則早期胸痛較多（2）癌性胸膜炎多數(shù)不發(fā)熱，病初發(fā)熱者多為）癌性胸膜炎多數(shù)不發(fā)熱，病初發(fā)熱者多為TB（3）胸水伴有肺外表現(xiàn)者多為癌性）胸水伴有肺外表現(xiàn)者多為癌性（4）伴肺不張、肺門或肺內(nèi)腫塊多為癌性，伴）伴肺不張、肺門或肺內(nèi)腫塊多為癌性，伴TB灶灶 多為多為TB性性（5）血性胸水多為癌性

11、）血性胸水多為癌性（6）抗癆后胸水增多為癌性）抗癆后胸水增多為癌性（7）胸水細胞學、）胸水細胞學、PCR檢查有助于診斷檢查有助于診斷31三、尋找胸腔積液的病因 惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液。特點：以45歲以上中老年人多見胸痛、血痰、消瘦癥狀胸水血性、量大、增長迅速，CEA20ug/L,LDH500U/L胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查。32惡性胸液與惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點性胸液治療的臨床鑒別要點 (供參考供參考) 惡性惡性 結核性結核性40歲以上歲以上 83.3% 38%胸痛特點胸痛特點 呈持續(xù)性，隨胸液呈持續(xù)性，隨胸液 起病時有胸痛，起病時

12、有胸痛， 增多而加劇增多而加劇 隨胸液增多而減輕隨胸液增多而減輕 胸痛時發(fā)熱胸痛時發(fā)熱 少見少見 多見多見血性胸水血性胸水 65.8% 9%胸水量胸水量 大中量占大中量占74.8% 中小量占中小量占91.2%結核菌素結核菌素 3.8% 49.3%試驗陽性試驗陽性33胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。34 一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥。可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超過700ml，以后每次抽液不應超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。胸膜反應：頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細 停止抽液，平臥，必要時0.1%腎上腺素皮下注射。抽液后，不注入抗結核藥物，但可注入鏈激酶防止胸膜粘連。35嚴重的全身毒性癥狀大量的胸腔積液廣泛的胸膜肥厚36 前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液者多應胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2時應肋間插管閉式引流。 膿胸的治療原則是控制感染（足量、體溫正常后持續(xù)用藥2周以上，聯(lián)合抗厭氧菌藥）、引流胸腔積液（抽膿，閉式引流，沖洗