兒童閉塞性細支氣管炎

1、閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎（Bronchiolitis Obliterans) 北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院 申昆玲申昆玲定 義 閉塞性細支氣管炎（閉塞性細支氣管炎（Bronchiolitis obliterans）是與細支氣管炎癥性損傷相）是與細支氣管炎癥性損傷相關，導致管腔閉塞的慢性氣流阻塞綜合關，導致管腔閉塞的慢性氣流阻塞綜合征。征。 也可發(fā)生于支氣管也可發(fā)生于支氣管, 出現閉塞、擴張出現閉塞、擴張 流行病學流行病學 OB最早由最早由 Lange在在1901年提出，現在發(fā)現為年提出，現在發(fā)現為BOOP。 1941年年LaDue在在42年間作的年間作的42，038例尸檢中報告了例尸檢中報

2、告了1例例經典的致死性經典的致死性BO) 1988年年Hardy等在圣克里斯托弗兒童醫(yī)院等在圣克里斯托弗兒童醫(yī)院25年間的年間的2，897例尸檢和例尸檢和244例肺活檢中報告了例肺活檢中報告了19例兒童例兒童BO 1990年年 韓國和美國共同報道韓國和美國共同報道31例例BO 國內國內BO發(fā)病率不詳發(fā)病率不詳, 臨床診斷病例增多，其他國家報導臨床診斷病例增多，其他國家報導增多。目前北京兒童醫(yī)院病例數最多，報道增多。目前北京兒童醫(yī)院病例數最多，報道42例。例。 組織病理表現組織病理表現 縮窄性（狹窄）細支氣管炎：經典縮窄性（狹窄）細支氣管炎：經典BO（constrictive BO) 增殖性細支

3、氣管炎：增殖性細支氣管炎： (proliferative BO) 縮窄性細支氣管炎縮窄性細支氣管炎 粘膜下或外周炎性細胞浸潤和纖維化所粘膜下或外周炎性細胞浸潤和纖維化所致的細支氣管腔向心性狹窄（外壓）致的細支氣管腔向心性狹窄（外壓） 管腔內無肉芽組織形成管腔內無肉芽組織形成 增殖性細支氣管炎增殖性細支氣管炎 細支氣管腔內、壁和周圍炎癥細胞浸潤細支氣管腔內、壁和周圍炎癥細胞浸潤和肉芽組織增生引起管腔狹窄和肉芽組織增生引起管腔狹窄 在腔內形成息肉樣肉芽，主要在呼吸性在腔內形成息肉樣肉芽，主要在呼吸性細支氣管，可累積肺泡細支氣管，可累積肺泡 主要病理表現 BO BO的特征性病理改變的特征性病理改變

4、大氣道的支氣管擴張大氣道的支氣管擴張 小氣道炎性細胞、肉芽組織和小氣道炎性細胞、肉芽組織和( (或或) )纖維纖維組織阻塞和閉塞組織阻塞和閉塞 細支氣管周圍的炎癥和細支氣管周圍的炎癥和( (或或) )纖維化纖維化 肺不張肺不張 血管容積和血管容積和( (或或) )數量的減少數量的減少 二種類型可以混合存在，尤其是感染后二種類型可以混合存在，尤其是感染后發(fā)生機制發(fā)生機制 不不 明明 上皮細胞損傷、過度修復上皮細胞損傷、過度修復 ： 管腔內、（外）瘢痕形成管腔內、（外）瘢痕形成肉芽組織增生、肉芽組織增生、 纖維化纖維化 支氣管狹窄，閉塞后氣體吸收，支氣管狹窄，閉塞后氣體吸收， 肺萎陷，分泌物滯留肺

5、萎陷，分泌物滯留 繼發(fā)感染，支氣管擴張繼發(fā)感染，支氣管擴張 此外，管腔滲出物機化？此外，管腔滲出物機化？ 病 因 毒氣的吸入毒氣的吸入 感染感染 病毒病毒 ：腺病毒：腺病毒 、流感病毒、麻疹病毒、流感病毒、麻疹病毒 細菌：細菌： 金葡菌、金葡菌、 B族溶血性鏈球菌、族溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 肺炎支原體肺炎支原體湖南省人民醫(yī)院兒科 鐘禮立提供支氣管上支氣管上皮嚴重脫皮嚴重脫落落湖南省人民醫(yī)院兒科 鐘禮立提供，請不要拍照These are creola body in sputum from first virus- associated wheezing infants The l

6、arger creola body is,The more likely the wheezing infant develop unmitting wheezing Creola body in sputum from childrenIt was the first event occurred in sputum, followed by presence of inflammatory cells. 結締組織病、組織器官移植：結締組織病、組織器官移植： 自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、 類風濕性關節(jié)炎、滲出性多形性紅斑類風濕性關節(jié)炎、滲出性多形性

7、紅斑 其它：其它： 支氣管肺發(fā)育不良（支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 先天性心臟病、囊性纖維化先天性心臟病、囊性纖維化 吸入：吸入： 異物吸入異物吸入 胃胃-食管返流（食管返流（GER） 藥物、腫瘤藥物、腫瘤 特發(fā)性特發(fā)性 癥狀癥狀 咳嗽、喘息咳嗽、喘息 氣促、呼吸困難氣促、呼吸困難 運動不耐受、反復呼吸道感染運動不耐受、反復呼吸道感染 短暫的癥狀改善期后加重、持續(xù)短暫的癥狀改善期后加重、持續(xù)體征體征 喘鳴音喘鳴音 “crackles”臨床表現臨床表現實驗室檢查實驗室檢查 血氣分析血氣分析 肺功能肺功能 影像學影像學 電子支氣管鏡檢查電子支氣管鏡檢查 肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描實驗室檢查血氣分析

8、實驗室檢查血氣分析 低氧血癥，動脈血氧飽和度降低低氧血癥，動脈血氧飽和度降低 可用來評估病情的嚴重程度可用來評估病情的嚴重程度 實驗室檢查肺功能（續(xù)實驗室檢查肺功能（續(xù)） 用來診斷小氣道疾病的方法用來診斷小氣道疾病的方法 世界心肺移植協(xié)會世界心肺移植協(xié)會19931993年提議、年提議、20022002年修訂年修訂BOBO臨臨 床分級，被廣泛用于描述床分級，被廣泛用于描述BOBO 可用于可用于BOBO療效的觀察療效的觀察 建議用所測值占預計值的百分數來表示建議用所測值占預計值的百分數來表示實驗室檢查肺功能（續(xù)）正常嬰兒正常嬰兒TBFVTBFV環(huán)環(huán)BOBO嬰兒嬰兒TBFVTBFV環(huán)環(huán) 升枝陡，高峰

9、前移，峰值較高，降枝凹陷潮氣流速容量環(huán)（潮氣流速容量環(huán)（TBFVTBFV）特點）特點%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速實驗室檢查胸片實驗室檢查胸片 無特異性改變無特異性改變 兩肺過度充氣兩肺過度充氣 隨病情進展，出現斑片狀肺泡浸潤影，呈毛隨病情進展，出現斑片狀肺泡浸潤影，呈毛玻璃玻璃 樣，邊緣不清樣，邊緣不清 可有單側透明肺可有單側透明肺兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內帶可見片絮狀陰兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內帶可見片絮狀陰影，兩下肺過度充氣影，兩下肺過度充氣實驗室檢查實驗室檢查 肺肺CTCT HRCT HRCT征象征象： 馬賽克灌注征馬賽克灌注征 支

10、氣管擴張支氣管擴張 支氣管壁增厚支氣管壁增厚 氣體捕捉征氣體捕捉征 呼氣相呼氣相CTCT： 較吸氣相較吸氣相CTCT能更好地能更好地 顯示小氣道病變顯示小氣道病變馬賽克灌注征陽性，支氣馬賽克灌注征陽性，支氣管壁增厚管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管腔增寬呈囊柱狀改變，氣管管腔增寬呈囊柱狀改變，管壁增厚管壁增厚 左下肺外帶透光度增加，紋理左下肺外帶透光度增加，紋理 稀疏，體積減小，合并單側透明肺稀疏，體積減小，合并單側透明肺 一項針對單中心、回顧性、病例對照研究一項針對單中心、回顧性、病例對照研究 研究對象是研究對象是1991-20051991-2005年德克薩斯兒童

11、醫(yī)院行年德克薩斯兒童醫(yī)院行肺活檢或肺切除，同時行胸部肺活檢或肺切除，同時行胸部CTCT檢查的兒童。檢查的兒童。 活檢證實的活檢證實的BOBO胸部胸部CTCT改變比較改變比較兒童BO的CT診斷指標 具有完全影像學資料及病理資料的具有完全影像學資料及病理資料的 120120人，研人，研究組究組1010人，對照組人，對照組110110人。人。 研究組：病理改變評分嚴重程度為中等的研究組：病理改變評分嚴重程度為中等的 BO BO (n=5) (n=5) 和重度和重度(n=5) BO(n=5) BO，按病因感染后，按病因感染后BO BO (n=6), Stevens-Johnson (n=6), Ste

12、vens-Johnson 綜合征綜合征 (n=1), (n=1), 結結締組織病締組織病 (n=1), (n=1), 不明原因不明原因(n=2)(n=2)。 對照組：包括沒有對照組：包括沒有BOBO病理改變病理改變(n=74)(n=74)，輕度，輕度BO BO (n=36)(n=36)。研究資料研究資料中度BO影像學及病理重度BO影像學及病理重度BO影像學及病理Overview 結論 根據特征性的影像學改變，可以可靠診斷兒童根據特征性的影像學改變，可以可靠診斷兒童中重度中重度BOBO。 支氣管腔狹窄、血管影衰減、肺實質低密度任支氣管腔狹窄、血管影衰減、肺實質低密度任一項對一項對BOBO診斷最具

13、特異性，結合多種影像學特診斷最具特異性，結合多種影像學特征提高診斷特異性。征提高診斷特異性。 支氣管擴張對非移植后支氣管擴張對非移植后BOBO診斷的敏感性最高診斷的敏感性最高（70%70%）。）。 如果沒有特征性的影像學改變出現，仍需活檢如果沒有特征性的影像學改變出現，仍需活檢確診。確診。實驗室檢查支氣管實驗室檢查支氣管鏡鏡 除外氣道發(fā)育畸形除外氣道發(fā)育畸形 取支氣管粘膜活檢取支氣管粘膜活檢 肺組織活檢 BO BO的特征性病理改變的特征性病理改變 大氣道的支氣管擴張，大氣道的支氣管擴張， 小氣道炎性細胞、肉芽組織和小氣道炎性細胞、肉芽組織和( (或或) )纖維纖維組織阻塞和閉塞組織阻塞和閉塞

14、細支氣管旁的炎癥和細支氣管旁的炎癥和( (或或) )纖維化纖維化 肺不張肺不張 血管容積和血管容積和( (或或) )數量的減少數量的減少BO的臨床診斷(1)(1)急性感染或急性肺損傷后急性感染或急性肺損傷后6 6周以上的反復或持續(xù)氣促，周以上的反復或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應；喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應；(2)(2)臨床表現與胸部臨床表現與胸部x x線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，胸部胸部x x線片多為過度通氣；線片多為過度通氣；(3)(3)肺肺CTCT顯示支氣管壁增厚，支氣管擴張，肺不張，馬賽顯示支氣管壁增厚，支氣管擴張，肺不

15、張，馬賽克灌注征、小葉中心行結節(jié)；克灌注征、小葉中心行結節(jié)；(4)(4)肺功能示阻塞性通氣功能障礙；肺功能示阻塞性通氣功能障礙；(5)(5)胸部胸部x x線片為單側透明肺線片為單側透明肺; ;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結核、礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。艾滋病和其他免疫功能缺陷等。診斷 *原發(fā)病 臨床表現 肺功能異常 胸部X線 HRCT是重要的無創(chuàng)性診斷手段* 病理組織學檢查不是常規(guī)出現下列情況應考慮： 急性肺炎后持續(xù)咳嗽、喘息 嚴重的急性呼吸道

16、感染后長時間存在喘鳴音、 “crackles” 急性肺損傷后長期運動不耐受 胃內容物的反復吸入 急性肺炎后6周出現透明肺綜合征 SJS后一段時間出現持續(xù)咳嗽、喘息鑒別診斷 間質肺炎 組織胞漿菌 SLE 結核 結節(jié)病 Good-Pasture Syndrom 韋格納肉芽腫 結節(jié)性多發(fā)性動脈炎結節(jié)性多發(fā)性動脈炎 慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎 持續(xù)性細菌性細支氣管炎持續(xù)性細菌性細支氣管炎 胃食道返流胃食道返流 囊性纖維化囊性纖維化 免疫缺陷免疫缺陷 -抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 哮喘哮喘診斷 過度 不足治療 無特效治療 激素 大環(huán)內酯類 支氣管擴張劑：對有反應的病人 肺部理療： 抗生素：合并感染時應用，常感染兒科治療 激 素（潑尼松） 足量：12mg/kg.d 13個月，必要時沖擊。 維持： 1年以上 大環(huán)內酯類 小劑量紅霉素、阿奇霉素 抗生素：常合并感染，肺炎鏈球菌多見 避免再次打擊很重要！ 早期干預易發(fā)生 BO高危因素氣道炎癥重哮喘傾向合并氣道炎癥家族疤痕體質initiate and maintain the chronic airway inflammation and re