醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策講稿

1、涪陵區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌待遇政策講解涪陵區(qū)醫(yī)保中心：冉華廷一、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)種分類 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 大額互助醫(yī)療保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助二、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員分類 城鎮(zhèn)職工 個(gè)人身份 城鄉(xiāng)居民 大學(xué)生三、醫(yī)保繳費(fèi)（一）繳費(fèi)基數(shù) 按國(guó)家勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算的職工工資收入總額為繳費(fèi)工資基數(shù)。行政機(jī)關(guān)：級(jí)別工資+職務(wù)工資+年終一次性獎(jiǎng)金+津補(bǔ)貼。事業(yè)單位：崗位工資+薪級(jí)工資+津補(bǔ)貼。但繳費(fèi)工資不能低于全市上年度城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資60%，也不能超過全市上年度城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資600%。 個(gè)人身份參保人員：全市上年度城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資75%。三、醫(yī)保繳費(fèi)（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 1、

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)： 單位：按職工繳費(fèi)工資總額的8%； 個(gè)人：按本人工資總額的2%； 退休人員個(gè)人不繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。三、醫(yī)保繳費(fèi) （二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 個(gè)人身份參保人員：一檔：按全市上年度城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資75%的5%，二檔：11%（其中1.5%為大額）；（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 2、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：?jiǎn)挝唬涸诼毬毠ぐ幢救嘶踞t(yī)療繳費(fèi)基數(shù)1.5%繳納，退休人員按本單位在職職工基本醫(yī)療人均繳費(fèi)基數(shù)1.5%繳納，個(gè)人：每人每年繳納4元（2016年5元，在職由單位代扣代繳，退休人員在個(gè)人賬戶中扣繳）； 靈活就業(yè)人員：按全市上年度城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資75%的1.5% 。（

3、二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 3、公務(wù)員補(bǔ)助資金：每人每年按涪陵區(qū)上年度城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的3%繳納。 行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位、黨派團(tuán)體、參照事業(yè)單位工資制度執(zhí)行的單位的在編人員，才屬于繳納公務(wù)員補(bǔ)助資金的范圍。 （三）繳費(fèi)年限 1、城鎮(zhèn)單位職工：按法定條件、法定程序退休的人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男滿30周年，女滿25周年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 不足上述繳費(fèi)年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的為一個(gè)年度的繳費(fèi)額，一次性補(bǔ)足不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)解除醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

4、（三）繳費(fèi)年限 2、個(gè)人身份參保：基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規(guī)定實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。 繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繼續(xù)繳納）；繳滿本人繳費(fèi)年限未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡。 四、醫(yī)保待遇 享受醫(yī)保待遇的時(shí)間：正常單位參保人員從參保單位和參保人員繳費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)助費(fèi)）次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；對(duì)逾期不繳費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付；3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳的，按規(guī)定支付待遇，超過3個(gè)月足額補(bǔ)繳的，只補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶，從欠費(fèi)到補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)

5、保基金不予支付(由單位負(fù)責(zé))。 四、醫(yī)保待遇 個(gè)人身份參保：從未參?；蛲侗：箝g斷3個(gè)月以上的，從投保繳費(fèi)的第13個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇； 在中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，從續(xù)保之月起享受。四、醫(yī)保待遇（一）門診待遇： 1、基本醫(yī)療個(gè)人賬戶：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的多少，受本人繳費(fèi)工資基數(shù)、年齡、人員類別、本單位在職職工人均繳費(fèi)工資基數(shù)、單位性質(zhì)等因素的影響。基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶由兩部分組成：一是參保人員本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，二是單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例劃入個(gè)人賬戶的部分。個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn) ： 年 齡 (人員類別)35歲（含）及以下 35至44歲（含） 44歲以上至退休前 正常單位退休(職

6、)人員 提取余命醫(yī)療費(fèi)人員和個(gè)人身份二檔參保領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員個(gè)人身份二檔參保領(lǐng)取基本養(yǎng)老金繼續(xù)繳費(fèi)的人員計(jì)算基數(shù) 本 人 繳 費(fèi) 工 資 總 額 本單位在職職工人均繳費(fèi)工 資 上年度全市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資60%上年度全市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資75%（按本人繳費(fèi)基數(shù)）單位繳費(fèi) 1.3%1.5%1.7%4%4%個(gè)人繳費(fèi) 2%2%2%4%比例合計(jì) 3.3%3.5%3.7%4%4%4%個(gè)人身份參保人員： 個(gè)人身份二檔參保人員，個(gè)人賬戶劃入比例與正常單位同類人員標(biāo)準(zhǔn)一樣； 個(gè)人身份一檔參保人員，不建個(gè)人賬戶。（一）門診待遇：2、特殊疾病門診：類別 特殊疾病病種 門診費(fèi)用報(bào)銷比例 公務(wù)員特殊疾

7、病門診補(bǔ)助 一類 惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；肝、腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療。 基本90%大額100%符合重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄規(guī)定，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)助50%（起付線標(biāo)準(zhǔn)即門檻費(fèi)）。 二類 系統(tǒng)紅斑狼瘡；慢性再生障礙性貧血。 基本80%大額100%三類四類五類 肝硬化（失代償期）；血友病 。帕金森氏綜合癥；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；肌萎縮側(cè)索硬化癥；骨髓增殖性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。惶悄虿?型、2型；冠心病

8、；高血壓（1級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓）；風(fēng)濕性心瓣膜病；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；結(jié)核??；丙型肝炎。五類 重度前列腺增生。 1000元/年 個(gè)人參保一檔人員只享受以下特殊疾病： 惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；肝、腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的 抗排異治療；血友病。（一）門診待遇：3、門（急）診危重疾病 統(tǒng)籌門（急）診危重疾病病種： 猝死、心肺腦復(fù)蘇、昏迷、休克、暈厥、急性眩暈綜合癥、急性心肌梗塞、心絞痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律不齊、高血壓危象、急性重

9、癥心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、支氣管哮喘急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、咯血、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性上消化道出血、急性胃擴(kuò)張、胃腸道穿孔、自發(fā)性食管破裂、急性胰腺炎、膽石癥急性發(fā)作、急性化膿性膽管炎、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血糖性昏迷、內(nèi)分泌危相、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭、急性尿潴留、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、癲癇病發(fā)作、統(tǒng)籌門（急）診危重疾病病種： 顱內(nèi)高壓綜合癥、重癥肌無力危象、急性中毒（包括工業(yè)、農(nóng)業(yè)、日常生活化學(xué)性毒物、植物性和動(dòng)物性毒物中毒）、顱腦創(chuàng)傷、開放性骨折、頸椎神經(jīng)損傷、脊柱外脊髓神經(jīng)損傷、急性動(dòng)脈栓塞、腎、輸尿管及

10、膀胱損傷、電擊傷、重癥中暑、宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）破裂、子宮穿孔、子宮破裂、上頜骨、下頜骨、顴骨及顴骨弓骨折、急性化膿性頜骨骨髓炎、眼球穿通傷、化學(xué)性眼燒傷、眼底中央動(dòng)脈阻塞及中央靜脈栓塞、球后視神經(jīng)炎、急性閉角性青光眼、眶底骨折、中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥、氣管及食道異物、喉外傷、急性喉軟骨骨折、急性喉阻塞。 門（急）診危重疾病報(bào)銷辦法： 門（急）診危重病搶救費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部份，由參保人員個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足時(shí)，由個(gè)人現(xiàn)金支付。門（急）診危重疾病報(bào)銷辦法： 門（急）診危重病搶救費(fèi)用按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，經(jīng)搶救后未入院者，

11、按特殊病種計(jì)算；經(jīng)搶救后入院者，其門（急）診搶救與住院費(fèi)用，分別按特殊病種和住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例實(shí)行分段計(jì)算。 （一）門診待遇：4、公務(wù)員個(gè)人賬戶注入（單位自有資金）：人員類別注入標(biāo)準(zhǔn)（元/人年）一般在職人員1600屆期內(nèi)的區(qū)級(jí)科技拔尖人才，市級(jí)、國(guó)家級(jí)專家，副高及以上專業(yè)技術(shù)在職人員，副處級(jí)及以上在職人員，退休人員 2000（一）門診待遇：5、公務(wù)員普通門診補(bǔ)助人員類別費(fèi)用報(bào)銷區(qū)間報(bào)銷比例年報(bào)銷最高限額一般在職人員 800元1500元 85%595元屆期內(nèi)的區(qū)級(jí)科技拔尖人才，市級(jí)、國(guó)家級(jí)專家，副高及以上專業(yè)技術(shù)在職人員，副處級(jí)及以上在職人員，退休人員 800元1800元 90%900

12、元 特殊疾病門診和普通門診公務(wù)員補(bǔ)助報(bào)銷辦法： 在涪陵區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，在醫(yī)院直接報(bào)銷；在重慶市內(nèi)涪陵區(qū)外就醫(yī)的，就醫(yī)當(dāng)月底醫(yī)保中心計(jì)算后，次月20日左右撥付給單位，由單位發(fā)給患者。辦理了重慶市外異地就醫(yī)的，在次年1月憑異地就醫(yī)發(fā)票和處方報(bào)醫(yī)保中心審核報(bào)銷（發(fā)票和處方由單位統(tǒng)一收集報(bào)送），報(bào)銷費(fèi)用撥付給單位，由單位發(fā)給患者。（二）住院醫(yī)療待遇 1、基本醫(yī)療待遇 （1） 起付線標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院等級(jí)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)一級(jí)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院起付線 標(biāo)準(zhǔn)880元440元400元200元160元 在一個(gè)自然年度內(nèi)，多次住院，逐次降10%，但最低不得低于三級(jí)醫(yī)院620元/次，二級(jí)醫(yī)院260元/次，一級(jí)醫(yī)院100元/次

13、，中醫(yī)院降低一個(gè)等級(jí)扣取起付線。幾種特殊人員起付線的處理： 特殊疾病人員住院，一個(gè)自然年度內(nèi)只承擔(dān)一次起付線標(biāo)準(zhǔn)（按當(dāng)年所住最高等級(jí)醫(yī)院承擔(dān)；若是特殊疾病鑒定合格的第一年，則從享受特殊疾病待遇之日后，住院的第二次起不扣起付線）。 年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，按要求出院后又再次入院的，不扣起付線。幾種特殊人員起付線的處理： 出院后，24小時(shí)內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院的，視為連續(xù)住院，第二次不承擔(dān)起付線。 低等級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入高等級(jí)醫(yī)院住院的（轉(zhuǎn)入入院），要承擔(dān)其起付線差額；轉(zhuǎn)入同等級(jí)醫(yī)院的，不承擔(dān)起付線；轉(zhuǎn)入低等級(jí)醫(yī)院的，按低等級(jí)醫(yī)院承擔(dān)起付線，退還與高級(jí)醫(yī)院的差額。幾種特殊人員起付線的處理： 參保人員住院醫(yī)療終結(jié)，醫(yī)療費(fèi)

14、用未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)，視同一次住院； 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，視為連續(xù)住院。 診斷為惡性腫瘤，當(dāng)年再次以惡性腫瘤疾病住院治療，再次住院不再扣起付線。（二）住院醫(yī)療待遇 1、基本醫(yī)療待遇 （2）支付范圍：重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄和重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中規(guī)定的： 甲類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在限價(jià)內(nèi)全部納入報(bào)銷范圍； 乙類藥品和民族藥品個(gè)人先自負(fù)10%，乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先自負(fù)20%后，再納入報(bào)銷范圍；（2）基本醫(yī)療支付范圍： 非醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部由個(gè)人自負(fù)； 一次性醫(yī)用材料，醫(yī)療保險(xiǎn)限價(jià)內(nèi)的費(fèi)用，全部納入

15、報(bào)銷范圍，限價(jià)以上的費(fèi)用，全部由個(gè)人自負(fù)。（二）住院醫(yī)療待遇 1、基本醫(yī)療待遇 （3）支付標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)療費(fèi)的支付標(biāo)支付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)受患者的人員類別、本人繳費(fèi)工資基數(shù)等因素的影響，但最終住院費(fèi)用報(bào)銷比例報(bào)銷比例還受患者住院治療醫(yī)院等級(jí)、使用兩個(gè)目錄中甲類、乙類、自費(fèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多少的影響。政策規(guī)定支付比例： 在職職工支付比例：三級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院87%，一級(jí)醫(yī)院90%； 退休人員支付比例：95%。對(duì)繳費(fèi)高的個(gè)人適當(dāng)提高待遇： 參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資總額達(dá)到重慶市上年度城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資150%200%、200%250%、250%以上的，其住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的比例，在以

16、上85%、87%、90%或95%支付比例基礎(chǔ)上，分別提高1.5%、3%、4.5%。 退休人員按本單位職工人均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算。使用中藥提高報(bào)銷比例：.Desktop調(diào)資十五中調(diào)資.zip 醫(yī)保范圍內(nèi)中藥包括飲片、中成藥以及醫(yī)院自制中藥制劑的醫(yī)療費(fèi)用，提高報(bào)銷比例2%。 但加上各項(xiàng)優(yōu)惠政策報(bào)銷比例之和，退休人員不得超過99.5%，在職職工不得超過95%。基本醫(yī)療最高支付限額： 3.7萬元 (含特殊疾病門診報(bào)銷費(fèi)用，2016年增至4.2萬元，2017年增至4.7萬元)（二）住院醫(yī)療待遇 1、基本醫(yī)療待遇 （4）支付辦法：在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，出院后，與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)

17、用，由就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院墊付，次月初定點(diǎn)醫(yī)院再與行政轄區(qū)的醫(yī)保中心結(jié)算。（4）支付辦法： 在市外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，出院后一個(gè)月內(nèi)，直接與醫(yī)保中心結(jié)算，在申報(bào)的次月20日，銀行帳戶激活的，（提取余命醫(yī)療費(fèi)人員和以個(gè)人身份參保人員）醫(yī)保中心通過網(wǎng)上銀行直接將報(bào)銷費(fèi)用劃入患者本人銀行帳戶。 銀行帳戶未激活的，由醫(yī)保中心通過網(wǎng)上銀行直接撥付所在單位，再由單位支付給患者。市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算辦法： 與海南、四川、云南、湖北、遵義等地聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院，可以直接與醫(yī)院直接結(jié)算。（二）住院醫(yī)療待遇 2、大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 凡參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位和參保人員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加城鎮(zhèn)職

18、工大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)。參保單位和參保人員繳納大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)次月起享受大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 （1）大額支付比例：100%。（二）住院醫(yī)療待遇 2、大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 （2）支付范圍： 大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)給付的醫(yī)療費(fèi)范圍，是指參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(3.7萬元)以上，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。（2）大額醫(yī)療的支付范圍 大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和一次性醫(yī)用材料支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍完全一致。（二）住院醫(yī)療待遇 2、大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（3）最高支付限額： 大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)給付的最高限額為每人每年度

19、50萬元（二）住院醫(yī)療待遇 2、大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 （4）支付辦法：與基本醫(yī)療待遇支付辦法一致。（二）住院醫(yī)療待遇 3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇： （1）支付范圍：符合重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。 （二）住院醫(yī)療待遇 3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇： （2）支付比例： 起付線補(bǔ)助：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)助50%（每次住院起付線均補(bǔ)助50%）。（2）支付比例（基本醫(yī)療）： 住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，年最高支付限額以下，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的屬于

20、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，一般在職職工補(bǔ)助85%；屆期內(nèi)的區(qū)級(jí)科技拔尖人才，市級(jí)、國(guó)家級(jí)專家，副高及以上專業(yè)技術(shù)在職人員，副處及以上在職人員，退休人員補(bǔ)助90%。 （2）支付比例（大額醫(yī)療）： 住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上，大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)年最高給付限額以下，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的屬于重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，一般在職職工補(bǔ)助85%；屆期內(nèi)的區(qū)級(jí)科技拔尖人才，市級(jí)、國(guó)家級(jí)專家，副高及以上專業(yè)技術(shù)在職人員，副處及以上在職人員，退休人員補(bǔ)助90%。公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人員類別住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一般在職職工85%屆

21、期內(nèi)的區(qū)級(jí)科技拔尖人才，市級(jí)、國(guó)家級(jí)專家，副高及以上專業(yè)技術(shù)在職人員，副處及以上在職人員，退休人員90%（二）住院醫(yī)療待遇 3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇： （3）支付辦法： 在涪陵區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，每月底定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再與醫(yī)保中心結(jié)算； 在涪陵區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，直接與醫(yī)保中心結(jié)算，由醫(yī)保中心通過網(wǎng)上銀行直接撥付，銀行帳戶激活的，劃入患者個(gè)人銀行帳戶；未激活的，撥付所在單位，再由單位支付給患者。 公務(wù)員補(bǔ)助支付限額： 公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助無最高支付限額，只要按基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定能夠支付的參保人員，均可享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍

22、 （一）關(guān)聯(lián)使用。 因病門診或住院，本人個(gè)人賬戶資金不足或無余額支付其應(yīng)自負(fù)的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可使用其親屬或指定人的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金（限醫(yī)院使用）。五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍（一）關(guān)聯(lián)使用 1.適用范圍： 個(gè)人賬戶資金關(guān)聯(lián)使用可提供給職工醫(yī)保、居民醫(yī)保，但不支持關(guān)聯(lián)人一對(duì)多關(guān)聯(lián)、多節(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)和循環(huán)關(guān)聯(lián)。五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍（一）關(guān)聯(lián)使用 2.申報(bào)辦法： 職工醫(yī)保提供給職工醫(yī)保人員使用，可以辦理關(guān)聯(lián)；同時(shí)提供關(guān)聯(lián)人和使用人的身份證復(fù)印件，填報(bào)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金關(guān)聯(lián)使用申請(qǐng)表，到醫(yī)保中心15號(hào)窗口辦理。 關(guān)聯(lián)使用只是關(guān)聯(lián)時(shí)間，不是直接劃入個(gè)人賬戶。并且是使用人

23、個(gè)人賬戶為0時(shí)，才能使用提供人（關(guān)聯(lián)人）的個(gè)人賬戶資金。五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍（一）關(guān)聯(lián)使用 2、申報(bào)辦法： 職工醫(yī)保提供居民醫(yī)保人員使用，提供兩個(gè)人的社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件（正面），交醫(yī)院審驗(yàn)，在醫(yī)院直接扣減職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金（必須輸入6位數(shù)密碼），抵用居民醫(yī)保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍（一）關(guān)聯(lián)使用 3、取消辦法： 若取消賬戶關(guān)聯(lián)，職工醫(yī)保人員填報(bào)賬戶關(guān)聯(lián)取消申請(qǐng)表；居民醫(yī)保人員不用取消。五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍（二）繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 退休人員本人每月應(yīng)繳納的職工大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由其參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保中心）從其個(gè)人賬戶中代扣代繳。 五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使

24、用范圍（三）購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn) 參保人員可用本人的個(gè)人賬戶余額購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品。 目前（第一批）有17家公司（其中壽險(xiǎn)11家，財(cái)險(xiǎn)6家），產(chǎn)品有44個(gè)（其中壽險(xiǎn)28個(gè)，財(cái)險(xiǎn)16個(gè)）。 五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍（四）購(gòu)買“食健字號(hào)”保健食品 參保人員可使用個(gè)人賬戶資金在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購(gòu)買“食健字號(hào)”保健食品。 五、個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍（五）參保人員可使用個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)藥店和醫(yī)院購(gòu)買： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的“國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品 ；“衛(wèi)消進(jìn)字號(hào)”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號(hào)”等消殺類產(chǎn)品（如婦科洗液等）；“食藥監(jiān)械（進(jìn)）字號(hào)”、“食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號(hào)”

25、、“食藥監(jiān)械（許）字號(hào)”等醫(yī)療器械（如體溫計(jì)、血糖試紙、血壓計(jì)、輪椅等） ；購(gòu)買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費(fèi)的除外） ；健康體檢。 六、異地醫(yī)療申請(qǐng)（一）長(zhǎng)期市外異地居住人員 在市外異地居住一年以上人員，本人填寫重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申報(bào)表 ，在居住地最多選擇當(dāng)?shù)厝裔t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院（一、二、三級(jí)醫(yī)院各1個(gè)）， 每家醫(yī)院簽字蓋章，再到居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，交參保單位蓋章（關(guān)破改單位人員和個(gè)人身份參保人員不蓋章），最后到區(qū)醫(yī)保中心審批蓋章（特病人員必須標(biāo)注特病醫(yī)院名稱）。六、異地申請(qǐng)： （二）異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng) 凡在

26、海南、四川、云南、湖北、遵義等地長(zhǎng)期居住的，可填報(bào)重慶市外聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)申請(qǐng)表（試用表），最多選擇3家聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院，住院費(fèi)用可以直接與聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院直接結(jié)算，不用墊資。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的特殊疾病門診仍然憑發(fā)票和處方回涪陵報(bào)銷。六、異地申請(qǐng)： （三）異地突發(fā)疾病申請(qǐng) 因公出差、旅游、探親、請(qǐng)假等原因外出，異地突發(fā)疾病住院治療的，應(yīng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告，所在單位在職工入院5個(gè)工作內(nèi)（破產(chǎn)企業(yè)參保人員和個(gè)人參保人員或委托人應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)），向醫(yī)保中心填報(bào)重慶市外異地突發(fā)疾病申請(qǐng)表備案登記。 無單位人員直接向醫(yī)保中心備案登記。異地突發(fā)疾病未申請(qǐng)的處理辦法： 若不申請(qǐng)備案登記，按重慶市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療

27、機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)，起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。六、異地申請(qǐng)： （四）市內(nèi)區(qū)外就醫(yī) 參保人員在市內(nèi)其他區(qū)縣二級(jí)及二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及涪陵區(qū)內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、住院，由本人自主選擇（全市所有定點(diǎn)零售藥店憑社會(huì)保障卡自主購(gòu)藥）。 在市內(nèi)涪陵區(qū)外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)到區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)備案登記；未經(jīng)備案的，住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。六、異地申請(qǐng)： （五）市內(nèi)區(qū)外就醫(yī) 若長(zhǎng)期居住在重慶主城區(qū)的人員，可以申請(qǐng)辦理主城區(qū)醫(yī)療，選定一家三級(jí)醫(yī)院作為本人長(zhǎng)期就醫(yī)的指定醫(yī)院。 未辦理主城區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)療，若在主城區(qū)突發(fā)疾病，應(yīng)申請(qǐng)主城區(qū)臨時(shí)就醫(yī)（非參保地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)申請(qǐng)表）七、辦理市外長(zhǎng)

28、期異地就醫(yī)人員 個(gè)人賬戶的提取 凡辦理了長(zhǎng)期重慶市外異地就醫(yī)人員，其劃入門診個(gè)人賬戶的資金，每年在1季度份提取現(xiàn)金，銀行帳戶激活的，由醫(yī)保中心通過網(wǎng)上銀行直接劃撥給參保人員本人；銀行帳戶未激活人員，由醫(yī)保中心通過網(wǎng)上銀行劃撥給所在單位，由單位發(fā)給參保人員本人。八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 1、轉(zhuǎn)診： 在重慶市內(nèi)低等級(jí)醫(yī)院住院人員，由于所住醫(yī)院條件限制，部分檢查項(xiàng)目沒有開展，可以由醫(yī)院科室申請(qǐng)（填送外院檢查申請(qǐng)表），醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)簽字并加蓋公章，經(jīng)轄區(qū)醫(yī)保中心審批后，轉(zhuǎn)其他醫(yī)院門診檢查，其費(fèi)用納入住院醫(yī)院記帳，按醫(yī)保規(guī)定審核支付。八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 2、轉(zhuǎn)院： 由就診醫(yī)院出具重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明，到指

29、定醫(yī)院住院治療。八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院2、轉(zhuǎn)院： 異地就醫(yī)人員轉(zhuǎn)院：憑本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院出據(jù)的轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)入本人非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。 轉(zhuǎn)市外就醫(yī)：因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就診的，需由市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出據(jù)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批同意后，再轉(zhuǎn)往市外三級(jí)醫(yī)院治療（轉(zhuǎn)市外就醫(yī)申請(qǐng)表）。九、特殊疾病的有關(guān)問題（一）申報(bào)程序 1、申報(bào)時(shí)間：每月115日(工作日)。 2、需提供的資料：重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌特殊疾病申報(bào)表2份；近2年內(nèi)的病歷資料，近期免冠1寸照片3張；身份證復(fù)印件。 3、患有多種特殊疾病的，可同時(shí)申報(bào)。（二）體檢和鑒定 1、 每月下旬到醫(yī)保中心指定的特殊疾病體檢、鑒定的定點(diǎn)醫(yī)院集中體檢、鑒定

30、（中心醫(yī)院、人民醫(yī)院、中醫(yī)院、結(jié)防所）。 2、體檢時(shí)，需攜帶本人身份證原件、社會(huì)保障卡。 3、對(duì)鑒定合格的人員，發(fā)給特殊疾病門診醫(yī)療證。（二）體檢和鑒定 4、特殊疾病的體檢鑒定費(fèi)用，由本人全額墊付（體檢當(dāng)日不能使用社會(huì)保障卡）。鑒定合格人員，其特殊疾病集中體檢、年審、復(fù)審中發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入特殊疾病報(bào)銷范圍。 5、復(fù)查時(shí)間：結(jié)核病1年、丙型肝炎1年半（18個(gè)月）復(fù)查一次，其他二十個(gè)病種不復(fù)查。 特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷范圍 （三）部分特殊人員特殊疾病體檢、 鑒定辦法 病情危重、臥床不起、高齡病人和異地就醫(yī)人員等特殊情況不能參加集中體檢者，由申報(bào)人員家屬或參保單位經(jīng)辦人

31、提出申請(qǐng)，帶上申報(bào)人的身份證、社會(huì)保障卡，到指定體檢醫(yī)院進(jìn)行鑒定。 惡性腫瘤、尿毒癥分別憑重慶市腫瘤醫(yī)院、涪陵中心醫(yī)院出據(jù)的“重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷證明書”，直接鑒定。（四）特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院選擇 原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1家二級(jí)醫(yī)院和1家一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1家市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院；對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1家醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即最多選擇3家）。 （五）特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)賬辦法 市內(nèi)：特殊疾病人員，只能在自己選擇的定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店就診或購(gòu)藥。符合報(bào)銷的門診或購(gòu)藥費(fèi)用，由醫(yī)院或藥店墊支，應(yīng)本人自負(fù)的費(fèi)用，直接

32、與醫(yī)院或藥店結(jié)算 。 特殊疾病藥店購(gòu)藥，必須憑定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具的處方。（五）特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)賬辦法 市外：憑定特殊疾病點(diǎn)醫(yī)院門診處方、發(fā)票，由所在單位到醫(yī)保中心審核報(bào)銷（原則上一年一次）。（六）特殊疾病門診一次性開藥劑量 單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實(shí)際用量（全年累計(jì)不得超過366天的量，金額不受限制）。 部分特殊疾病人員，未辦理異地醫(yī)療，因探親、學(xué)習(xí)等原因長(zhǎng)時(shí)間出重慶市外生活或工作，需要大劑量帶特殊疾病藥物，國(guó)內(nèi)的，本人提出申請(qǐng)（說明外出期限）；出境的，憑出境“護(hù)照”的期限，由定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)生，根據(jù)病情、外出的時(shí)間長(zhǎng)短和每天需要?jiǎng)┝刻岢鲆庖姡t(yī)院醫(yī)保辦（科）審核，分管院長(zhǎng)審批。（七）特殊

33、疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院變更及特殊疾病證遺失補(bǔ)辦辦法 1、變更定點(diǎn)醫(yī)院。參保人因故要求變更特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院，原則上在每年1月份提出變更申請(qǐng)。 2、特病證遺失補(bǔ)辦。辦理時(shí)應(yīng)提供特病人員身份證；若代辦，應(yīng)提供代辦人身份證原件（在備注中應(yīng)注明遺失補(bǔ)辦）。十、異地住院就醫(yī)報(bào)銷應(yīng)提供資料： 出院后，原則上在1個(gè)月內(nèi)將出院證（疾病診斷證明書）、發(fā)票、費(fèi)用清單（小項(xiàng)匯總清單）交所在單位（異地突發(fā)疾病人員還應(yīng)提供就醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)證明、異地突發(fā)疾病申請(qǐng)表），填寫重慶市涪陵區(qū)城鎮(zhèn)單位參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審批表，單位簽注意見并加蓋公章，報(bào)醫(yī)保中心待遇審核科審核報(bào)銷，次月20后日將報(bào)銷費(fèi)用通過網(wǎng)上銀行撥付患者本人或所在

34、單位（ 由單位再支付給患者或其直系親屬）。市外(異地)就醫(yī)報(bào)銷的時(shí)間限制： 凡異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，必須在次年3月31日前報(bào)醫(yī)保中心審核支付，否則由本人和單位承擔(dān)一切費(fèi)用和責(zé)任。十一、外傷住院人員申請(qǐng)、審批： 參保人員因意外傷害住院治療，必須經(jīng)過醫(yī)保中心審批同意后，其住院醫(yī)療費(fèi)用才能納入醫(yī)保基金中支付。外傷申請(qǐng)審批程序： 入院3天內(nèi)應(yīng)向醫(yī)保中心填報(bào)外傷承諾書，詳細(xì)說明意外傷害的經(jīng)過（時(shí)間、地點(diǎn)、原因）、醫(yī)院初步診斷疾病病種，經(jīng)所在單位審查（分管領(lǐng)導(dǎo)簽字、單位蓋章）和醫(yī)院醫(yī)保辦審查后，報(bào)醫(yī)保中心待遇審核科調(diào)查、審批，符合醫(yī)保報(bào)銷條件的納入報(bào)銷范圍。十二、社會(huì)保障卡有關(guān)問題 1、社會(huì)保障卡上醫(yī)保的初始密碼是123456，修改密碼請(qǐng)撥12333電話，根據(jù)提示進(jìn)行操作。 2、社會(huì)保障卡上銀行的初始密碼各家銀行不一致，到相關(guān)的銀行修改（所有參保人員必須激活）。 3、個(gè)人賬戶在什么地方查詢（撥打12