附加鋼板治療髓內針術后旋轉不穩(wěn)定性骨折不愈合療效觀察

1、附加鋼板治療髓內針術后旋轉不穩(wěn)定性骨折不愈合療效觀察    【關鍵詞】  髓內針;骨折不愈合;鋼板;骨移植;旋轉不穩(wěn)定【摘要】  目的 探討保留原有髓內針附加鋼板固定加植骨治療帶鎖髓內針術后旋轉不穩(wěn)定性骨折不愈合的臨床療效。方法 23例帶鎖髓內針術后旋轉不穩(wěn)定性骨折不愈合患者。骨折部位：肱骨干3例，股骨干16例，脛骨干4例。初次手術為閉合復位帶鎖髓內針固定15例，切開復位帶鎖髓內針固定8例。骨折不愈合的時間為帶鎖髓內釘固定術后938個月，平均17個月。x線片表現為肥大性骨折不愈合14例，萎縮性骨折不愈合9例。23例均采用保留髓內針的附

2、加鋼板固定加松質骨植骨術治療。術中檢查均證實骨折端存在旋轉不穩(wěn)定。結果 隨訪時間735個月，平均14.5個月。23例患者骨折均獲得愈合，愈合時間為820周，平均14周。未見感染、內固定松動或斷裂等手術相關并發(fā)癥。結論 保留原有髓內針的附加鋼板固定加植骨術可有效的消除髓內針術后旋轉不穩(wěn)定，是治療髓內針術后骨折不愈合簡單、安全、有效的方法。1 資料與方法1.1 一般資料 帶鎖髓內針內固定術后骨折不愈合患者23 例，其中男20例，女3例;年齡2163歲，平均年齡33.7歲。骨折部位：肱骨干3例，股骨干16例，脛骨干4例。23例原始損傷均為閉合性骨折，初次手術為閉合復位帶鎖髓內針固定15例，切開復位帶

3、鎖髓內針固定8例。骨折不愈合的時間為帶鎖髓內釘固定術后938個月，平均17個月。在診斷為骨折不愈合后曾行自體髂骨松質骨植骨術5例，曾行髓內針動力化7例，動力化后57個月行自體髂骨松質骨植骨術2例，行擴髓換針術3例，股骨髓內針于遠端鎖定孔處斷裂曾行擴髓換針加植骨術1例。x線表現為肥大性骨折不愈合14例，萎縮性骨折不愈合9例。實驗室檢查(esr、crp及白細胞計數)排除感染因素。1.2 治療方法 按常規(guī)手術入路切開顯露骨折端，通常只剝離擬放置鋼板側的骨膜，盡量保護骨折端血運。23例術中檢查骨折端均存在異常的旋轉活動，肉眼觀察無感染表現，證實為旋轉不穩(wěn)定性骨折不愈合。清理擬置放鋼板側的骨痂及纖維性瘢

4、痕組織，并取標本送細菌培養(yǎng)進一步排除感染。鋼板選用dcp或lcp，骨折遠、近端各用23枚螺釘，采用單皮質或雙皮質螺釘固定，如采用雙皮質螺釘固定，則螺釘偏前或偏后在髓內釘旁穿過至對側骨皮質。對于已行髓內針動力化的患者，盡可能將鎖定螺釘重新鎖定。附加鋼板固定后檢查骨折端異常活動消失。然后取自體髂骨松質骨行植骨術。術后無需外固定，積極進行患肢關節(jié)的功能練習，患肢可早期負重。2 結果隨訪時間735個月，平均14.5個月。23例患者術中標本細菌培養(yǎng)均為陰性。手術時間為80170 min，平均105 min，術中出血量為120350 ml，平均170 ml。23例患者骨折均獲得愈合，愈合時間為820周，平

5、均14周。術后患肢關節(jié)功能得到改善，無感染、內固定松動或斷裂、肢體畸形等手術相關并發(fā)癥。3 討論帶鎖髓內針固定以其良好的生物力學優(yōu)勢已被廣泛用于四肢長骨干骨折的治療，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率。文獻報道帶鎖髓內針術后骨折不愈合的發(fā)生率為1.8%7%1，2。影像學上骨折不愈合可表現為萎縮性或肥大性不愈合，肥大性不愈合表明骨折端血運良好，有生物學反應能力，骨痂形成豐富，但缺乏骨痂橋接的力學穩(wěn)定性。由于髓內針的抗扭轉強度較低，設計結構為閉合斷面股骨髓內針的抗扭轉強度只能達到完整股骨的50%。ueng等3和choi等4報道股骨帶鎖髓內針固定后骨折不愈合病例均存在不同程度的旋轉不穩(wěn)定。本組病例術中均證實

6、骨折端存在旋轉不穩(wěn)定，骨折不愈合的原因是由髓內針固定不穩(wěn)定，骨折端之間存在不利于骨折愈合的剪力及扭轉應力引起，與ueng等3和choi等4的報道一致。帶鎖髓內針固定術后骨折不愈合的治療方法包括髓內針動力化或動力化加植骨，或擴髓更換粗髓內針重新固定，單純植骨或取出髓內釘改用鋼板固定等。髓內針動力化或動力化加植骨在理論上可以減少軸向的應力遮擋，促進骨折愈合，但不能解決骨折穩(wěn)定性問題，而且有造成骨骼短縮可能。pihlajamaki等5采用動力化治療股骨髓內針術后骨折不愈合患者的失敗率為23.5%。本組有7例于髓內針固定術后37個月曾行動力化，動力化后57個月又行植骨術2例，骨折均未獲得愈合，表明骨折

7、不愈合并非由應力遮擋所致，而且動力化后進一步加重了旋轉不穩(wěn)定因素，這在肱骨干表現得尤為突出，因為肩關節(jié)活動時在肱骨產生很大的扭轉應力。因此應正確理解髓內針術后骨折不愈合的生物學和力學原因，嚴格掌握髓內針動力化的指征。擴髓換針被認為是股骨髓內針術后骨折不愈合的理想治療方法5、6，但其治療的成功率報道不一，hak等6報道的愈合率為78.3%，而weresh等7報道的愈合率僅為53%。banaszkiewicz等8報道擴髓換針治療的并發(fā)癥發(fā)生率高達58%，而且愈合率較低，認為應重新評價擴髓換針在股骨髓內針術后不愈合中的治療作用。旋轉不穩(wěn)定被認為是髓內針術后骨折不愈合的重要原因3，4。采用單純植骨術由

8、于不能從根本上解決骨折穩(wěn)定性的問題，故失敗率較高5。本組有5例曾行單純取髂骨植骨術失敗的病例，也進一步說明骨折不愈合的原因并非由單純的生物學因素引起，而是有力學上的因素參與，因此治療的主要目的是要改善力學穩(wěn)定性。采用原位保留髓內針附加鋼板固定結合植骨的方法，保留原有髓內針作為有用的應力分享式裝置，能夠中和作用在骨折部位的剪力，同時維持骨折的力線提供軸向穩(wěn)定。通過附加鋼板消除骨折局部的旋轉不穩(wěn)定，起到防旋鋼板的作用，為骨不連處纖維軟骨的鈣化提供必要的穩(wěn)定力學環(huán)境，研究表明骨不連處的纖維組織在穩(wěn)定的固定后可轉變?yōu)楣丘瑁虼瞬槐剡^多去除骨折端間的纖維組織。植骨的目的是進一步改善骨折局部的生物學環(huán)境，

9、促進骨折愈合的生物學進程。ueng等3采用附加鋼板治療股骨髓內針術后不愈后時，對于肥大性不愈合者，術中不必去除骨折端間致密的纖維組織;對于萎縮性不愈合，骨缺損大于5 mm時，術中需去除骨折端間的纖維組織行松質骨植骨術。而choi等4對全部病例均采用附加鋼板固定加松質骨植骨治療，兩者都達到了100%愈合率。本組23例髓內針術后骨折不愈合患者，術中檢查骨折端均存在異常的旋轉活動，證實骨折不愈合是由髓內針固定不穩(wěn)定引起，經采用附加鋼板固定消除旋轉不穩(wěn)定，同時取髂骨松質骨植骨消滅骨缺損、改善生物學環(huán)境，結果23例患者全部獲得愈合，而且肢體功能恢復滿意，無感染及內植物失效等并發(fā)癥，與ueng等3和choi等4結果一致。雖然對于肥大性骨折不愈合，理論上可以不行植骨，但為加速骨折愈合進程，降低內植物失敗的風險，取少量松質植骨是合理的，而對于萎縮性骨折不愈合則植骨量要足夠。綜合以上分析，正確理解髓內針術后骨折不愈合的生物學和力學環(huán)境是提高治療成功率的前提。采用原位保留髓內針、附加鋼板固定加松質骨植骨術