5現(xiàn)場確認申請材料示范文本

1、附件5.現(xiàn)場確認申請材料示范文本（A本封面）教師資格檔案目錄教師資格認定申請表思想品德鑒定表廣西壯族自治區(qū)教師資格認定體檢表戶籍證明材料（人事檔案托管證明）身份證復印件畢業(yè)證復印件普通話水平測試等級證書復印件中小學教師資格考試合格證明復印件（A本第一頁正面）教師資格認定申請表（此申請表示范文本內(nèi)容僅供參考，以申請人在中國教師資格網(wǎng)填報申請表為準，雙面打印，請勿手寫）姓名工作單位戶籍所在地申請資格種類填表日期中華人民共和國教育部監(jiān)制（A本第一頁背面）填表說明、萍人簡厲年蘭目從本人小亨畢業(yè)后填起。二、所學專1F名稱將畢業(yè)證書專業(yè)填右。三申請任教學科稱按隨中華人民共和國刼育部或者省級教育行政部門制訂

2、的埶學計 劃規(guī)走填寫。四、戶需所在地萌寫至鄉(xiāng)謨或者街道辦辜處。五觀從事職II攔”按國家規(guī)范要求填寫（如£務員醫(yī)生sTA農(nóng)民、軍人等i六申請人有下列情兄認亡機關(guān)應在備逹柱中注明：I、取得討某和鎖師資格h鞭撤清過教師資格3、其他零要說明的情況七、本表一式二份，封面艮耒格第三頁由申請人填寫，第四頁由埶師資梧認走機構(gòu)填右。承諾書本人保證提交的個人信息資料及相關(guān)申請材料眞實、準確。如果所提交的信息及申請村料不崖買、不準確，在削幣資格申請中，本人匾意隨時接受數(shù)師資格認走機構(gòu)傲出的相應處理并承擔全部后果。本人簽各年 月 日左側(cè)為裝訂處請用別 針別好， 禁用訂 書釘?。ˋ本第二頁正面）性別11民 族

3、Bi治両貌出生日期出主地畢牡字技所學專業(yè)最高學位現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術(shù)吧勢通訊地址由噓聯(lián)系電話電子曲箱地址普通話水平派 i靖級埶師資搐考試總 格證編號-申清任埶學科（課瑕）社會身常證號碼本人簡歷時間單位證明人在rf1i（A本第二頁背面）思想品篠 鑒定意見身津和謹 康狀況普通話 水平緞怖資格趨試 成錯教師貴格認走 liSSi員處章年月日教0帀負贅認走 機稲倉見處章年月曰號碼左側(cè)為裝 訂處請用別針別好禁用訂書釘！（A本第三頁正面） 申請人思想品德鑒定表 編號：1申請人姓名：性別：工作單位：2常住地址：郵編：電話：3身份證號碼：申請資格種類及學科：4工作、政治 思想表現(xiàn)5熱心社會公 益事業(yè)情況6遵守社會

4、公 德情況7有無行政處 分記錄8有無犯罪記 錄9其他需要說 明的情況10鑒定單位 （全稱）11鑒定單位地 址電 話郵 編（單位）填寫人（簽名）：填寫日期： 年 月日（加蓋單位公章或單位組織人事部門公章）本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制說明：1、表中第1-3欄由申請人填寫；第4-11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫（其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫）。2、編號”由教師資格認定機關(guān)填寫。3、填寫字跡應該端正、規(guī)范4、本表必須據(jù)實填寫。左側(cè)為裝訂處請用別 針別好， 禁用訂 書釘！（A本第四頁正面）廣西壯族自治區(qū)申請認定教師資格人員體檢表姓名性別年齡婚否民族小2寸正面免冠相片文化程度

5、職業(yè)申請教師資格種類單位或住址電話既往病史五官科眼視力右矯正視力右辨色力醫(yī)師：左左其他耳聽力右公尺耳疾醫(yī)師：左公尺鼻嗅覺鼻疾咽喉語言口腔唇腭齒醫(yī)師：口吃外科身長公分胸廓醫(yī)師：體重公斤脊柱淋巴甲狀腺四肢關(guān)節(jié)面部編號:（A本第四頁背面）內(nèi)科血壓/kp n醫(yī)師：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神經(jīng)及 精神胸部X線透視醫(yī)師：化驗檢查肝功能（ALT AST）體 檢 醫(yī) 院 結(jié) 論負責醫(yī)師：年月日（單位蓋章）注：用A4紙雙面打?。ˋ本第五頁正面） 此頁為申請人戶籍戶主頁 復印件（人事檔案托管證明） 左 側(cè) （ A 本第五頁背面） 為 裝 此頁為 訂處 申請人戶籍信息頁， 復印件 請用 別針 別 好， 禁用 訂

6、書 釘！左 側(cè) （ A 本第六頁正面） 為 裝 此頁為 訂處 申請人身份證， 復印件 請用 別針 別 好， 禁用 訂書 釘?。?A 本第六頁正面） 此頁為申請人 學歷證書（畢業(yè)證） 復印件 （ A 本第七頁正面） 此頁為 申請人普通話等級證 復印件（ A 本第八頁正面） 此頁為申請人 資格認定考試合格證 復印件（ B 本第一頁正面）教師資格認定申請表（此申請表示范文本內(nèi)容僅供參考，以申請人在中國教師資格網(wǎng)填報申請表為準） 姓名工作單位戶籍所在地申請資格種類填表日期 中華人民共和國教育部監(jiān)制（B 本第一頁背面）填表說明、萍人簡厲年蘭目從本人小亨畢業(yè)后填起。二、所學專1F名稱將畢業(yè)證書專業(yè)填右。三

7、申請任教學科稱按隨中華人民共和國刼育部或者省級教育行政部門制訂的埶學計 劃規(guī)走填寫。四、戶需所在地萌寫至鄉(xiāng)謨或者街道辦辜處。五觀從事職II攔”按國家規(guī)范要求填寫（如£務員醫(yī)生sTA農(nóng)民、軍人等i六申請人有下列情兄認亡機關(guān)應在備逹柱中注明：I、取得討某和鎖師資格:、鞭撤清過教師資格3、其他零要說明的情況七、本表一式二份，封面艮耒格第三頁由申請人填寫，第四頁由埶師資梧認走機構(gòu)填右。承諾書本人保證提交的個人信息資料及相關(guān)申請材料眞實、準確。如果所提交的信息及申請村料不崖買、不準確，在削幣資格申請中，本人匾意隨時接受數(shù)師資格認走機構(gòu)傲出的相應處理并承擔全部后果。本人簽容：年 月 日姓名性別1n民 蔽Bl治面貌出生日期-出生地-畢業(yè)學杭所學專業(yè)最高學i立嬴富學歷規(guī)從予理業(yè)專業(yè)技術(shù)職勞通 ifWlt聯(lián)系電話1電子郵箱地址晉通話氷平加試等級埶師資格考試 捂證編號申莆任埶學科（課程社會身餡證號碼本人簡歷時間單位證