直腸息肉臨床路徑

1、直腸息肉臨床路徑（2009年版）一、直腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除術(shù)(ICD-9CM-3：48.36（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出,大便次數(shù)增多，粘液便或粘液血便。2.體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液。3.腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮CT等檢查）（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.對(duì)于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行

2、經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。2.對(duì)直徑大于2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方案：（1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。（2）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。（3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于粘膜層。（4）對(duì)于距肛緣5-15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的息肉切除術(shù)（TEM術(shù)）。（5）對(duì)距肛緣5-10cm，也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切除術(shù)（Mason術(shù)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直腸息肉疾病編碼。2

3、.門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。 3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1 天。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

4、2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器的應(yīng)用。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1.根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物使用，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)間1天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。3

5、.息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。4.腺瘤癌變者（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執(zhí)行。5.有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、直腸息肉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:48.36患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-9天時(shí)間門診住院第1天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第2 天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成門診病歷 完善檢查 完成纖維結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)

6、前評(píng)估 根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書 麻醉師訪視并簽麻醉同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù) 根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑 門診處方 血常規(guī)、凝血功能（可術(shù)前完成） 纖維結(jié)腸鏡長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、正側(cè)位胸片 術(shù)前準(zhǔn)備 擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術(shù) 禁食水 留置尿管 抗菌藥物（術(shù)中） 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：口服瀉藥+清潔灌腸 麻醉輔

7、助藥（術(shù)前30min）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 今日行直腸息肉切除術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 低流量吸氧 尿管接無菌引流袋、記量 會(huì)陰抹洗 Bid 記24小時(shí)尿量 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中抗菌藥物 心電監(jiān)護(hù)(必要時(shí) 血常規(guī)、電解質(zhì) 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時(shí)） 更換敷料主要護(hù)理工作 患者活動(dòng)：無限制 飲食：半流或全流 腸道準(zhǔn)備等檢查說明及指導(dǎo) 心理支持 患者活動(dòng)：無限制 禁食 心理支持 入院護(hù)理評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 飲食：禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后生活、心理護(hù)理 術(shù)后疼痛護(hù)理及指導(dǎo) 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄出入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)

8、師簽名時(shí)間住院第3 天（術(shù)后第1天）住院第4-9 天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、體溫 評(píng)估傷口情況 根據(jù)病情可考慮拔除尿管 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，確定是否出院 評(píng)估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況 視情況予流質(zhì)飲食 完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 將“出院小結(jié)”的副本交給患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 直腸息肉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情可進(jìn)水和清流飲食 低流量吸氧 尿管接無菌引流袋 會(huì)陰抹洗 Bid 記24小時(shí)尿量 ?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時(shí)醫(yī)囑： 更換敷料（視情況）出院醫(yī)囑： 拔除尿管 更換敷料 切口拆線 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病