主動脈夾層的護理

1、主動脈夾層的護理主動脈夾層的護理 內(nèi)五科內(nèi)五科 廖明秋廖明秋 主動脈夾層的概述主動脈夾層的概述 發(fā)病機制及分型發(fā)病機制及分型 主動脈夾層的治療主動脈夾層的治療 臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)及輔助檢查 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 主動脈夾層的護理主動脈夾層的護理主動脈夾層的概述主動脈夾層的概述v主動脈夾層（主動脈夾層（aortic dissection AD）指主動脈壁中層撕）指主動脈壁中層撕裂、分離，使主動脈裂、分離，使主動脈壁內(nèi)形成血腫，并沿壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。縱向延伸。AD最常發(fā)最常發(fā)生在生在50-70歲的男性，歲的男性，男女性別比約男女性別比約3:1，是，是與人類主動脈有關的與人類主動脈有關

2、的最常見的死亡原因。最常見的死亡原因。解剖示圖解剖示圖胸主動脈腹主動脈主動脈壁夾層形成主動脈壁夾層形成主動脈動脈壁血動脈血主動脈夾層的發(fā)病機制主動脈夾層的發(fā)病機制1主動脈內(nèi)膜的退主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進裂后高壓血流進入中層入中層2中層囊性壞死，中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導致內(nèi)膜力增高導致內(nèi)膜撕裂撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應力最于主動脈應力最強部位強部位高血壓高血壓主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化內(nèi)膜撕裂：內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、二葉主動脈瓣、主動脈狹窄主動脈狹窄主動脈中層病變主動脈中層病變?nèi)焉锶焉镏鲃?/p>

3、脈炎主動脈炎創(chuàng)傷創(chuàng)傷主動脈夾層的病理主動脈夾層的病理v主動脈夾層早期中層囊性壞死處主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、局灶性破壞、出血出血形成血腫形成血腫逐漸將中層撕開逐漸將中層撕開向內(nèi)、外及向內(nèi)、外及兩側延伸兩側延伸局灶性夾層血腫。局灶性夾層血腫。v內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴大，引起主內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴大，引起主動脈關閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成動脈關閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠端及主動脈的各大分支脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠端及主動脈的各大分支擴展形成

4、廣泛的夾層。夾層遠端可再次破入內(nèi)膜擴展形成廣泛的夾層。夾層遠端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉為與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉為相對緩解。相對緩解。主動脈夾層的分型主動脈夾層的分型-1v1、De Bakey 分型：分型： 是根據(jù)病變部位和擴展是根據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型范圍將本病分為三型 De Bakey I 型型 De Bakey II 型型 De Bakey III 型型I 型vDe Bakey I 型：型：內(nèi)膜破口位于升主內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最腹主動脈，此型最為常見。為常見

5、。II 型型vDe Bakey II 型：型： 內(nèi)膜破口位于升內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范主動脈，擴展范圍局限于升主動圍局限于升主動脈或主動脈弓。脈或主動脈弓。III 型型De Bakey III 型：型： 內(nèi)膜破口位于降主內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或圍累及降主動脈或腹主動脈。腹主動脈。A 型：凡升主型：凡升主動脈受累者為動脈受累者為A 型（包括型（包括I 型和型和II型）又稱近端型型）又稱近端型主動脈夾層的分型主動脈夾層的分型-2Stanford 分型分型B 型：未累及升主型：未累及升主動脈者為動脈者為B 型（相型（相當于當于DeBakeyIII型型）又稱

6、遠端型）又稱遠端型主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)v1、疼痛、疼痛 首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂撕裂樣樣”或或“刀割樣刀割樣”胸痛、腹部胸痛、腹部劇痛，劇痛，與急性心梗（與急性心梗（AMIAMI）時）時胸痛呈進行性加重不同，胸痛呈進行性加重不同，疼痛疼痛有遷移的特征，提示夾層進展有遷移的特征，提示夾層進展的途徑。的途徑。 疼痛的位置反映了主動脈的受累疼痛的位置反映了主動脈的受累部位部位 胸痛胸痛 可見于可見于、型型 腹部劇痛腹部劇痛 常見于常見于型型 v2、休克及血壓異常、休克及血壓異常 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大

7、汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。壓，起病后劇痛使血壓更增高。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)v3、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) 主動脈瓣關閉不全：動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈主動脈瓣關閉不全：動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。壓增寬，甚至心力衰竭。 脈搏改變：多見于頸、肱或股動脈，一側脈搏減弱或消失，脈搏改變：多見于頸、肱或股動脈，一側脈搏減弱或消失，反映主動

8、脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。 胸鎖關節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。胸鎖關節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。 心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。 胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層沿主動脈夾層沿無名動脈或頸總無名動脈或頸總動脈向上擴展動脈向上擴展休克休克頭暈、神智模糊、定向力障礙頭暈、神智模糊、定向力障礙失語、嗜睡、昏厥、昏迷或對失語、嗜睡、昏厥、昏迷或對側偏癱、腿反射減弱或消失側偏癱、腿

9、反射減弱或消失病理反射（病理反射（+）、同側失明、）、同側失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等腦或脊髓急性供血不足腦或脊髓急性供血不足v4、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)v5、壓迫癥狀、壓迫癥狀壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、 腹瀉、黑糞等癥狀；腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征：）綜合征：患側眼 球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、血管擴張及面頸部無汗為特征的一組交感神經(jīng)麻痹癥候群 ；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔

10、靜脈致上腔靜脈綜合征：壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征：患者出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見面頸、上肢和胸部淤血，水腫，進而發(fā)展為缺氧和顱內(nèi)壓增高 ；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。輔助檢查輔助檢查院前急救院前急救v 原則原則 迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護受累的靶器官，降低病死率。v 措施措施 （1）備好硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾和美多心安等急救藥物及氧氣、心電監(jiān)護儀、除顫器、簡易呼吸氣囊、氣管插管、喉鏡等急救設備； （2）監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈留置套管針，患者取頭高腳低位或平臥位，把頭偏向一側，以

11、免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息； （3）靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛劑及降壓藥物。主動脈夾層的治療原則主動脈夾層的治療原則v1、內(nèi)科保守治療： 減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓v較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物：使心率維持在6080次/min(口服美托洛爾美托洛爾) 鎮(zhèn)靜止痛 控制高血壓的藥物 硝普鈉 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對癥、支持治療主動脈夾層的治療原則主動脈夾層的治療原則v2. 外科手術治療 根部替換、人工血管移植、血管內(nèi)導管介入治療 根部替換：Bentall術、David術、Cabrol術、同種帶瓣主 動脈替換 升主動脈替換： Wheat術 弓部替換及象鼻手術：Elephant trunk

12、 胸主動脈替換： 腹主動脈替換： 胸、腹主動脈替換： 全替換主動脈替換： 主動脈夾層內(nèi)膜開窗術：介入術后護理介入術后護理v 嚴密監(jiān)測生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。v 嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫或淤斑。v 應密切注意監(jiān)測患者上下肢的血壓、動脈搏動（橈動脈、足背動脈）、皮膚顏色及溫度，同時注意患者的肢體感覺、運動及排便情況。v 術后臥床12小時，彈性繃帶壓迫腹股溝刺口6小時，穿刺側下肢保持伸直防止股動脈或股靜脈動穿刺點的血或血腫。v 多喝水主動脈夾層的護理評估主動脈夾層的護理評估評估疼痛部位、性質(zhì)、時間、程度，評估血壓水平及降壓治療效果評估患者心理狀態(tài)評估患者有無壓迫癥

13、狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等主動脈夾層的護理措施主動脈夾層的護理措施v1、嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。v2、嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在90120/6090mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。主動脈夾層的護理措施主動脈夾層的護理措施v3、心理護理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應加強心理護理，及時與患者溝通。v4、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過多活動及劇烈咳嗽，進行生活護理。主動脈夾層的護理措施主

14、動脈夾層的護理措施v5、用藥護理：遵醫(yī)囑應用減慢心率，控制血壓的藥物時，應密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。v 硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應重新配制。大劑量或使用時間長時應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。主動脈夾層的護理措施主動脈夾層的護理措施v6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護理，鼓勵患者多飲水，進食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。v7、排泄護理：保持大便通暢，減少便秘，必要時給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，導致的夾層的破裂。主動脈夾層的護理措施主動脈夾層的護理措施v8、皮膚護理：定時協(xié)助患者床上翻身，動作應輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病情?？射伔廊殳彋鈮|床，用軟墊保護受壓部位，預防壓瘡發(fā)生。v9、保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時及時報告醫(yī)生，給予對癥處置。主動脈夾層患者的健康教育（出院指導）主動脈夾層患者的健康教育（出院指導）v 指導患者出院后