放 射 性 碘 治 療 甲 狀 腺 功 能 亢 進 新 英 格蘭 醫(yī) 學(xué) 雜志

1、新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志臨床治療放 射 性 碘 治 療 甲 狀 腺 功 能 亢 進道格拉斯.S.羅斯 博士一名37歲女性主訴心悸、發(fā)抖、氣短，體重下降9千克，被診斷為Graves'甲亢。診斷時有輕度突眼，無復(fù)視，沒有眼部炎癥癥狀。甲狀腺為正常兩倍大，無結(jié)節(jié)。起初的血漿三碘甲腺原氨酸（T3）濃度為655ng/dl（9.2nmol/L）。經(jīng)過一年的甲巰咪唑治療，她的甲功水平已正常。在她這次復(fù)發(fā)心悸和發(fā)抖之前已中斷服用甲巰咪唑10周。血漿T3濃度為345ng/dl（5.4nmol/L），游離T4濃度為2.8ng/dl（36.0pmol/L）。病人不吸煙。有一個三歲大女兒，并且希望再次懷孕。內(nèi)分泌科醫(yī)

2、生建議她進行甲狀腺放射性碘消融治療。臨 床 問 題甲亢是主要發(fā)生于女性中的一種功能紊亂。明顯的甲亢，定義為低水平的血漿促甲狀腺激素合并游離T3或游離T4濃度上升，在女性中的發(fā)病率約為0.6%。幾個大型回顧性研究分析顯示，每年在1000個女性中約有0.4人發(fā)生甲亢；而男性的發(fā)病率要較女性少25%。亞臨床甲亢，被定義為血漿TSH降低，合并正常水平的游離T3、T4，美國的患病率為0.7%。在美國各年齡段中Graves'病是甲亢的最常見病因，但在碘缺乏地區(qū)，毒性甲狀腺瘤和多結(jié)節(jié)甲狀腺腫（引起的甲亢）會隨著年齡而增加，在老年人中這些紊亂將會比Graves'病更加常見。未經(jīng)治療的甲亢會導(dǎo)致

3、心血管疾病，包括房顫、心肌病和充血性心力衰竭。嚴(yán)重的甲狀腺毒癥（或者甲亢危象）將有20%-50%的死亡率。甲亢未經(jīng)治療還會伴發(fā)骨質(zhì)代謝增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨折。病 理 生 理 學(xué) 和 治 療 效 果甲狀腺激素靠特異性結(jié)和甲狀腺激素受體發(fā)揮作用，影響多基因位點上的甲狀腺激素反應(yīng)原件，事實上修飾基因在所有的組織上都有轉(zhuǎn)錄。許多非（相關(guān)）基因也會發(fā)揮作用。B-腎上腺素受體表達增加和環(huán)AMP的產(chǎn)生，環(huán)AMP亞型的分化表達，抑制性G蛋白亞單位表達減少和其他的機制，統(tǒng)統(tǒng)增加了生熱作用。另外，還有甲狀腺激素對心臟和骨骼肌健康的影響，實際上甲亢對于機體所有器官系統(tǒng)都有副作用。高腎上腺素能狀態(tài)導(dǎo)致焦慮和失眠；由

4、于氧耗增加會出現(xiàn)呼吸困難，貧血，呼吸機疲勞；腸蠕動增加導(dǎo)致腹瀉；肌病導(dǎo)致近端肌無力。Graves'病是由抗體誘發(fā)的自身免疫性功能紊亂，抗體作為激動劑作用于TSH受體上。結(jié)果導(dǎo)致甲狀腺激素不受控制的合成。大約有30%的病人自發(fā)緩解。1/3的病人將以眼眶周圍結(jié)締組織，脂肪、肌肉的炎癥為特征的眼病為臨床表現(xiàn)，或者是Graves'病的唯一表現(xiàn)。TSH受體在眼窩的成纖維細胞和脂細胞中被發(fā)現(xiàn)；它們很可能是導(dǎo)致Graves'眼病的自身免疫靶器官。毒性腺瘤和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有自主性，不受調(diào)節(jié)地合成甲狀腺激素。在某些情況下，病因是TSH受體基因的突變，引起了基本激活12。毒性腺瘤和多結(jié)

5、節(jié)型甲狀腺腫不伴發(fā)眼??；這種情況不會自發(fā)緩解，除非給予一些有藥效的碘劑，在很少的病例中，會出現(xiàn)毒性腺瘤自發(fā)的壞死。（難道用碘劑可以治療毒性腺瘤？原理是是碘劑抑制TSH的釋放嗎？）碘是甲狀腺激素合成的底物，它通過碘共輸送體被主動轉(zhuǎn)運到甲狀腺濾泡細胞。碘被氧化后被共價結(jié)合到甲狀腺球蛋白的酪氨酸殘基上。碘化酪氨酸殘基的結(jié)合導(dǎo)致T3、T4的合成，（合成后）被存儲在膠質(zhì)中(Fig. 1A)。放射性碘（131I）以同樣的方式被處理，經(jīng)過大約6-18周或者更長時間來燒灼功能性甲狀腺組織。在正常的甲狀腺組織，促甲狀腺激素可以激發(fā)濾泡細胞攝取碘。然而Graves病中， TSH受體抗體激發(fā)了TSH的受體，放射性碘

6、被濃集在整個甲狀腺組織中。相反，在毒性腺瘤或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中，由于甲亢狀態(tài)TSH被壓制，放射性碘僅僅被濃集在組織的自主功能區(qū)（不受正常TSH的規(guī)律性調(diào)節(jié)）(Fig. 1B)。但是，如果病人在接受放射性碘治療前經(jīng)歷過抗甲狀腺藥物治療和TSH水平變得正常或者變高，那么放射性碘在自主區(qū)和正常的甲狀腺組織都會有聚集。臨 床 表 現(xiàn)自從20世紀(jì)40年代放射性碘就已經(jīng)用于治療Graves甲亢，其治療效果的研究主要是總結(jié)廣泛的臨床試驗進行而不是隨機比對臨床試驗。一個隨機受控的試驗涉及179名Graves甲亢病人，比較放射性碘治療、外科治療和抗甲狀腺藥物治療的效果14-17；年齡小于35歲的病人沒有被編入

7、放射性碘治療組。71例使用甲巰咪唑治療18個月的病人中，16%出現(xiàn)副反應(yīng)，6%治療效果不明顯，37%出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。在67例使用外科治療的病人中，沒有一例發(fā)生并發(fā)癥，6%出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。41例接受放射性碘治療的病人中39例出現(xiàn)了甲狀腺功能減退；另外2人有（甲功）下降趨勢14。第一次放射性碘治療的平均劑量都相當(dāng)?shù)停?.8mCi(252MBq),18例病人需要一次以上治療。這次試驗顯示了放射性碘治療和其他治療手段中眼病惡化的情況：甲巰咪唑治療組中有10%的病人出現(xiàn)眼病惡化，外科治療中有16%，放射性碘治療中有33%。然而，在治療后和14-21年以后，病人對上述三種治療的滿意程度是相同的。臨 床 應(yīng) 用有三

8、種有效的治療手段用于治療甲亢。放射性碘治療和外科手術(shù)治療被認(rèn)為是確定性治療，因為它們的主要的治療目標(biāo)是摧毀功能亢進的甲狀腺組織?？辜谞钕偎幬铮讕€咪唑、卡比咪唑、丙硫氧嘧啶）以兩種方式中之一使用。一種情況是在放射性碘治療和外科治療之前，抗甲狀腺藥物治療若干周使甲狀腺機能達到正常狀態(tài)?？辜谞钕偎幬镞€應(yīng)用在Graves甲亢持續(xù)1-2年，或者更長，希望達到緩解。在長期毒性腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)型甲狀腺腫的病人中使用抗甲狀腺藥物不能期望使甲亢緩解；在這些病例中，應(yīng)早期使用放射性碘或外科手術(shù)治療。選擇治療方式需要考慮很多方面(Table 1)。內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真權(quán)衡每次治療的利弊，并且給出有效的建議；然而，最

9、后這個決定必須尊敬病人合理的選擇。1991年一項由美國、歐洲、日本的甲狀腺聯(lián)合成員組織的調(diào)查顯示，在北美放射性碘的使用是最受歡迎的，有69%的醫(yī)生建議將其作為典型Graves病的首選治療方法，與之比較的是歐洲22%的醫(yī)生和日本11%的醫(yī)生（持有相同看法）。這種不同的原因還不為人知。放射性碘治療的絕對禁忌癥是妊娠，哺乳和不能遵守放射性安全守則。放射性碘治療育齡期婦女和大齡兒童被認(rèn)為是安全的。對碘化造影劑過敏的患者常常對放射性碘不過敏。中度嚴(yán)重突眼可能是放射性碘治療的禁忌癥，因為放射性碘可能會使病情加重。惡化的突眼在吸煙者中比在非吸煙者中常見。協(xié)同給予糖皮質(zhì)激素緩解惡化治療，至少病人有輕度突眼。2

10、2-24當(dāng)被診斷為甲亢后，如果沒有禁忌癥，給予B-腎上腺素受體阻滯劑可以用來緩解癥狀。大多數(shù)內(nèi)分泌科醫(yī)生在用放射性碘治療前都會使用若干周抗甲狀腺藥物，目的是盡快使甲功達到正常或接近正常25。高風(fēng)險的病人包括老年人、有潛在心血管疾病的、有嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進癥狀的或者甲狀腺激素為正常值上限2-3倍的?？辜谞钕偎幬镱A(yù)處理可能會增加首次放射性碘治療失敗的風(fēng)險。在一項研究中，這種情況在給予丙硫氧嘧啶而不是甲巰咪唑后發(fā)生了26。大劑量放射性碘的使用可以補償這種效應(yīng)25。在給予放射性碘治療前27抗甲狀腺藥物應(yīng)該中斷2或3天。放射性碘是以單次口服131-I標(biāo)記的液體或膠囊碘化鈉形式服用的。一個隨機試驗證實了

11、計算給藥法的優(yōu)越性，這種方法將估算甲狀腺重量、預(yù)期劑量（100-200uCi/g）和24小時吸碘率考慮在內(nèi)。然而，另外一項研究報道，根據(jù)觸診決定甲狀腺大小從而使用三種固定劑量法（5,10,15mCi185,370,555MBq）也是有效的。一般來說，我更喜歡使用計算劑量法，因為吸碘率試驗也可以用來幫助確定甲亢的原因。碘被快速吸收，濃集在甲狀腺內(nèi)，隨后被腎臟或血液透析清除。在腎衰竭病人中，放射性碘的清除會減少，這就意味著機體器官和骨髓易受到高劑量射線照射射線誘導(dǎo)的細胞壞死是逐漸發(fā)生的，要間隔6-18周或者更長時間才會出現(xiàn)甲減或甲狀腺功能正常。在這個間隔期內(nèi)，甲亢緩解前可能會出現(xiàn)短暫的惡化。如果病

12、人給予過抗甲狀腺藥物預(yù)處理，那么他應(yīng)該在放射性碘治療后3-7天重新開始服用抗甲狀腺藥物，并且繼續(xù)使用B-腎上腺素受體阻滯劑。病人應(yīng)該每隔4-6周檢測甲狀腺功能。當(dāng)甲狀腺功能達到標(biāo)準(zhǔn)后，停止使用B-腎上腺素受體阻滯劑和抗甲狀腺藥物，并且作為指證給予左旋甲狀腺素片，目標(biāo)是維持正常的甲狀腺功能。治療成功后血漿TSH的抑制將會延長一段時間；因此在放射性碘治療之后幾個月測量游離T3、T4是必要的31。如果給予了足夠劑量的放射性碘，80-90%的Graves甲亢將發(fā)展為甲減；14%的病人需要再次治療。（是否）甲亢的首次治療失敗或者需要二次治療將會在治療后3個月明顯的表現(xiàn)出來，比如甲狀腺大小沒有縮小或者甲狀

13、腺激素仍然維持相當(dāng)高的水平。然而，如果首次治療后三個月甲亢程度減下，甲狀腺激素水平緩慢接近正?；蚣诇p范圍，可排除進行再次治療。單次劑量放射性碘治療使甲功達到正常水平是很難把握的。在無功能組織區(qū)，持續(xù)刺激TSH受體會導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。很多時候，甲亢發(fā)生在治療結(jié)束之后33。在Graves病的病人中，完全消融甲狀腺組織是放射性碘治療的目標(biāo)。在毒性腺瘤的病人中，治療的目標(biāo)僅僅是消融瘤體。如果放射性碘治療時病人的低TSH是由甲狀腺功能亢進引起的，那么放射性碘不會濃集在正常的結(jié)外組織，病人將會在消融瘤體后恢復(fù)甲狀腺功能正常.34。然而，如果病人經(jīng)過抗甲狀腺藥物預(yù)處理和在碘治療時TSH水平?jīng)]有被抑制,35，則很

14、有可能發(fā)生甲減，因為此時正常甲狀腺上皮也有放射性碘濃集。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，治療結(jié)果主要依靠自主性甲狀腺組織的范圍和治療時TSH的水平。然而，另外一個目標(biāo)是減小甲狀腺腫：正?；蛘吒咚降腡SH使自主性和非自主性甲狀腺組織同時攝取放射性碘，減小了甲狀腺腫的體積但卻增加了甲減的危險性。在毒性腺瘤病人中有10-30%、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人中有6-18%需要放射性碘的再次治療。病人在接受治療1年后有3%發(fā)生甲減，但是在治療后20-24年后卻有24-60%的病人發(fā)生甲減，這種情況在伴有橋本氏甲狀腺炎病人中更加常見.38,39。放射性碘治療可以使甲狀腺腫大縮小40%，改善將近50%病人的壓迫癥狀.

15、40。在美國，放射性碘治療屬于門診范圍，但是在其他一些國家，因為考慮到放射性安全問題，會根據(jù)劑量的大小，要求病人入院治療一些天。目前，對輻射安全的要求每個州之間都不同，國家與國家之家的差異更加顯著，它們依靠使用劑量或者固定輻射劑量。有代表性的是，病人會被建議在一周或者更長時間避免與兒童或者孕婦接觸，幾天內(nèi)限制性近距離接觸非妊娠成年人（比如，1.8米或者更近接觸限制在2小時以內(nèi)），確保廁所使用的清潔。(Table 2)給予平均劑量的放射性碘治療將花費392$到750$。在一項分析中，治療Graves甲亢的全部花費，包括實驗室檢查，顯像，診室就醫(yī)，和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，放射性碘治療花費是23610$

16、、外科治療是33195$，依照2007年醫(yī)保價格。不 良 反 應(yīng)放射性甲狀腺炎是甲狀腺的疼痛性炎癥，病人中1%發(fā)生，持續(xù)1周時間。這種情況常常伴有甲狀腺毒癥的惡化，因為甲狀腺組織的破壞使甲狀腺激素釋放。典型治療方法是使用非類固醇類的抗炎藥物和B腎上腺素受體阻滯劑，但是一些病人需要糖皮質(zhì)類激素緩解疼痛。大部分研究顯示，放射性碘與增加癌癥風(fēng)險無關(guān)。聯(lián)合治療甲狀腺毒癥隨訪研究組對35593名甲亢患者經(jīng)治療后進行隨訪，平均21年以后，該組報道，放射性碘治療的病人中因癌癥死亡的風(fēng)險并沒有增加.43?；技谞钕侔┑娘L(fēng)險有小幅增加，只要發(fā)生在有毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人中，大部分可以歸結(jié)為有潛在疾病而不是治療本

17、身的原因。在另一項研究中，對107名甲亢患者隨訪了36年，這些人是在20歲之前接受治療，并沒有癌癥風(fēng)險增加的報道。英國一項7417名病人的研究中，總體上癌癥的風(fēng)險有所減小，但是患甲狀腺和結(jié)腸癌的風(fēng)險有小幅升高.44。芬蘭一項對2793人的研究中，報道說胃癌、腎癌和乳腺癌的風(fēng)險有所增加。接受放射性碘治療的病人中主要是在治療后第一年因心血管疾病死亡的風(fēng)險會增加。這被認(rèn)為是甲亢狀態(tài)而不是治療引起的.46。結(jié)節(jié)性甲狀腺組織在接受放射性碘燒灼后會發(fā)生退化，但是很少會消失，經(jīng)過一段時間后會發(fā)生鈣化。鈣化的結(jié)節(jié)在影像上很明顯，被放射學(xué)家認(rèn)為是癌前病變的可能，應(yīng)該實行甲狀腺外科手術(shù)。不 確 定 區(qū) 域由于缺乏

18、大樣本、良好設(shè)計、隨機化、對照的試驗，關(guān)于甲亢最優(yōu)化治療的還有很多的不確定性。并且，在醫(yī)生、病人和專業(yè)團體中關(guān)于最優(yōu)化治療組成的理解上，還有很大的不同。最優(yōu)化治療應(yīng)該建立在高度權(quán)衡治療的風(fēng)險與效益價值。良好的實驗設(shè)計可以羅列出很多問題，包括：哪一類病人在接受放射性碘治療前需要用抗甲狀腺藥物預(yù)處理？最先使用抗甲狀腺藥物治療甲亢的病人，在接受放射性碘治療后還需要恢復(fù)使用嗎？如果需要，要間隔多久時間？什么是最優(yōu)化的隨訪干預(yù)措施，對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，接受放射性碘治療后隨訪需要什么？爭議主要是圍繞著放射性碘治療后輻射安全的指導(dǎo)。比如：在2008年，原子能委員會頒布了一項聲明，是關(guān)于保護可能接觸到放

19、射性碘治療病人的兒童。在這份聲明中，建議醫(yī)生應(yīng)該讓與嬰兒或年輕兒童生活在一起的病人留在醫(yī)院中.47。專家爭論到雖然這項建議不是命令性的，但卻導(dǎo)致了醫(yī)療護理中不必要的限制性管理.48。關(guān)于這個和許多其他問題的不確定性都可以歸結(jié)到放射性碘存留的安全、合理使用上，因為很少有直接數(shù)據(jù)是建立在嚴(yán)格的健康指南上的。專 業(yè) 領(lǐng) 域 的 指 南美國甲狀腺協(xié)會和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)生協(xié)會聯(lián)合制定了甲亢治療治療指南草案，有望在2011年發(fā)表其最終版本，它闡述了對甲亢采用放射性碘治療、抗甲狀腺藥物治療和外科手術(shù)治療都是合理的選擇。指南強調(diào)了詳細討論病人關(guān)于每一種治療方法利弊的重要性，這些涉及到了生活環(huán)境、生活方式和病人

20、的價值觀。對老年人、有潛在心血管疾病、嚴(yán)重甲亢癥狀或者是甲狀腺激素為正常上限2-3倍者應(yīng)該考慮予以抗甲狀腺藥物預(yù)處理。對于患有活動性、中度嚴(yán)重的Graves眼病患者應(yīng)該外科手術(shù)治療，而不是放射性碘治療。在活動性、輕度眼病并且吸煙的病人予以合并使用糖皮質(zhì)激素。兒童經(jīng)常用甲巰咪唑治療1-2年，但是對于10歲以上的兒童使用放射性碘、外科手術(shù)和甲巰咪唑都是適當(dāng)?shù)摹Ｐl(wèi) 生 計 劃 方 針文章開頭的那位病人是一位非常典型的適合于放射性碘治療的病人。主要的障礙是輻射安全措施問題；她應(yīng)該把避免與其三歲女兒親密接觸的時間延長到一周。盡管病人選擇甲狀腺切除而不使用放射性治療后，兒童保健仍然也是一個問題，但在外科手

21、術(shù)后沒有親密接觸的限制。放射性碘治療后一般應(yīng)該延期6個月再懷孕。病人可能會選擇外科治療，因為一方面希望縮短這種延期，另一方面擔(dān)心射線照射會加重突眼。盡管數(shù)據(jù)證明長期使用藥物治療的成功可能性不大，但她還是選擇了推遲使用確定性治療，而重新服用抗甲狀腺藥物，因為她擔(dān)心會出現(xiàn)神經(jīng)麻痹或者想避免疤痕。對于這個病例，我建議使用放射性碘治療，但是與病人全面討論治療方案（后決定）才是至關(guān)重要的。參 考 文 獻1.Wang C, Crapo LM. The epidemiology of thyroid disease and implications forscreening. 甲狀腺疾病的流行病學(xué)調(diào)查和篩查

22、 Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:189-218.2.Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroidantibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health andNutrition Survey (NHANES III)美國人中血漿TSH, T(4)和甲狀腺抗體水平. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-99.3.T

23、ibaldi JM, Barzel US, Albin J, Surks M. Thyrotoxicosis in the very old.高齡人的甲狀腺毒癥 Am J Med 1986;81:619-22.4.Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine area vs. high incidence of Graves disease in the youn

24、g in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. 對丹麥東日德蘭半島和冰島的甲狀腺毒癥的流行病學(xué)比對性研究-老年人在缺碘地區(qū)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患病率高 vs 年輕人在高碘攝入地區(qū)Graves病患病率高 J Intern Med 1991;229:415-20.5.Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system甲狀腺激素和心血管系

25、統(tǒng). N Engl J Med 2001;344:501-9.6.Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm.生命的嚴(yán)重威脅-甲亢危象 Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263-77.7.Ross DS. Hyperthyroidism, thyroid hormone therapy, and bone.甲亢，甲狀腺激素和骨 Thyroid 1994;4:319-26.8.Cheng SY, Leonard JL, Davis PJ. Molecular

26、 aspects of thyroid hormone actions.甲狀腺激素起效的分子因素 Endocr Rev 2010;31:139-70.9.Silva JE, Bianco SDC. Thyroid-adrenergic interactions: physiological and clinical implications.甲狀腺腎上腺相互聯(lián)系-生理學(xué)和臨床關(guān)聯(lián) Thyroid 2008;18:157-65.10.Codaccioni JL, Orgiazzi J, Blanc P, Pugeat M, Roulier R, Carayon P. Lastingremissi

27、ons in patients treated for Graveshyperthyroidism with propranolol alone:a pattern of spontaneous evolution of thedisease. 單獨使用普納洛爾持續(xù)緩解Graves甲亢患者病情：疾病演變的一種自發(fā)模式 J Clin Endocrinol Metab 1988;67:656-62.11.Bahn RS. Graves ophthalmopathy.Graves眼病 N Engl J Med 2010;362:726-38.12.Parma J, Duprez L, Van San

28、de J, et al. Diversity and prevalence of somatic mutations in the thyrotropin receptor and Gs alpha genes as a cause of toxic thyroid adenomas.TSH受體和Gs-a基因突變導(dǎo)致毒性甲狀腺腺瘤的多樣性和流行病學(xué) 。J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2695-701.13.Dobyns BM, Vickery AL, Maloof F, Chapman EM. Functional and histoloic effects

29、of therapeutic doses of radioactive iodine on the thyroid of man. 治療劑量放射性碘作用于男性甲狀腺的功能和組織學(xué)效應(yīng)J Clin Endocrinol Metab 1953;13:548-67.14.T.rring O, Tallstedt L, Wallin G, et al. Graves hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine a prospective, randomized study. Graves甲亢：抗甲

30、狀腺藥物、外科手術(shù)或者放射性碘-一個前瞻性、隨機化研究。J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2986-93.15.Tallstedt L, Lundell G, T.rring O, et al. Occurrence of ophthalmopathy aftertreatment for Graves hyperthyroidism. Graves 甲亢治療后眼病的出現(xiàn)。N Engl J Med 1992;326:1733-8.16.Ljunggren JG, T.rring O, Wallin G, et al. Quality of life aspects

31、 and costs in treatment of Graves hyperthyroidism with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine: results from a prospective, randomized study.一個前瞻性、隨機化研究：使用抗甲狀腺藥物、外科或者放射性碘治療Graves后的生活質(zhì)量因素和治療花費 Thyroid 1998;8:653-917.Abraham-Nordling M, T.rring O,Hamberger B, et al. Graves disease: a longterm quali

32、ty-of-life follow-up of patients randomized to treatment with antithyroid drugs, radioiodine, or surgery.Graves疾?。弘S訪隨機化使用抗甲狀腺藥物、外科、放射性碘治療后長期生活質(zhì)量 Thyroid 2005;15:1279-86.18.Cooper DS. Antithyroid drugs.抗甲狀腺藥物 N Engl J Med 2005;352:905-17.19.Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, et al. Differences and si

33、milarities in the diagnosis and treatment of Graves disease in Europe, Japan, and the United States.歐洲、日本、美國在診斷治療Graves病上的相似性和差異性。 Thyroid 1991;1:129-35.20.Read CH Jr, Tansey MJ, Menda Y. A 36-year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioiodine in treating young Graves patients. 36

34、年回顧性分析放射性碘治療年輕Graves病患者的有效性和安全性。J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4229-33.21.Tr.isk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, et al. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131.Graves甲亢用抗甲狀腺藥物和放射性碘治療后的甲狀腺相關(guān)性眼病 J Clin Endocrinol Metab 2009

35、; 94:3700-7.22.Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy.甲亢治療和 Graves 眼病進程的關(guān)系。N Engl J Med 1998;338:73-8.23.Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use ofcorticosteroids to prevent pro

36、gression of Graves ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. 在放射性碘治療甲亢后使用類固醇激素阻止Graves眼病的發(fā)展 N Engl J Med 1989;321:1349-52.24.Lai A, Sassi L, Compri E, et al. Lower dose prednisone prevents radioiodineassociated exacerbation of initially mild or absent Graves orbitopathy: a retros

37、pective cohort study.最初輕度或無Graves眼病的病人使用低劑量潑尼松阻止由放射性治療引起的惡化。 J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1333-7.25.Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systemic review and meta-analysis of randomised control trials.抗甲狀腺藥物對放射性治療的影響：隨機化控制實驗的系統(tǒng)回顧和meta分析。

38、 BMJ 2007;334:514.26.Imseis RE, Vanmiddlesworth L, Massie JD, Bush AJ, Vanmiddlesworth NR. Pretreatment with propylthiouracil but not methimazole reduced the therapeutic efficacy of iodine-131 in hyperthyroidism.甲亢病人使用丙硫氧嘧啶而非甲巰咪唑預(yù)處理治療減弱放射性碘治療的效果。J Clin Endocrinol Metab 1998;83:685-7.27.Kubota S, Ohy

39、e H, Yano G, et al. Twoday thionamide withdrawal prior to radioiodine uptake sufficiently increases uptake and does not exacerbate hyperthy-roidism compared to 7-day withdrawal in Graves disease. Graves 病與在放射性碘充分?jǐn)z取前七天相比，兩天前抽血會增加碘攝取并且不會加重甲亢癥狀。Endocr J 2006;53:603-7.28.Peters H, Fischer C, Bogner U, R

40、einers C, Schleusener H. Radioiodine therapy of Graves hyperthyroidism: standard vs. calculated iodine activity: results from a prospective, randomized, multicentre study. Graves甲亢放射性碘治療：標(biāo)準(zhǔn)組vs.計算碘活度：結(jié)果來自一個前瞻性，隨機化多中心研究 Eur J Clin Invest 1995;25:186-93.29.Jarl.v AE, Hegedüs L, Kristensen LO, Nyga

41、ard B, Hansen JM. Is calculation ofthe dose in radioiodine therapy of hyperthyroidism worth while?甲亢放射性治療中計算放射性碘的劑量值得嗎？ Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:325-9. 30.Holst JP, Burman KD, Atkins F, Umans JG, Jonklaas J. Radioiodine therapy for thyroid cancer and hyperthyroidism in patients with end-stage r

42、enal disease on hemodialysis.放射性碘治療甲癌和甲亢的對晚期腎衰竭病人。Thyroid 2005;15: 1321-31.31.Uy HL, Reasner CA, Samuels MH. Pattern of recovery of the hypothalamic-pituitary- thyroid axis following radioactive iodine therapy in patients with Gravesdisease. Graves病患者使用放射性碘治療后下丘腦-垂體-甲狀腺軸的恢復(fù)形式。Am J Med 1995;99:173-9.

43、32.Alexander EK, Larsen PR. High dose of (131)I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves disease.高劑量(131)I治療Graves病引起的甲亢。J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1073-7.33.Sridama V, McCormick M, Kaplan EL, Fauchet R, DeGroot LJ. Long-term followupstudy of compensated low-dose 131I thera

44、py for Graves disease.長期隨訪性研究低劑量131I 治療Graves的代償性 。N Engl J Med 1984;311:426-32.34.Ross DS, Ridgway EC, Daniels GH. Successful treatment of solitary toxic thyroid nodules with relatively low-dose iodineiodine-131, with low prevalence of hypothyroidism.使用比較低劑量的131I成功治療孤立性毒性甲狀腺結(jié)節(jié)-低甲減發(fā)病率。Ann Intern Med

45、 1984;101:488-90.35.Goldstein R, Hart IR. Follow-up of solitary autonomous thyroid nodules treated with I131. 隨訪I131治療的孤立性自主性性甲狀腺結(jié)節(jié)。N Engl J Med 1983;309:1473-6.36.Nygaard B, Hegedüs L, Nielsen KG, Ulriksen P, Hansen JM. Long-term effectof radioactive iodine on thyroid function and size in pati

46、ents with solitary autonomously functioning toxic thyroid nodules.孤立性自主性毒性甲狀腺結(jié)節(jié)病人使用放射性碘治療后對甲狀腺功能大小的長期影響 。Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:197-202.37.Nygaard B, Hegedüs L, Ulriksen P, Nielson KG, Hansen JM. Radioiodine therapy for multinodular toxic goiter.放射性碘治療多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。Arch Intern Med 1999;159:13

47、64-8.38.Holm LE, Lundell G, Israelsson A, Dahlqvist I. Incidence of hypothyroidismoccurring long after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. 甲亢I-131治療后遠期甲減發(fā)生率。J Nucl Med 1982; 23:103-7.39.Ceccarelli C, Bencivelli W, Vitti P, Grasso L, Pinchera A. Outcome of radioiodine-131 therapy in hyperfunctioning thyroid nodules: a 20 years retrospective study.I-131治療甲亢結(jié)節(jié)的結(jié)果-一個20年的回顧性研究 。Clin Endocrinol (Oxf) 2005;62:331-5.40.Porterfield JR Jr, Thompson GB, Farley DR, Grant CS, Richards ML. Evidencebased management of toxic multinodular goiter (Plummers disease). 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer