流行病學(xué)調(diào)查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附表1 流行病學(xué)調(diào)查表一、病例的發(fā)現(xiàn)/報(bào)告情況1.病例的首次發(fā)現(xiàn)單位(具體到科室)：1.1聯(lián)系方式: (1)電話: (2)傳真: (3)E-mail: 1.2發(fā)現(xiàn)時(shí)間: 年月日時(shí)分2.首次報(bào)告單位:2.1接到報(bào)告單位:2.2報(bào)告方式: 電話 傳真 E-mail 網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 其它2.3報(bào)告時(shí)間: 年月日時(shí)分2.4報(bào)告疾病名稱:3.首次報(bào)告時(shí)，是否進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào): 是 否3.1若進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告單位為:3.2報(bào)告時(shí)間: 年月日時(shí)分3.3 報(bào)告疾病名稱:二、 病例一般情況 1.病例姓名： 家長(zhǎng)姓名(若是兒童，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)):2.性別： 男 女 3.民族：4.出生日期： 年月日(如出

2、生日期不詳，則實(shí)足年齡：歲或月)5.身份證號(hào)碼:(或家長(zhǎng)身份證號(hào)碼)6.戶 籍： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號(hào)7.現(xiàn)住址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號(hào)8.學(xué)習(xí)或工作單位： 9.聯(lián)系電話:(1)手機(jī): (2)家庭電話: (3)其它聯(lián)系人電話:10.職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 保育保姆餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 離退人員 家務(wù)待業(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員 其他 三、 病例的發(fā)病與就診經(jīng)過(guò)1.發(fā)病日期：年月日2.發(fā)病地點(diǎn)： 家中 單位 其他3.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥： 是 否 不知道3.1若自行

3、服藥，則服藥種類:4.請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下就診情況: 就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果是否隔離入住院時(shí)間門診/住院病歷號(hào)轉(zhuǎn) 歸第1次第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的臨床表現(xiàn)1.首發(fā)癥狀(描述)：2.流感樣表現(xiàn):發(fā)熱：體溫(范圍) 持續(xù)時(shí)間: 寒戰(zhàn)咳嗽 咳痰 咽痛 頭痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛 乏力 胸悶 氣促 呼吸困難 腹瀉 結(jié)膜炎3.其它臨床表現(xiàn)(描述): 五、病例居住環(huán)境及暴露情況 1.病例居住地點(diǎn)(村莊/居民樓)周圍環(huán)境描述:2.病例居住地點(diǎn)(村莊/居民樓)周圍3公里內(nèi)是否有: 活禽市場(chǎng) 農(nóng)貿(mào)市場(chǎng) 飼養(yǎng)場(chǎng)天然湖泊 人工湖 河流 小溪 濕地 沼澤 均無(wú) 其它3.是否能見(jiàn)到候鳥(niǎo)

4、或野禽: 經(jīng)常見(jiàn)到 偶然見(jiàn)到 從未見(jiàn)過(guò) 不知道 其它4.近期是否有死亡候鳥(niǎo)或野禽: 是 否 不知道4.1若有，常見(jiàn)地點(diǎn):4.2候鳥(niǎo)或野禽最近死亡時(shí)間:年月日5.病例居住地點(diǎn)(村莊/居民區(qū))動(dòng)物飼養(yǎng)或病死情況: 有 無(wú)養(yǎng)殖場(chǎng)名稱動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病/死時(shí)間處理方式處理時(shí)間參與處理人員數(shù)量6.家禽飼養(yǎng)戶人員情況:總戶數(shù)總?cè)丝跀?shù)常駐人口飼養(yǎng)家禽戶數(shù)飼養(yǎng)家禽戶人口數(shù)病死家禽戶數(shù)病死家禽戶人口數(shù)異常表現(xiàn)人數(shù)(流感樣病例/發(fā)熱性疾病等)7.若居住地有養(yǎng)殖場(chǎng),則:養(yǎng)殖場(chǎng)名稱飼養(yǎng)動(dòng)物種類及數(shù)量病/死動(dòng)物種類及數(shù)量8.農(nóng)業(yè)部門是否已經(jīng)證實(shí)死亡家禽死于H5N1型禽流感:是 否 證實(shí)中 不知道8.1 農(nóng)業(yè)部

5、門H5N1型禽流感病毒分離或PCR情況:分離(PCR)陽(yáng)性標(biāo)本類型采集地點(diǎn)采集時(shí)間分離時(shí)間分離單位9.當(dāng)?shù)丨h(huán)境是否已經(jīng)進(jìn)行徹底消毒: 是 否 不知道9.1 若已經(jīng)徹底消毒,則時(shí)間為: 年月日10.有病死動(dòng)物后,當(dāng)?shù)赜袩o(wú)流感樣/發(fā)熱/不明原因死亡病例等: 有 無(wú) 不知道10.1若有,則填寫(xiě)以下表病例姓名性別年齡臨床表現(xiàn)發(fā)病/死亡時(shí)間有無(wú)接觸及時(shí)間備注六、病例家居環(huán)境情況 1.描述病例家庭位置(位置/附近水源等情況):2.病例家庭: 圍墻院落 半封閉院落 敞開(kāi)式院落 其它3.病人家居住房類型: 平房 獨(dú)立樓房 公寓 其它4.房屋地板類型: 瓷磚 木地板 土地 其它5.多長(zhǎng)時(shí)間打掃一次房間: 6.家

6、中廚房菜板使用: 生肉/熟食加工分開(kāi) 生肉/熟食混用 6.1若混用菜板，則加工完生肉類后: 每次均清洗 偶爾清洗1次 從不清洗7.家庭成員的禽流感知識(shí)知曉情況: 明白 聽(tīng)說(shuō)過(guò) 從不知道 其它7.1 若明白，則知識(shí)來(lái)于: 電視 報(bào)紙 廣播 宣傳單 入戶宣傳 其它8.家中禽類飼養(yǎng)情況:動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)時(shí)間活動(dòng)范圍動(dòng)物糞便可見(jiàn)范圍僅圈內(nèi) 院內(nèi) 臥室內(nèi) 廚房 廁所 院外其它圈內(nèi) 院內(nèi) 臥室 廚房 廁所 僅圈內(nèi) 院內(nèi) 臥室內(nèi) 廚房 廁所 院外其它圈內(nèi) 院內(nèi) 臥室 廚房 廁所僅圈內(nèi) 院內(nèi) 臥室內(nèi) 廚房 廁所 院外其它圈內(nèi) 院內(nèi) 臥室 廚房 廁所9.家禽圈位置，描述與病例居住房間關(guān)系:室外 廁所內(nèi) 廚房

7、內(nèi) 人居住房間 無(wú)人居住房間 單獨(dú)禽舍 其他10.近期內(nèi)病例家中病死動(dòng)物情況:動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量病死數(shù)量發(fā)病/死亡時(shí)間死亡原因處理方式11.農(nóng)業(yè)部門是否證實(shí)病死動(dòng)物死于H5N1型禽流感: 是 否 不知道11.1 環(huán)境/病死禽畜采樣情況:采樣種類采樣時(shí)間采樣地點(diǎn)采樣份數(shù)檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)單位12.家庭環(huán)境是否進(jìn)行徹底消毒: 是 否 不知道12.1 若已經(jīng)徹底消毒，則時(shí)間為: 年/月/日13.病例家庭成員及與病死動(dòng)物接觸方式:序號(hào)姓名性別年齡發(fā)病與否接觸病死動(dòng)物種類接觸病死動(dòng)物方式1飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú)2飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú)3飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú)4飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú)5飼養(yǎng)打掃禽舍

8、宰殺烹飪食用無(wú)七、病例生活習(xí)慣、既往健康史 1.飯前洗手: 每次均洗手 偶爾洗手 從不洗手 其它2.是否抽煙：是 否 3.1若抽煙，每天幾支：14支 59支 1020支 20支以上4.是否有慢性疾病，若有(醫(yī)生已經(jīng)診斷,可多選) 哮喘 慢性支氣管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病 糖尿病 腎病 免疫缺陷 其它慢性疾病:5.一年內(nèi)是否接種流感疫苗： 是 否5.1如有，最后一次接種日期：/日6.是否曾注射免疫球蛋白： 是 否 記不清6.1如有，最后一次接種日期：/日八、病例發(fā)病前的暴露情況1.病前2周內(nèi)是否接觸禽類及其它動(dòng)物： 是 否 不知道1.1 若接觸，則接觸動(dòng)物種類: 雞 鴨 鵝 野禽 其它1.2

9、 接觸方式: 飼養(yǎng) 打掃、清洗禽舍 接觸動(dòng)物分泌物 購(gòu)買加工生鮮禽肉 職業(yè)運(yùn)輸 收集或運(yùn)輸禽類糞便 收集或賣雞蛋 清洗禽毛 買賣活禽 宰殺禽類 食用 處理/掩埋禽類1.3 接觸時(shí)間:1.4接觸家禽后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手1.5若未接觸過(guò)禽類及其它動(dòng)物，是否在病前2周內(nèi)到過(guò)：飼養(yǎng)場(chǎng) 農(nóng)貿(mào)市場(chǎng) 河/湖/塘邊 濕地 公園 其它2.病前2周內(nèi)是否接觸病死禽類： 是 否 不知道2.1若接觸，則接觸種類：雞 鴨 鵝 野禽 未接觸 不清楚 其它2.2若接觸，則接觸方式: 宰殺、加工病死動(dòng)物 接觸病死禽排泄物 接觸病死禽分泌物 直接接觸病死禽 食用病死禽肉 其它2.3 接觸時(shí)間:2.4 若食

10、用病死禽肉，則所食用時(shí)是否熟透: 是 否 不知道3.病前2周內(nèi)，若參與宰殺、加工病死禽類，則主要方式: 捕捉或固定病死禽類 燙洗死禽拔除禽毛接觸死禽血液 清洗/接觸死禽內(nèi)臟 刀切病死禽肉 清洗、處理禽肉3.1 接觸病死禽期間，手部傷口情況: 無(wú)傷口 未愈合舊傷口 處理過(guò)程造成傷口3.2處理病死禽類時(shí)是否采取防護(hù)措施及其它預(yù)防措施: 帶手套 穿防護(hù)鞋 帶口罩 服用抗病毒藥物 無(wú)任何防護(hù)措施3.3處理病死禽后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手 其它4.發(fā)病前2周內(nèi)是否與其它發(fā)熱病人有所接觸： 是 否 不知道4.1 若接觸過(guò)，則填寫(xiě)下表:病例姓名發(fā)病時(shí)間臨床表現(xiàn)診斷最后接觸時(shí)間接觸方式及頻率接

11、觸地點(diǎn)4.2若在醫(yī)院接觸病人，則與病人接觸時(shí)是否戴口罩： 是 否 4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： 是 否5.發(fā)病前2周內(nèi)，是否到過(guò)禽流感病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室: 是 否 5.1若曾到過(guò)實(shí)驗(yàn)室，是否進(jìn)行防護(hù)： 是 否6.病例旅行史（發(fā)病前2周內(nèi)）:旅行起始地旅行時(shí)間旅行目的地發(fā)病地點(diǎn)以外所到地區(qū)情況九、密切接觸者情況（具體見(jiàn)附件4中的表2）姓名性別與患者關(guān)系聯(lián)系電話十、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：第1次檢查:月日，WBC: ×109/L；N %；L % 檢測(cè)單位:第2次檢查:月日，WBC: ×109/L；N %；L % 檢測(cè)單位:第3次檢查:月日，WBC: ×109/L；N %；L % 檢測(cè)單位:2.線檢查：第1次檢查:月日 結(jié)果： 檢測(cè)單位: 第2次檢查:月日 結(jié)果： 檢測(cè)單位: 第3次檢查:月日 結(jié)果： 檢測(cè)單位: 3.CT檢查第1次檢查:月日 結(jié)果： 檢測(cè)單位: 第2次檢查:月日 結(jié)果： 檢測(cè)單位:4.病原學(xué)和血