修訂住院患者入院護(hù)理評(píng)估單及附表格

1、耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者入院護(hù)理評(píng)估表科 室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 診斷： 入科時(shí)間： 1、入院方式：急診 平診 步行 扶行 輪椅 平車 擔(dān)架 其他 2、主訴： 3、生命體征：T： P： 次/分 R： 次/分 BP: / mmHg4、患者神志：清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷5、患者面色：正常 蒼白 黃染 晦暗 其他 假牙：無(wú) 固定 活動(dòng)6、飲食：普食 軟食 半流質(zhì) 流質(zhì) 禁食 鼻飼 治療飲食 請(qǐng)注明具體飲食 7、排便：正常 便秘（1次/ 日 輔助排便：無(wú)有） 腹瀉（ 次/日）失禁 造瘺其他 8、排尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困難 留置導(dǎo)尿 其他 9、患者皮膚情

2、況：完整 外傷 外傷部位： 其他異常 壓瘡 壓瘡部位： 大?。?長(zhǎng)×寬×深/高（cm) 10、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：防跌倒 防墜床 防壓瘡 防走失 其他 11、院外帶入管道：無(wú) 有 有請(qǐng)注明名稱： 12、既往史：無(wú)高血壓糖尿病高脂血癥冠心病肝炎甲亢其他 13、過(guò)敏史： 無(wú) 有 具體過(guò)敏原 14、生活自理能力（Barthel指數(shù)）：完全自理 極少部分不能自理 部分不能自理 完全不能自理15、跌倒危險(xiǎn)因素量化評(píng)估（Morse評(píng)分表） 首次評(píng)分： 分項(xiàng) 目評(píng) 估分 值評(píng)估分?jǐn)?shù)跌倒史有25無(wú)0第二診斷有15無(wú)0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15無(wú)/臥床/護(hù)士協(xié)助0靜脈輸液/肝素鎖有2

3、0無(wú)0步 態(tài)缺失20虛弱10正常/臥床/不能活動(dòng)0智力狀態(tài)正確認(rèn)識(shí)自我能力(昏迷或絕對(duì)臥床）0忘記能力有限15總分備注： 1024分：輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；2549分：中度危險(xiǎn)及屬于跌倒高危人群者，每周評(píng)估兩次；50分：高度危險(xiǎn)， 每天評(píng)估一次。凡評(píng)估達(dá)到10分以上屬于跌倒危險(xiǎn)人群者必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)（填寫(xiě)動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄表）16、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估（Braden評(píng)分表）： 首次評(píng)分： 分內(nèi)容感 知潮 濕活動(dòng)能力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)攝入摩擦力和剪切力總分標(biāo)準(zhǔn)完全受限非常受限輕微受限未受損害持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕臥床不起局限輪椅偶爾步行經(jīng)常步行完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限嚴(yán)重不

4、足可能不足攝入適當(dāng)攝入良好存在有潛在危險(xiǎn)不存在分?jǐn)?shù)12341234123412341234123評(píng)估分值備注：評(píng)分在1518分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在1314分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分9分提示極度危險(xiǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行難免壓瘡上報(bào)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分18分應(yīng)采取壓瘡預(yù)防措施（填寫(xiě)壓瘡危險(xiǎn)病人護(hù)理記錄表）；已發(fā)生壓瘡者（填寫(xiě)壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄表）。17、疼痛評(píng)估量表 疼痛部位： 面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 沒(méi)有疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常嚴(yán)重 劇烈疼痛文字描述評(píng)定量表（VDS） 沒(méi)有 輕度 中度 重度 疼痛非常 劇烈疼痛

5、疼痛 疼痛 疼痛 嚴(yán)重 疼痛疼痛程度：沒(méi)有疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常嚴(yán)重 劇烈疼痛備注：對(duì)意識(shí)清楚、無(wú)語(yǔ)言交流障礙的患者采用VDS文字評(píng)定量表；對(duì)病情較重、語(yǔ)言表達(dá)困難的患者采用Wong-Banker面部表情量表。評(píng)估患者有疼痛時(shí)，需填寫(xiě)疼痛部位，中度疼痛時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。18、患者自理能力 （Barthel指數(shù)評(píng)定量表） 首次評(píng)分： 分序號(hào)項(xiàng) 目完全獨(dú)立需部分幫 助需極大幫 助完全依賴評(píng)分序號(hào)項(xiàng) 目完全獨(dú)立需部分幫 助需極大幫 助完全依賴評(píng)分1進(jìn)食10506控制小便10502洗澡507入廁10503修飾508床椅轉(zhuǎn)移1510504穿衣10509平地行走1510505控制

6、大便105010上下樓梯1050患者及家屬簽名 與病人關(guān)系 評(píng)估日期及時(shí)間 評(píng)估護(hù)士 審核者 耀州區(qū)人民醫(yī)院跌倒防范護(hù)理記錄表（動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄）科室： 床號(hào) ： 姓名 ： 住院號(hào)： 一、跌倒防范護(hù)理干預(yù)措施（根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）1.保障環(huán)境安全：A.幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境；B.保持病房整潔無(wú)障礙物，光線明亮；C.病床剎車固定好；D.床邊桌、呼叫器置于患者健側(cè)且隨手可及；E.夜間時(shí)開(kāi)啟夜燈；F.協(xié)助患者日常生活所需；G.地面濕滑時(shí)放置安全警示牌。2.給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關(guān)知識(shí)：A.教會(huì)患者正確使用助行設(shè)備；B.教會(huì)患者正確起坐方法；C.指導(dǎo)患者排便/排尿；D.指導(dǎo)患者正確服藥

7、；E.指導(dǎo)患者穿著舒適鞋襪（避免穿拖鞋、膠底等易導(dǎo)致跌倒的鞋）；F.告知有中度及以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者24h留陪伴；G.床頭卡掛防跌倒警示牌。3.密切觀察病情。4.評(píng)估結(jié)果告知護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生。5.其他 二、跌倒防范動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理防范記錄評(píng) 估日 期Morse評(píng)分（各項(xiàng)目分及總和）干預(yù)計(jì)劃及措施簽 名注： 1024分：輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；2549分：中度危險(xiǎn)及屬于跌倒高危人群者，每周評(píng)估兩次；50分：高度危險(xiǎn)， 每天評(píng)估一次。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，并將措施相?yīng)的序號(hào)記錄在表格中如“1A”,如有新增措施則選擇“5”，并在橫線上寫(xiě)明具體措施。第 頁(yè)耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡危

8、險(xiǎn)病人護(hù)理記錄）科室： 床號(hào) ： 姓名： 住院號(hào)： 壓瘡預(yù)防及治療措施：（根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）：A保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換 E給予減壓用具 B保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗 F局部貼透明貼C定時(shí)翻身 G加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持措施D給予氣墊床 H其它評(píng) 估日 期Braden評(píng)分各項(xiàng)目分及總分干預(yù)計(jì)劃及措施護(hù)士簽名1.Braden評(píng)分評(píng)估頻率：1518分提示輕度危險(xiǎn)，每2周全面評(píng)估一次；1314分提示中度危險(xiǎn)，每周全面評(píng)估一次；1012分提示高度危險(xiǎn)，每3天全面評(píng)估一次；9分以下提示極度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。出院或轉(zhuǎn)科日期： 年 月 日 類別：轉(zhuǎn)科 出院 死亡壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

9、轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生 未發(fā)生 院外帶入壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 惡化第 頁(yè)耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄）科室： 床號(hào) ： 姓名： 住院號(hào)： 難免壓瘡申報(bào)：是 否 壓瘡類別： 入院前發(fā)生 院內(nèi)發(fā)生（日期及時(shí)間 ） 壓瘡治療效果評(píng)估表（PUSH表）長(zhǎng)×寬00210.3220.30.6230.71241.12252.132得分:63.14274.18288.1122912.124210242滲出物量0無(wú)1少量2中量3大量得分:組織類型0創(chuàng)面完全愈合1創(chuàng)面已有再生上皮形成2創(chuàng)面干燥，有新生肉芽組織3組織破損、有滲出物4壞死組織得分: 總 分注意：1. 用厘米尺測(cè)量創(chuàng)

10、面的長(zhǎng)與寬，二者相乘就得到它的表面積（平方厘米）?！伴L(zhǎng)”是指創(chuàng)面從上到下最大直徑，而“寬”則是指創(chuàng)面從左到右最寬的距離。 2. 滲出物量：移去敷料后即刻評(píng)估滲出量。24小時(shí)滲出量5ml為少量，5-10ml為中量，10ml為大量。（一塊20×26cm無(wú)菌網(wǎng)眼紗布的飽和吸收量大約15ml）。 3. 組織類型：根據(jù)傷口組織生長(zhǎng)類型分類。 壓瘡預(yù)防及治療措施：（根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）：A保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換 F局部貼透明貼B保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗 G局部創(chuàng)面貼壓瘡貼C定時(shí)翻身 H局部傷口按外科換藥處理D給予氣墊床 I 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持措施E給予

11、減壓用具 J 其它評(píng) 估 日 期長(zhǎng)×寬滲出液量組織類型PUSH總分部位干預(yù)計(jì)劃及措施簽 名注：壓瘡發(fā)生首次評(píng)估、干預(yù)措施以及后續(xù)動(dòng)態(tài)變化的護(hù)患溝通記錄于“干預(yù)計(jì)劃及措施”欄內(nèi)?；颊呒凹覍俸灻?與患者關(guān)系 評(píng)估護(hù)士簽名 護(hù)士長(zhǎng)簽名 第 頁(yè)表三續(xù)評(píng) 估 日 期長(zhǎng)×寬滲出液量組織類型PUSH總分部位干預(yù)計(jì)劃及措施 簽 名出院日期： 年 月 日 類別：出院 死亡壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 惡化第 頁(yè)耀州區(qū)人民醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)表科室： 申報(bào)日期： 床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)診斷申報(bào)人主要病情：目前皮膚情況：申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰

12、竭,昏迷等),偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡(70歲),清蛋白< 30g/ L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等。2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者請(qǐng)?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是或否：1 必備條件 強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(是 否)造成強(qiáng)迫體位的原因：昏迷(是 否) 重要臟器功能衰竭(是 否)心力衰竭(是 否) 呼吸衰竭(是 否)偏癱(是 否) 高位截癱(是 否)骨盆骨折(是 否) 生命體征不穩(wěn)定(是 否)其他： 2 可選擇條件高齡(70歲) (是 否) 白蛋白< 30g/ L(是 否)極度消瘦(是 否) 高度水腫(是 否

13、)大小便失禁(是 否)其他： 申報(bào)理由：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件            ，符合可選擇條件 當(dāng)前護(hù)理措施：保持床單元和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換 保持皮膚清潔干燥 定時(shí)翻身，防止持續(xù)受壓 臥氣墊床 給予減壓裝置 營(yíng)養(yǎng)支持 其它： 皮膚情況有是否告知家屬： 是 否 家屬簽名：             申報(bào)日期：      &

14、#160;                 護(hù)士長(zhǎng)簽名：         壓瘡管理小組意見(jiàn)：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件(是 否),符合可選擇條件中的第 條,請(qǐng)務(wù)必落實(shí)好壓瘡防范措施。壓瘡管理小組成員簽名： 護(hù)理部簽名：            

15、0;                日期：      難免壓瘡是否發(fā)生：是 否壓瘡描述（包括發(fā)生時(shí)間、部位、面積、分期）：責(zé)任護(hù)士：                      護(hù)士長(zhǎng)：  &

16、#160;                        日期：             壓瘡轉(zhuǎn)歸情況： 治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 惡化出院日期：           耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者自理能力評(píng)定表科室

17、： 床號(hào) ： 姓名 ： 住院號(hào)： 序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值1進(jìn)食需極大幫助或完全依賴他人07入廁需極大幫助或完全依賴他人。0需部分幫助5需部分幫助5可獨(dú)立進(jìn)食10可獨(dú)立完成102洗澡在洗澡過(guò)程中需他人幫助08床椅轉(zhuǎn)移完全依賴他人0準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成5需極大幫助53修飾需他人幫助0需部分幫助10可自己獨(dú)立完成5可獨(dú)立完成154穿衣需極大幫助或完全依賴他人09平地行走完全依賴他人 0需部分幫助5需極大幫助5可獨(dú)立完成10需部分幫助105控制大便完全失控0可獨(dú)立在平地上行走45m15偶爾失控510上下樓梯需極大幫助或完全依賴他人0可控制大便10需部分幫助56控制小便完全失控0可獨(dú)立上下樓梯10偶爾失控5可控制小便10自 理 能 力 分 級(jí) 表自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度