南京市安全監(jiān)督備案申報(bào)表

1、一、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表 監(jiān)督注冊(cè)號(hào)： 建 筑 工 程 安 全 監(jiān) 督 備 案申報(bào)表工程名稱： 建設(shè)單位： (申報(bào)單位)申報(bào)日期： 江 蘇 省 建 筑 安 全 生 產(chǎn) 監(jiān) 督 總 站 制申 報(bào) 說(shuō) 明1、 建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報(bào)。2、 辦理安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊(cè)，申報(bào)資料中第2、3、9項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。3、 安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說(shuō)明理由。4、 安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書。5、 工程類型：建筑、裝飾裝

2、修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其他工程。6、 專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)（2008）91號(hào)文件要求填寫。7、 建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。8、 建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對(duì)報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。1-1 建筑工程安全監(jiān)督備案申報(bào)書 溧水縣建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督站 （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：今有我單位 工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑工程施工許可證管理辦法、南京市工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)定等相關(guān)規(guī)定，

3、現(xiàn)攜下列材料到你站辦理施工安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號(hào)申報(bào)資料證書（合同）號(hào)1建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證3項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書4施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖6施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表7危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施8工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9保險(xiǎn)繳納憑證10安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證11其他規(guī)定需要的文件聯(lián) 系 人： 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話： 年 月 日1-2 工程概況及建設(shè)格方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點(diǎn)安全文明施工目標(biāo)合同開工日期

4、合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)層次建筑面積工程造價(jià)建設(shè)單位名 稱地 址法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位名 稱地 址資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼項(xiàng)目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話資質(zhì)證書號(hào)總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話資質(zhì)證書號(hào)監(jiān)理單位監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號(hào)資格證書號(hào)監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號(hào)資格證書號(hào)監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號(hào)資格證書號(hào)施工總承包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)證書號(hào)資質(zhì)等級(jí)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級(jí)及證書號(hào)安全考

5、核證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)專業(yè)承包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)證書號(hào)資質(zhì)等級(jí)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級(jí)及證書號(hào)安全考核證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)勞務(wù)分包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)證書號(hào)資質(zhì)等級(jí)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全

6、考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)擬進(jìn)場(chǎng)的大型機(jī)械設(shè)備情況：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量123我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位（公章） 年 月 日施工單位意見 （蓋章） 年 月 日 監(jiān)理單位意見（蓋章） 年 月 日 1-3 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)單位：施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理單位： 項(xiàng)目總監(jiān)：序號(hào)審 查 內(nèi) 容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。3施工現(xiàn)

7、場(chǎng)安全管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專項(xiàng)方案是否有計(jì)劃6安全文明施工措施費(fèi)是否支持計(jì)劃或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案8施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”，“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對(duì)性制訂了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其他事項(xiàng)審查結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-4 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工單位（章）年 月

8、日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場(chǎng)內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)生活區(qū)。1-5 施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。6施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影

9、響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測(cè)資料10其他可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位(章)年 月 日見證方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位(章)年 月 日結(jié)收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位(章)年 月 日可另附業(yè)1-6 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）支護(hù)、工程降水 雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程二、土方開挖工

10、程 土方開挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、 飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10KN及以上；集中線荷載15KN及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m 及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架

11、工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程 新型機(jī)異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁(yè)）：項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工單位（章）年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年 月 日填 寫說(shuō) 明 本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的 “”內(nèi)打“

12、”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”1-7 一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、深 基 坑 工 程 開挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程 開挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程及 支持體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15KN及以上；集中線荷載20KN及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支

13、撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700KG以上 三、起重吊裝安 裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m 及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20 m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其他建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安全工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過(guò)1