神經(jīng)外科手術技巧

1、.2012-08-09.體體 位位 原則 手術部位位于最高點、 最易顯露 略高于心臟水平 額、額顳、顳、顳頂枕、枕、小腦蚓部、小腦半球、CPA、椎管 .切口設計1、病灶定位 CT / MRI2、骨窗確認3、皮瓣設計.1、腦室穿刺、腦室穿刺 - 手術技巧手術技巧部位：額角部位：額角 三角區(qū)三角區(qū) 枕角枕角定位準，用力均勻，持續(xù)進針定位準，用力均勻，持續(xù)進針 落空感落空感 拔芯拔芯 輕輕 緩緩 留置長度留置長度: 額額 角角 2CM 三角區(qū)三角區(qū) 總計總計5-7CM .2、血腫鉆孔引流、血腫鉆孔引流 - 手術技巧手術技巧定位：盡量避開功能區(qū) 顳部 顳?。–SF漏） 切開：分層/全層 鉆孔： 局麻浸

2、潤，濕敷 切開： 壓力高，吸引器 置管沖洗： 12# 20ML 力量適中，“先沖后吸” 留置深度2CM 進展：神經(jīng)內(nèi)鏡進展：神經(jīng)內(nèi)鏡.3、硬膜外血腫硬膜外血腫 - 手術技巧手術技巧顳部為例：顳部為例： 體位：仰臥頭側/側臥 定位： 骨窗：“寧大勿小” 切口：馬蹄型，問號型 游離骨瓣： 血腫清除：大部清除 前、后、上懸吊 清除顳側、中顱底 填塞懸吊必要時切開硬腦膜探查.3、硬膜外血腫硬膜外血腫 - 手術技巧手術技巧注意： 硬膜出血直接電凝較難止血時，可切開硬膜 盡量縮短手術時間 跨橫竇血腫：跨橫竇血腫： 一般偏一側 常伴 枕骨骨折/橫竇損傷 切口： 拐杖形 幕上骨瓣，幕下鉆孔咬除 盡量靠近橫竇

3、不必勉強清除橫竇處全部血塊 懸吊確切可靠 橫竇損傷可縫合/明膠海綿壓迫止血、 固定可靠.4、急性硬膜下血腫、急性硬膜下血腫 - 手術技巧手術技巧1、體位2、定位：額、顳、額顳3、切口：“？”形切口常用，注意挫傷灶部位 有向后流的血腫可從骨窗向后吸除4、腦疝、腦挫裂傷、腦腫脹明顯者 內(nèi)減 壓、去骨瓣、硬膜減張縫合，顳肌筋膜 不縫 .5、急性腦內(nèi)血腫、急性腦內(nèi)血腫 - 手術技巧手術技巧1、定位準2、暴露充分：皮層切開/開窗 避開功能區(qū)3、依次吸除血腫，由淺入深/先易后難/非功 能區(qū)-功能區(qū)4、仔細止血5、酌情去骨瓣顯微鏡應用顯微鏡應用.6、顱缺修補術、顱缺修補術 - 手術技巧手術技巧1、切口：原則

4、原切口，根據(jù)暴露需要可適當延長，皮下不需注水/局麻藥，骨窗外安全2、盡量少電灼頭皮3、正確判斷層面，分離動作輕柔 單極/血管 鉗/骨剝4、顳肌可分層剝離，如有硬膜破損隨時縫合。在顳底骨窗緣處切斷殘留顳肌5、根據(jù)修補材料決定分離骨窗方式。放置修補材料，塑形6、固定順序：前-頂-后-顳7、分離顳肌固定于顱骨板8、如凹陷明顯，可懸吊，防積血、積液.7、半球腫瘤切除術、半球腫瘤切除術 - 手術技巧手術技巧膠質瘤為例：1、常規(guī)開顱，懸吊剪開硬膜2、探查：皮層、腦溝、腦回，確定病灶位置3、避開功能區(qū)切開/切除皮層 /切開腦溝 腫瘤 沿水腫帶分離 棉片保護 分離 保護 切除也可以瘤內(nèi)邊吸邊判斷 腫瘤邊界 棉

5、片保護 吸除 邊界 保護 全切除注意：避免多次反復，導致殘留腫瘤與牽拉 受傷腦實質不易區(qū)分，導致殘留 立體定向立體定向/神經(jīng)導航神經(jīng)導航.8、中央?yún)^(qū)腫瘤切除術、中央?yún)^(qū)腫瘤切除術 - 手術技巧手術技巧 經(jīng)額 - 中央前回 經(jīng)頂枕 - 中央后回 經(jīng)腦溝入路：中央溝 / 額上、下溝 例：左中央溝深部海綿狀血管瘤 頭痛-CT/MRI 診斷-保守3月-語言欠流利，右側肌力略下降-手術：術前CT定位 -腦溝入路-鏡下全切-功能保留-至今4年，未復發(fā)進展：DTI：傳導束 / fMRI / 導航 /術中電生理監(jiān)測/ 術中喚醒(語言區(qū)) .9、小腦半球腫瘤切除術、小腦半球腫瘤切除術 - 手術技巧手術技巧1、頭皮

6、劃線、定位枕外粗隆、中線、乳突、橫竇、乙狀竇CT/MRI定位確定切口位置，及體位（俯/側臥）2、分層切開頭皮、枕肌，牽開器邊牽開邊剝離直到暴露滿意枕鱗部3、鉆孔后咬除/銑開骨瓣，（厚處可多鉆幾孔）4、硬膜懸吊/不懸吊5、剪開硬膜6、處理枕竇/環(huán)竇7、枕骨大孔及寰椎后弓處理，注意保護椎A.10、小腦蚓部腫瘤切除術、小腦蚓部腫瘤切除術 - 手術技巧手術技巧1、俯臥，根據(jù)病灶位置確定骨窗、切口大小2、硬膜“Y”形剪開3、探查，V保護/切除, 沿中孔向上切開蚓部，暴露四腦室底(作為界面，棉片保護)/腫瘤分塊切除-打通導水管開口（防止血液逆流/csf流出過多過快）4、回室后注意引流高度，引流色、量 頭痛，吐，引流量多，色淡-過度引流， 低顱壓.11、高血壓腦出血、高血壓腦出血 - 手術技巧手術技巧1、基底節(jié)區(qū)出血 顳葉入路/外側裂入路（島葉向額底延伸，可先穿刺血腫）常規(guī)大小骨窗/小骨窗/穿刺碎吸 去骨瓣？：腦疝，腦搏動差，腦腫脹，內(nèi)解壓不充分 顯微鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡顯微鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡2、腦室出血，鑄型，CSF循環(huán)梗阻-腦室穿刺引流 放置部位 F14引流管 切口旁引出 根據(jù)引流情況決 定引流袋高度 神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)