胸痛的診斷與鑒別診斷1

1、 胸痛的診斷與鑒別診斷胸痛的診斷與鑒別診斷Company name2胸痛的定義胸痛的定義 CHEST PAINCHEST PAIN定義定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（性冠脈綜合癥（ACSACS），主動(dòng)

2、脈夾層，急），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。Company name3急性胸痛急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群。有急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的內(nèi)科病人的5 52020，在三級(jí)醫(yī)院里更，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了是占了20203030。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)存在著較大的差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短

3、時(shí)間內(nèi)肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。Company name4急性胸痛急性胸痛反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)。質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)

4、對(duì)其危險(xiǎn)性給恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。Company name5胸痛概述胸痛概述在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛很容易讓在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛很容易讓人想到人想到ACSACS，但是實(shí)際上，僅，但是實(shí)際上，僅15%-25%15%-25%的急的急性胸痛是由性胸痛是由ACSACS引起！但引起！但ACSACS近年發(fā)病在我近年發(fā)病在我國(guó)城鄉(xiāng)都有明顯的增長(zhǎng)。因此，對(duì)急性胸國(guó)城鄉(xiāng)都有明顯的增長(zhǎng)。因此，對(duì)急性胸痛的診斷及要首先想到痛的診斷及要首先想到A

5、CSACS的可能，也應(yīng)的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為痛視為ACSACS的特有癥狀，造成病人的誤診。的特有癥狀，造成病人的誤診。 國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的診為急性冠脈綜合征的 15,608 15,608 名急性胸痛名急性胸痛病人中，有病人中，有2,9922,992人在急診科被診斷為非心人在急診科被診斷為非心源性胸痛。源性胸痛。 另一個(gè)研究則顯示，將近另一個(gè)研究則顯示，將近3 3在急在急診室被診斷為診室被診斷為 “非心源性胸痛非心源性胸痛” 的病人，的病人，在回家后在回家后3

6、030天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。 急性胸痛的誤診急性胸痛的誤診Company name7急性胸痛，急病之所急！急性胸痛，急病之所急！2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無(wú)事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕

7、對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。Company name8 胸痛是常胸痛是常見(jiàn)見(jiàn)的的臨臨床癥床癥狀狀 美美國(guó)擬診國(guó)擬診ACS胸痛住院胸痛住院400萬(wàn)例萬(wàn)例/年年 30萬(wàn)萬(wàn) 90萬(wàn)萬(wàn) 約約80-90萬(wàn)萬(wàn) 200萬(wàn)萬(wàn) SCD AMI UAP Non CardiacCompany name9胸痛的臨床特點(diǎn)胸痛的臨床特點(diǎn) 臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)的差的差異異病病種種繁多繁多嚴(yán)嚴(yán)重者危及生命重者危及生命可救治性可救治性Company name10 目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長(zhǎng)；高危急性胸痛患者就醫(yī)等待

8、的時(shí)間太長(zhǎng)；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是各種胸痛尤其是ACSACS的治療差異太大；的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。 Company name11 A. 篩選可能危及生命的高?；颊?；篩選可能危及生命的高?；颊撸?B.B. 剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用。降低醫(yī)療費(fèi)用。 急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策Company name12胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)病因 心血管源性心血管源性 1

9、.1.心臟疾?。盒呐K疾?。?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)定（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，心肌炎瓣或主動(dòng)脈瓣病變，心肌炎及心肌病，及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X X綜合綜合征等；征等； Company name13胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)病因 2.2.血管疾?。貉芗膊。?主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高肺動(dòng)脈高壓。壓。Company name14胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)病因 非心血管源性非心血管源性 1.1.肺臟及縱隔疾病肺臟及縱隔疾病 ： 支氣管炎，支氣

10、管炎，各種肺炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，肺癌，縱隔炎，縱縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。隔氣腫，縱隔腫瘤等。 Company name15胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)病因 非心血管源性非心血管源性 2.2.消化系統(tǒng)疾病：消化系統(tǒng)疾?。?食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂食管癌，食管裂孔疝，孔疝，消化性潰瘍，胃炎，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽結(jié)石，膽囊炎等。膽囊炎等。Company name16胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)病因 3. 3. 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋軟骨

11、炎，肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，外傷或勞損，胸壁腫瘤， 流行性腫瘤，流行性肌炎，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨多發(fā)性骨 髓瘤，髓瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或浸潤(rùn)。白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或浸潤(rùn)。 Company name17胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)病因 4.4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。 5. 5.感染性感染性 帶狀皰疹，帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。胸壁軟組織炎，流行性胸痛。 6. 6.心理疾病心理疾病 焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。Company name18炎癥炎癥外傷外傷腫瘤或理化因素腫瘤或理化

12、因素造成的損傷造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力組織張力肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸 痛胸痛的發(fā)病機(jī)制胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和緩激肽和5-羥色胺羥色胺 化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)Company name19胸痛的發(fā)病機(jī)制胸痛的發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局

13、部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射性疼痛。性疼痛。 如心絞痛放射至如心絞痛放射至左肩及左前左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。；膽絞痛放射到右肩背。 放放 射射 性性 疼疼 痛痛Company name20胸痛的胸痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸壁病變胸壁病變心血管疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他其他臨臨床

14、表床表現(xiàn)現(xiàn)Company name21 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）Acute coronary syndromesAcute coronary syndromes 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。合征。Company name22Unstable anginaor nonQ-waveMITemporary resolut

15、ion of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIACSACS病理生理病理生理: : 斑塊破裂斑塊破裂Company name23 不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎(chǔ)上血栓形成即不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎(chǔ)上血栓形成即“小斑塊，大血小斑塊，大血栓栓”，是，是ACSACS的病理生理基礎(chǔ)。的病理生理基礎(chǔ)。不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括: : (1) (1) 大的脂質(zhì)池大的脂質(zhì)池; ; (2) (2) 薄的纖維帽薄的纖維帽; ; (3) (3) 豐富的炎性細(xì)胞豐富的炎性細(xì)胞; ; (4) (4) 斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變斑塊本身大多為導(dǎo)致血

16、管腔輕中度狹窄的病變; ; (5) (5) 容易破裂容易破裂 。ACSACS病理生理病理生理Company name24Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST Elevation(30min)Unstable AnginaMyocardial InfarctionNon Qw MIQw MINon ST Elevation MI(CK-MB 2倍上限，倍上限，cTnT 0.1 g/L)Company name25ACSACS癥狀學(xué)癥狀學(xué) 心絞痛心絞痛 陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，

17、病人常用手掌指示部位確界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射射 常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā) 持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感 用硝酸酯制劑及休息后迅速消失用硝酸酯制劑及休息后迅速消失 反復(fù)發(fā)作時(shí)重要的臨床特征反復(fù)發(fā)作時(shí)重要的臨床特征Company name26ACSACS癥狀學(xué)癥狀學(xué)急性心肌梗死急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛劇痛、持久的胸骨后絞痛 可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭可伴有發(fā)熱、心律失常、

18、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變改變 硝酸酯制劑無(wú)效硝酸酯制劑無(wú)效Company name27其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者 1，急性主急性主動(dòng)動(dòng)脈脈夾層夾層 Acute aortic dissection 撕裂撕裂樣樣疼痛；疼痛； 可出可出現(xiàn)現(xiàn)休克。休克。 不治不治療療者，早期死亡率每小者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)時(shí)達(dá)1% 。 Company name28主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；

19、化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；瓣還可聞及舒張期雜音；X X線檢查主動(dòng)脈增寬，線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩心臟血管彩超及增強(qiáng)超及增強(qiáng)CTCT可確診可確診。Company name29主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開(kāi)始一直沿申至髂動(dòng)脈主主動(dòng)動(dòng)脈脈夾層夾層的的DSCT成像成像Company name30 PEPE是指各種栓子是指各種栓子 ( (包括血栓、氣栓、包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓) ) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支脈或其他分支, ,

20、引起肺循環(huán)障礙的臨床和病引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。理生理綜合征。pulmonary thromboembolism , PTE( Pulmonary embolism, PE)( Pulmonary embolism, PE)Company name31急性肺栓塞急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥

21、休克而死重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。亡。 是臨床上中老年突然死亡的重是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。因。Company name32急性肺栓塞的臨床診斷急性肺栓塞的臨床診斷心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見(jiàn)肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500g/L。多排強(qiáng)化CT可確診。D-Dimer D-Dimer測(cè)定對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測(cè)定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500g

22、/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。 Company name33 癥狀：癥狀： 呼吸困難呼吸困難( (90%)90%)，尤以活動(dòng)后明顯；，尤以活動(dòng)后明顯； 胸痛胸痛(88%)(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血咯血(30%)(30%)； 驚恐驚恐(55%)(55%)； 咳嗽咳嗽(50%)(50%)； 暈厥暈厥(13%)(13%)等。等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 ( (呼吸困難、胸痛呼吸困難、胸痛及咯血及咯血) )的患者不足的患者不足1/3 1/3 。 C

23、ompany name34Company name35Company name36Company name37肥厚性心肌病肥厚性心肌病 常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；暈厥、氣急等； 多在勞累后發(fā)生；多在勞累后發(fā)生； 心電圖呈心電圖呈ST-TST-T改變、左室肥厚、異常改變、左室肥厚、異常Q Q波；波； 超聲心動(dòng)圖可確診。超聲心動(dòng)圖可確診。Company name38左左室室肥肥厚厚瓣瓣下下梗梗阻阻舒舒張張功功能能異異常常心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈小小血血管管異異常常LVSPLVEDPBP舒舒張張期期縮縮短短HOCMHOCM的

24、病理生理的病理生理Company name39Company name40心肌炎心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。Company name41二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂Mitral Valve prolapse syndromeMitral Valve prolapse syndrome胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見(jiàn)于可見(jiàn)

25、于10%10%健康青年女性；健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過(guò)度換氣等。過(guò)度換氣等。Company name42急性心包炎急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時(shí)間多短暫。可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時(shí)間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。Company name43肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈壁有痛覺(jué)神經(jīng)末梢；肺動(dòng)脈壁有痛覺(jué)神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)

26、張而出現(xiàn)胸痛；張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。右心導(dǎo)管造影可確診。Company name44呼吸系統(tǒng)疾病：呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎與胸膜痛胸膜炎與胸膜痛 纖維素性胸膜炎纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)可引起下胸部疼痛，常向肩、心

27、前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾?。患膊?；滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。Company name45自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。Company name

28、46縱隔氣腫縱隔氣腫 多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е拢坏仍驅(qū)е?；縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)速，頸可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。以及臂等處。Company name47肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。惶弁措S呼吸和咳嗽而加??；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。伴有畏寒發(fā)熱

29、、咳鐵銹色痰等癥狀。Company name48食管疾病食管疾病急性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食急性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。Company name49腹部臟器疾病腹部臟器疾病 潰瘍病穿

30、孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；各病均具有其他典型表現(xiàn)；Company name50腹部臟器疾?。焊共颗K器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽

31、石癥、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見(jiàn)的膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見(jiàn)的疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，失，稱為膽心綜合征。稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、電圖、B超等檢查有利于鑒別。超等檢查有利于鑒別。Company name51胸壁病胸壁病變變1.1.胸壁外傷和感染胸壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛，有時(shí)局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。2.2.帶狀皰疹帶狀皰疹 常

32、驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線，患部皮膚感覺(jué)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。Company name52胸壁病胸壁病變變3.3.肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。Company name53胸壁病胸壁病變變4.4.流行性胸痛流行性胸痛 多發(fā)生在夏秋季，青少年、多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒

33、童多見(jiàn)，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈兒童多見(jiàn)，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。Company name54胸壁病胸壁病變變5.5.非化膿性肋軟骨炎（非化膿性肋軟骨炎（TietzeTietze病）?。?好好發(fā)于第發(fā)于第1-41-4肋軟骨，局部增粗，隆起、肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見(jiàn)，腫脹有壓痛，青壯年多見(jiàn)，3-43-4周后可周后可逐漸消失。逐漸消失。Company name55

34、精神性胸痛精神性胸痛 功能性胸痛功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ?jiàn)中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常?jiàn)的有心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。的有心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在痛常合并存在雙心病變雙心病變 Company name56循環(huán)循環(huán)呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)明確病因明確病因診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷Company name57鑒鑒 別別 要要 素素體格檢查體格檢

35、查詳問(wèn)病史詳問(wèn)病史輔助檢查輔助檢查相結(jié)合，快判斷相結(jié)合，快判斷Company name58詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史1.1.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。Company name59詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史2.2.胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而

36、有差異，疼痛程度胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。Company name60詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史3.3.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈心絞痛常于用力或精神

37、緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min1-5min即緩解即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛酯類藥物不能緩解疼痛Company name61詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史3.3.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇加劇Company name62詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史4.4.胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷許多疾病除胸痛外，常伴有其他

38、癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值上具有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血血Company name63詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史5.5.既往病史既往病史 既往病史對(duì)胸痛診斷具有重要的參考價(jià)值既往病史對(duì)胸痛診斷具有重要的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長(zhǎng)期

39、肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長(zhǎng)期臥床臥床等等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史病史Company name64體格檢查體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心心肺體檢肺體檢1.1.生命體征生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；的差異，注意有無(wú)奇脈；Company name65體格檢查體格檢查2.2.一般狀態(tài)一般狀態(tài) 包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、包括有無(wú)皮膚蒼白，出

40、汗、有無(wú)發(fā)紺、氣急、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛氣急、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；Company name66體格檢查體格檢查3.3.胸部檢查胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等；意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。Company name67體格檢查體格檢查4.4.腹部體檢腹部體檢 有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。等，有助于腹部疾病的鑒別。5.5.其它部位其它部位 另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。叩擊痛等。Company name68輔助檢查輔助檢查 X X線胸片線胸片 心電圖心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè) D-DimerD-Dimer； 超聲檢查超聲檢查 心臟及腹部心臟及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心臟多層心臟多層CTCT（MCTMCT）Company name69常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)常