肺栓塞診治新進(jìn)展

1、肺栓塞在美國每年新發(fā)生肺栓塞在美國每年新發(fā)生6565萬萬-70-70萬例次，在我國發(fā)病率、死亡率及誤診率萬例次，在我國發(fā)病率、死亡率及誤診率均頗高，是引起死亡的一種常見急診疾病。均頗高，是引起死亡的一種常見急診疾病。素有素有“老年臥床綜合征老年臥床綜合征”“經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)艙艙綜合征綜合征” “麻將桌綜合征麻將桌綜合征”等稱謂，臨床發(fā)現(xiàn)的肺栓塞僅是等稱謂，臨床發(fā)現(xiàn)的肺栓塞僅是“冰山一角冰山一角”。u 發(fā)病率高發(fā)病率高,在心血管病中僅次于冠心病高血壓；在心血管病中僅次于冠心病高血壓；u 漏診及誤診率高漏診及誤診率高,臨床醫(yī)師對肺栓塞的警惕性不高臨床醫(yī)師對肺栓塞的警惕性不高,正確診斷率低正確診斷率低,漏診

2、率漏診率高達(dá)高達(dá)80%以上；以上；u 未經(jīng)治療死亡率未經(jīng)治療死亡率,可高達(dá)可高達(dá)20%30%,死亡率占全死亡原因的第三位死亡率占全死亡原因的第三位,僅次僅次于腫瘤和心肌梗死。于腫瘤和心肌梗死。u 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸80%80%再溶解再溶解 10%10%肺梗死肺梗死 5%5%死亡死亡 5%5%轉(zhuǎn)為慢性進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓。轉(zhuǎn)為慢性進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓。肺栓塞肺栓塞(Pulmonary embolism PE),為內(nèi)源為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥, 發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死

3、。具有多種臨床表現(xiàn)譜具有多種臨床表現(xiàn)譜,輕者可無癥狀輕者可無癥狀,重者表現(xiàn)為低血壓、休克、重者表現(xiàn)為低血壓、休克、甚至猝死。常見的臨床癥狀有甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、煩呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、煩躁不安、驚恐和瀕死感躁不安、驚恐和瀕死感等等,他們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。他們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。因此無其因此無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到PE的可能。的可能。體檢：體溫增高體檢：體溫增高,呼吸變快呼吸變快,心率增加心率增加,紫紺等，可發(fā)現(xiàn)紫紺等，可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓體征肺動(dòng)脈高壓體征(P2亢進(jìn)、肺亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等動(dòng)脈瓣區(qū)收縮

4、期雜音等),右室負(fù)荷增加體征右室負(fù)荷增加體征(頸靜脈充盈頸靜脈充盈,肝頸靜脈肝頸靜脈回流征陽性回流征陽性),部分患者可有胸腔積液或肺實(shí)變表現(xiàn)。部分患者可有胸腔積液或肺實(shí)變表現(xiàn)。下肢深靜脈下肢深靜脈血栓是血栓是PE標(biāo)志標(biāo)志, 可見雙下肢不對稱水腫可見雙下肢不對稱水腫,深靜脈區(qū)壓痛深靜脈區(qū)壓痛,淺表靜脈曲淺表靜脈曲張張,皮膚僵硬和色素沉著等。皮膚僵硬和色素沉著等。 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ),肺栓塞肺栓塞可分為三種類型可分為三種類型；(1)大塊大塊PE：2個(gè)或以上肺葉栓塞個(gè)或以上肺葉栓塞,臨床上有休克或低血壓臨床上有休克或低血壓(收縮收縮壓壓90mmHg或血壓下降

5、或血壓下降40mmHg,持續(xù)持續(xù)15min以上以上),可猝死、須及可猝死、須及時(shí)搶救時(shí)搶救。(2)次大塊次大塊PE：有右心功能不全有右心功能不全,無血流動(dòng)力學(xué)紊亂無血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(3)非大塊非大塊PE：無血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全無血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全,預(yù)后較好。預(yù)后較好。u常見的心電圖改變包括：常見的心電圖改變包括：SI QIII TIII 波形波形,V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置波倒置,右束支阻滯右束支阻滯,電軸電軸右偏右偏,房性心律失常等。房性心律失常等。u胸部胸部X線通常有異常表現(xiàn)線通常有異常表現(xiàn),如栓塞部位肺血減少、胸痛滲出反應(yīng)、盤狀肺不張、膈如栓塞部位肺血減少、胸痛滲出反應(yīng)、

6、盤狀肺不張、膈肌抬高等肌抬高等,典型楔型陰影少見典型楔型陰影少見,但這些表現(xiàn)均非特異。但這些表現(xiàn)均非特異。 X線檢查正常不能除外線檢查正常不能除外PE。u動(dòng)脈血?dú)夥治龅牡湫捅憩F(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈血?dú)夥治龅牡湫捅憩F(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。動(dòng)脈血氧分壓差增大。u血漿血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋日降解產(chǎn)物，診斷的敏感性二聚體為交聯(lián)纖維蛋日降解產(chǎn)物，診斷的敏感性 99%。PE或或DVT時(shí)時(shí),D-二聚體多大于二聚體多大于500ug/L,D-二聚體二聚體180mmHg,舒張壓舒張壓110mmHg)；近期心肺復(fù)蘇；血小板；近期心肺復(fù)蘇；血小板100109/L；妊娠；感染

7、性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性視網(wǎng)膜??；妊娠；感染性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；嚴(yán)重肝、腎疾病；出血性疾病。變；嚴(yán)重肝、腎疾病；出血性疾病。 u抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā)抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機(jī)制溶解已存在血栓?？鼓委熆孔陨砝w溶機(jī)制溶解已存在血栓?？鼓委?4周周,肺動(dòng)脈血栓完全溶解者為肺動(dòng)脈血栓完全溶解者為25%, 4個(gè)月后為個(gè)月后為50%。常用的抗凝藥物有普通肝。常用的抗凝藥物有普通肝素素(UFH)、低分子肝素、低分子肝素(LMWH)和華法林。和華法林。 UFH和和LMWH在非大塊肺栓塞的治在非大塊肺栓塞的治療試驗(yàn)表明療試驗(yàn)表明,兩類藥物靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率、出血和

8、死亡率無差異。兩類藥物靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮可縮短住院日及提高患者的生活質(zhì)量。在無低血壓、休克和右心功能不全的患者可用短住院日及提高患者的生活質(zhì)量。在無低血壓、休克和右心功能不全的患者可用LMWH代替代替UFH,但大塊肺栓塞不能替代。但大塊肺栓塞不能替代。u抗凝禁忌證包括：血小板減少。活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制高血壓、抗凝禁忌證包括：血小板減少。活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對確診肺栓塞的患者多是相對禁忌證。近期手術(shù)者等。但對確診肺栓塞的患者多是相對禁忌證。u如果肺栓塞發(fā)生在術(shù)后如果肺栓塞發(fā)生在術(shù)后,大手術(shù)后大手術(shù)后1224

9、h內(nèi)不能使用肝素。如果手術(shù)部位仍有出內(nèi)不能使用肝素。如果手術(shù)部位仍有出血血, 肝素治療應(yīng)延遲。肝素治療應(yīng)延遲。u1溶栓后序貫抗凝：溶栓后序貫抗凝：u肺栓塞肺栓塞UK或或SK溶栓同時(shí)不用抗凝治療，溶栓同時(shí)不用抗凝治療，rt-PA溶栓同時(shí)可用抗凝治療。不論應(yīng)用何種溶栓藥溶栓同時(shí)可用抗凝治療。不論應(yīng)用何種溶栓藥物物,溶栓后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療，多采用肝素和華法林。溶栓后即刻測定溶栓后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療，多采用肝素和華法林。溶栓后即刻測定APTT，當(dāng)，當(dāng)APTT小于小于正常對照基礎(chǔ)值的正常對照基礎(chǔ)值的2.0倍時(shí)開始應(yīng)用抗凝治療。倍時(shí)開始應(yīng)用抗凝治療。u普通肝素以普通肝素以7501000IU/h或或1520I

10、U/kg/h連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，維持連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，維持APTT在正常對照值的在正常對照值的1.52.0倍或應(yīng)用低分子量肝素制劑每隔倍或應(yīng)用低分子量肝素制劑每隔12h皮下注射一次。皮下注射一次。u低分子肝素應(yīng)用低分子肝素應(yīng)用23天后或普通肝素應(yīng)用后天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對照的穩(wěn)定在正常對照的1.52.0倍后加用華法林，倍后加用華法林，一般華法林的起始劑量為一般華法林的起始劑量為3mg,主要根據(jù)主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在穩(wěn)定在2.03.0之之間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用710天，其中與華法林重疊天，其中與華法

11、林重疊37天，華法林至少應(yīng)用天，華法林至少應(yīng)用36個(gè)個(gè)月，部分患者可能需要終身服用抗凝治療，療程的長短主要取決于患者的危險(xiǎn)因素是否可以月，部分患者可能需要終身服用抗凝治療，療程的長短主要取決于患者的危險(xiǎn)因素是否可以改變和消除、首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)、合并疾病等，如首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療改變和消除、首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)、合并疾病等，如首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以程可以3個(gè)月；沒有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者，療程至少個(gè)月；沒有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者，療程至少6個(gè)月；危險(xiǎn)因素不可改變者、個(gè)月；危險(xiǎn)因素不可改變者、合并肺心病者尤其是易栓癥者等療程需要延長，甚至終生抗凝。合并肺心病

12、者尤其是易栓癥者等療程需要延長，甚至終生抗凝。 u2.肺栓塞的單純抗凝治療：肺栓塞的單純抗凝治療：u適應(yīng)證：在沒有抗凝禁忌證的情況下對于有溶栓禁忌證、失去溶栓機(jī)會或沒有溶栓適應(yīng)證的適應(yīng)證：在沒有抗凝禁忌證的情況下對于有溶栓禁忌證、失去溶栓機(jī)會或沒有溶栓適應(yīng)證的肺栓塞患者進(jìn)行單純抗凝治療：非大塊肺栓塞且沒有血壓下降者；肺栓塞患者進(jìn)行單純抗凝治療：非大塊肺栓塞且沒有血壓下降者； 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓者；慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓者；肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后；臨床高度懷疑肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后；臨床高度懷疑PE時(shí)但又沒有條件和時(shí)機(jī)進(jìn)行確診檢查時(shí)，可以進(jìn)時(shí)但又沒有條件和時(shí)機(jī)進(jìn)行確診檢查時(shí)，可以進(jìn)行單純的抗凝治

13、療。行單純的抗凝治療。u國內(nèi)常用的負(fù)荷劑量為國內(nèi)常用的負(fù)荷劑量為2,0003,000U/h，（先給予負(fù)荷量，（先給予負(fù)荷量500010000U靜脈注射）然后普通靜脈注射）然后普通肝素以肝素以7501,000IU/h或或1520IU/kg/h連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，維持連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，維持APTT在正常對照值的在正常對照值的1.52.0倍（開始應(yīng)用肝素后倍（開始應(yīng)用肝素后46h；以后每日；以后每日1次測定）或應(yīng)用低分子量肝素制劑。次測定）或應(yīng)用低分子量肝素制劑。u低分子肝素應(yīng)用低分子肝素應(yīng)用23天后或普通肝素應(yīng)用后天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對照的穩(wěn)定在正常對照的1.52.0倍后加用華法林

14、。倍后加用華法林。一般華法林的起始劑量為一般華法林的起始劑量為3mg,主要根據(jù)主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在穩(wěn)定在2.03.0之之間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用710天，其中與華法林重疊天，其中與華法林重疊37天，華法林至少應(yīng)用天，華法林至少應(yīng)用36個(gè)個(gè)月，月， u肺栓塞介入治療的適應(yīng)證包括：肺栓塞介入治療的適應(yīng)證包括：急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌證者；開胸禁忌證者和難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌證者；開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的或

15、伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。u肺栓塞介入治療主要包括以下幾個(gè)方面：肺栓塞介入治療主要包括以下幾個(gè)方面：用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時(shí)也可同時(shí)在肺動(dòng)脈局部實(shí)施溶栓。在肺動(dòng)脈局部實(shí)施溶栓。下肢靜脈濾器下肢靜脈濾器 可防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落可防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈。適用于：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥。阻塞肺動(dòng)脈。適用于：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥。 球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成形術(shù)。已有報(bào)道，但經(jīng)驗(yàn)尚少球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成形術(shù)。已有報(bào)道，但經(jīng)驗(yàn)尚少u外科肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)外科肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 適用于大塊肺栓塞患者經(jīng)溶栓