護士個案樣本

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上淮南職業(yè)技術學院護 理 個 案學生姓名 實習醫(yī)院 科 室 個案名稱 指導老師 護理系護理評估單一、 一般資料姓名 性別 年齡 病室 床號 住院號 民族 籍貫 宗教 婚姻 職業(yè) 文化程度 職工醫(yī)保 個體醫(yī)保 自費 其他入院日期時間 通知醫(yī)生時間 入院診斷記錄 時間 入院方式：步行 扶輪椅 平車 從何處入院： 急診 門診 轉入 其他二、護理病史病史簡述：（主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史、過敏史、遺傳史）產科史須包括（月經史、停經史、預產期、孕周、生育史、分娩日期）小兒科須包括（生長史、喂養(yǎng)史、預防接種史）三、護理評估生活情況及自理程度 飲食營養(yǎng)：牙齒：正常 義齒 缺

2、損口腔粘膜：完整 充血 破潰 出血 白斑增加 量進食：正常 較前 開始時間：減少 量 營養(yǎng)狀況：身高 m 體重 kg 發(fā)育：體胖 消瘦普食咀嚼困難： 吞咽困難 嗆咳 飲食 禁食 飲水量流質嗜好： 咸 甜 酸 辣 無排泄情況：大便：正常 失禁 腹瀉 次/d 便秘 柏油便 便血 小便：正常 失禁 排尿次數(shù) 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激癥 其他：大量出汗 肢體：正常 骨折 殘缺 癱瘓 義肢：左 右 活動方式：下地活動 床上活動 借助工具：拐杖 輪椅 自理：全部 部分 （進食 穿衣 沐浴 入廁） 依賴：沐浴 入廁 活動：正常 活動后疲乏 活動后心慌氣短 活動后疼痛 體位：自主 患側臥位 強

3、迫體位 半臥 坐臥 半臥位 平臥位 俯臥位 側臥位 睡眠/舒適：正常 無法入睡 早醒 睡眠 h/晚 糾正方法： 個人/家庭：對疾病的認識：完全認識 部分認識 不認識 態(tài)度：正確對待 很重視 忽視 其他 心理社會：平靜 憂郁 害怕 憂愁 無助 焦躁 依賴 攻擊就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè) 喪失勞動力（長期 短期）住院顧慮：無 經濟問題 自理能力 其他 四、護理體檢生命體征：T P /min 規(guī)則 不規(guī)則（ ） R /min BP Kpa意 識：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 譫妄定 向 力：準確 障礙（自我 時間 地點 人物）語言表達：正常 失語 含糊 體語 糾正方法： 視 力：正常 失明（單/雙） 視力障礙 糾

4、正方法： 遠視/近視 白內障/青光眼聽 力：正常 減退 左/右 重聽 失聰 糾正方法：呼 吸：形態(tài)：正常 深 淺 快 慢 憋喘 端坐呼吸 咳嗽：無 干咳 膿性痰 痰易咳出 不易咳出 輔助呼吸：無 氣管插管 氣管切開 機械呼吸 簡易輔助呼吸皮 膚：完整性：完整 壓瘡部位 范圍 深淺 分泌物 顏色：正常 蒼白 發(fā)紺 潮紅 暗紅色 出血點 皮疹 瘀血 黃染 部位其 他：無 水腫 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙癢脫 水：無 輕度 中度 重度 （表現(xiàn)為 ）胃腸道癥狀：惡心 嘔吐 嘔吐物量 色 腹脹 腹痛 （部位 ）腹 部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 腹水 （腹圍 ）引 流 管：無 有 （類型 引流液 ）造 瘺 口：無 有肛 周：無異常 肛裂 外痔 肛瘺五、 專科檢查六 輔助檢查結果七 初步診斷八、術前準備：手術方法：九、術后觀察要點IV護理診斷（P/E/S）起始時間護理診斷/問題護理措施