職業(yè)變更申請表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 執(zhí)業(yè)單位： 聯(lián)系電話: 填表時間： 年 月 日鞍山市衛(wèi)生與計劃生育委員會制填 表 說 明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面：醫(yī)師資格級別、類別、醫(yī)師資格證書編碼等項目嚴(yán)格按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書上內(nèi)容填寫。4、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫?？缡?、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)所有數(shù)字一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)

2、生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄以及科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。13、本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留聘用單位。姓 名性別照片出生年月民族學(xué) 歷專業(yè)身份證號碼家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 助理醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任

3、醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別 臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生原執(zhí)業(yè)級別 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格證書編碼獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格時間 年 月 日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號名 稱：登記號：原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項 變更執(zhí)業(yè)地點 變更執(zhí)業(yè)范圍變更注冊理由 工作調(diào)動 工作需要申請人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類別： 臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生聘用科目：印章負責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)的上級業(yè)務(wù)主

4、管部門意見印章負責(zé)人： 年 月 日原注冊衛(wèi)生計生行政部門審核意見印章負責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類別： 臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生聘用科目：印章負責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)的上級業(yè)務(wù)主管部門意見級別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類別： 臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生聘用科目：印章負責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生計生行政部門審核意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱：登記號：機構(gòu)地址：郵政編碼：級別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類別： 臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生聘用的科目：印章負責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師： 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師： 備 注注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月

5、 日姓 名性別出生日小二寸免冠近照體檢單位騎縫章出生地民族工作單位既往病史家族史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼 視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉 其它主檢結(jié)果（以下部分請在符合的項目上用“”表示）結(jié)果：1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性病（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示） 1心血管病 6結(jié)核病 2腦血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病 4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性?。ň唧w）： 5慢性腎炎 主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院蓋章 填寫日期： 年 月 日注冊機關(guān)意見