內(nèi)科學知識點串講系列

1、內(nèi)科學知識點串講系列心內(nèi)科局部 血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配有交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)。 如交感神經(jīng)興奮， 通過腎上腺素能受體， 可使心跳加快而有力， 并使周圍血管收縮； 副交感神經(jīng)興奮通過乙酰膽堿能受體， 可使心跳 減慢， 并使周圍血管擴張；但冠狀循環(huán)與此相反， 在主動脈弓、頸動脈竇有豐富的壓力感受 器，通過反射可調(diào)節(jié)動脈壓。體液調(diào)節(jié)主要是通過激素的作用，如緊張勞動時，腎上腺髓質(zhì) 的分泌增加， 從而引起相應的血流動力學的改變， 如血管收縮及血壓增高。 上述神經(jīng)體液調(diào) 節(jié)機理中，大腦皮層起著主導作用心臟活動的電生理 心肌細胞受外刺激或鄰位細胞傳來的沖動，使膜的極化程度減少，到達閾電位1C

2、mv時，快鈉孔道開放，大量Na +涌入細胞內(nèi)，膜內(nèi)電位急速上升至+30mv，形成動作電位“ 0相；膜內(nèi)電位上升至 55mv時，慢鈣孔道開放，Ca2 +內(nèi)流量少，對“ 0相影響不大；膜內(nèi)電位上升至一 10mv時氯孔道開放，CI 內(nèi)流及經(jīng)常的 K +外滲而以前者為 主，使膜內(nèi)電位減低，為動作電位“ 1相；此后由于 Ca2 +內(nèi)流及K +外滲大致平衡，膜 內(nèi)外電位差接近于零，呈等電位狀態(tài)，形成動作電位“2相平波；隨時間后移 K +外流增加動作電位漸降，降至 55mv時，慢鈣孔道關(guān)閉而快鉀孔道開放，形成動作電位“3相;第“4相細胞復極完了呈舒張狀態(tài)，細胞內(nèi)Na+過多，激活ATP酶，泵出Na+換回K +

3、,同時Ca2+與細胞外Na+交換，“4相電位穩(wěn)定，非自律細胞都是上述的“快反響電位，而自律細胞第 4 相舒張期自動除極，自動除極時程越短自律性越高，且靜息電位小，為70mv，無快Na+內(nèi)流，由Ca+內(nèi)流而除極，達閾電位 55mv時慢鈣孔道開放，除極形成緩慢上升低幅度的動作電位曲線，稱“慢反響電位 電位減少時，快鈉孔道失活轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥错戨娢?度減慢幅度減低， 與鄰位靜止細胞之間電位差小，循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷方法一、心血管系統(tǒng)疾病的病史特點 心血管系統(tǒng)疾病病人常有以下病癥：。當“快反響電位因病或藥物使靜息。此時，自律性增高，同時“ 0相上升速傳導性減慢， 易形成折返。 出現(xiàn)心律失常。一心悸 是心臟病

4、開始時常見的病癥，為一種心跳不適的感覺，多見于心律失常或 心力衰竭，也可見于高動力性循環(huán)。二呼吸困難 左心功能不全所致肺瘀血，往往誘發(fā)呼吸困難。初起常為勞力性呼吸 困難，休息后好轉(zhuǎn)。隨著病情開展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難 , 迫坐呼吸，不能平臥，且常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴重者可發(fā)生肺水腫。三胸痛 由心絞痛引起者多位于胸骨后，呈壓迫性緊縮感或悶痛，并向左上肢或 頸部等處放射，多因體力活動、情緒沖動或飽餐所誘發(fā)，每次持續(xù)15分鐘，很少超過 15分鐘。 急性心肌堵塞引起的胸痛持續(xù)時間較長，約半小時到數(shù)小時，發(fā)作可與活動無關(guān)。其 它如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，結(jié)合發(fā)病情況、體征及其他檢查可以鑒別

5、。四 水腫 是右心功能不全的常見表現(xiàn)， 心源性水腫的發(fā)生部位與體位有密切關(guān)系， 例如右心衰竭早期水腫先見于下肢，常在白天活動后黃昏下肢水腫明顯，休息一夜后消失。五咯血 二尖瓣狹窄、肺堵塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先 天性心臟病，當肺循環(huán)血流量過多和或肺動脈高壓時，亦可咯血。六暈闕 高度的房室傳導阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性室速、室撲、室顫等嚴重心律失常所致暫時腦缺血，臨床表現(xiàn)短暫的意識喪失及抽搐，亦稱阿一斯Adams Stokes綜合征。七紫紺 是一種缺氧的表現(xiàn)。當毛細血管內(nèi)復原血紅蛋白超過5g/dl 時，臨床才表現(xiàn)有紫紺。 如有右向左分流的先天性心臟病或因肺瘀血換氣不良的心力衰竭病

6、人均可有中 樞性紫紺， 休克，右心衰竭病人因周圍血流緩慢， 組織從血液攝取氧過多而引起周圍性紫紺。 此外，還應了解病人過去有無風濕熱、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管 炎等病史，及其就診診斷及治療情況，有利診斷治療參考。二、體格檢查 系統(tǒng)的體格檢查是診斷心血管疾病的最根本而又重要的手段，有的單憑體征就可作出 診斷。 在心血管系統(tǒng)疾病病人進行體格檢查時， 除仍應遵照正規(guī)操作外， 還應重點注意以下 幾個方面。一心臟是否擴大和擴大的性質(zhì)。采用視、觸、叩診的方法，可以確定心臟是否擴 大，如左心室擴大時，心界向左下擴大。右心室肥厚或擴大時，心界向左而不向下擴大，左 心室容量負荷增加時如主動

7、脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全 ，心尖搏動多呈彌漫性搏動，在阻力 負荷增加時如主動脈瓣狹窄引起左心室肥厚 ，在心尖部可觸及有力的抬舉性搏動。 二 心臟有無細震顫。 如觸及細震顫常表示為器質(zhì)性病變， 二尖瓣狹窄在二尖瓣區(qū)可觸及 舒張期細震顫， 主、肺動脈瓣狹窄那么可分別在胸骨右緣第二肋間， 胸骨左緣第二肋間觸及收 縮期細震顫三聽診時應注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。 1注意心音強度，心音有無分裂，有無第三、四心音。如二尖瓣狹窄常有第一心音亢 進，肺動脈高壓時常伴有肺動脈瓣區(qū)第二心音增強。 房間隔缺損時可有固定的第二心音分裂。 第三心音的出現(xiàn)可以是一種正常的生理現(xiàn)象， 但亦可發(fā)生于嚴重的心肌損害

8、或心力衰竭， 此 稱室性奔馬律， 是病理現(xiàn)象，有臨床意義。第四心音的出現(xiàn)常表示心室肌功能失常，心室舒 張未壓增高或其順應性減退，心房收縮有力，心室充盈受阻而產(chǎn)生第四心音。2注意有無附加音。收縮期噴射音常因主、 肺動脈瓣有輕度到中度狹窄和主、肺動脈 擴張而引起。在收縮中或晚期聽到喀喇音，常表示有二尖瓣脫垂， 心包叩擊音的出現(xiàn)， 提示 縮窄性心包炎的存在。3有無心臟雜音。 心臟雜音對診斷心臟病有重要意義。 舒張期雜音常表示有器質(zhì)性心 臟病。但出現(xiàn)收縮期雜音，不一定說明有心臟病，應根據(jù)雜音的響度、性質(zhì)、占時長短和有 無傳導而定。如伴有細震顫那么可肯定為器質(zhì)性，三級以上的收縮期雜音也多為器質(zhì)性。 此外

9、，聽診還可發(fā)現(xiàn)心律失常，發(fā)現(xiàn)心包摩擦音可確診為急性心包炎。 四血管的檢查對心血管疾病的診斷可提供信息。 如肝頸靜脈回流試驗陽性是早期右心衰竭 的表現(xiàn)。通過觀察頸靜脈搏動的高度，可以估計靜脈壓增高的程度。四肢脈搏強弱不相等， 血壓顯著不對稱提示大動脈炎或栓塞性脈管炎。 奇脈表示有心包積液或縮窄性心包炎。 交替 脈是左心衰竭的早期體征。五其他部位的表現(xiàn)有時也可提供診斷心臟病的線索。如風濕熱時，可發(fā)現(xiàn)皮膚有環(huán) 形紅斑或皮下結(jié)節(jié)； 脂質(zhì)代謝異常時，皮膚可有黃色瘤； 感染性心內(nèi)膜炎病人，可有皮膚或 粘膜出血點，并可有發(fā)熱、心臟雜音和脾臟腫大等。三、化驗檢查常用的有：有關(guān)風濕的檢查如抗鏈球菌溶血素O、C

10、反響蛋白、粘蛋白等；有關(guān)血清心肌酶的測定、如乳酶脫氫酶及其同功酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶及其 MB 同功酶和 其亞型等；脂質(zhì)代謝紊亂的血脂測定，如膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；高血壓病人 尿兒茶酚胺、 VMA 測定；動脈血氧和二氧化碳含量或分壓測定，血 pH 和堿剩余測定；血 清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)測定，近年來有應用放射免疫等新技術(shù)測血清肌紅蛋白、心 肌肌凝蛋白輕鏈等以協(xié)助診斷急性心肌堵塞和指導治療四、心電圖檢查 是診斷心律失常最有用的方法， 對診斷心肌堵塞、 冠狀動脈供血缺乏、 心肌炎及心包炎等也 很有價值。 對心肌堵塞， 不僅可明確診斷還可判定堵塞的部位和范圍， 以及了解病情是

11、屬急 性、亞急性或陳舊性。心電圖還能反響血鉀和鈣的過高或過低及藥物如奎尼丁、洋地黃、銻 劑等對心肌的毒性作用， 心電圖顯示或右心室肥厚或心房肥大對臨床診斷心臟病有一定的幫 助。心電圖檢查雖是一項很重要的診斷方法。 但有其局限性， 例如不能判定心臟病病因和病 變部位； 此外，心電圖正常不能排除心臟?。?反之，心電圖不正常也不能說明必定有心臟病。 因此，心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才能作出正確診斷。五、胸部 X 線檢查可協(xié)助判斷心臟及各房室腔是否增大，了解心臟、主動脈與肺門搏動情況，以及肺動 脈充血或肺瘀血情況等，計波攝影有助于心包病變和動脈瘤的診斷。六、心機械圖包括心音圖、心尖搏動圖、頸動脈搏動圖

12、及心電圖同步記錄，在某些病例可協(xié)助判定 物理檢查所見， 如心音圖可協(xié)助確定心音或雜音的發(fā)生時期有無附加音， 通過雜音的形態(tài)可 幫助區(qū)分病變的性質(zhì)。測定收縮時間間期，可判定左心室收縮功能。例如左室噴血時間 LVET 為頸動脈波從開始上升至切跡這一段時期；心臟電機械收縮時間 QA2 即由 QRS波開始至第二心音動脈瓣成分的時間，噴血前期時間PEP即QA2減去LVET，左室不全時，噴血前期時間延長而左室噴血時間縮短，因此PEPLVET 比值增大。測定收縮時間間期對冠心病、心肌病等病人的左心收縮功能判定有一定幫助<p class="duanluo">QA2 ;電一機械收

13、縮時間；LVET :左心室噴血時間；IRP：等容舒張期；REP：快速充盈期；SFP:緩慢充盈期七、超聲心動圖檢查 此是利用超聲掃描技術(shù) 在熒光屏上顯示超聲波通過心臟各層結(jié)構(gòu)如；心包、心肌、 心內(nèi)膜、室間隔、 瓣膜和主動脈時發(fā)生的反射， 借以觀察心臟與大血管的搏動情況、 房室的舒張和瓣 膜開關(guān)的活動規(guī)律。目前常用的M型、B型超聲心動圖對二尖瓣、主動脈瓣的狹窄和關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄，二尖瓣脫垂，特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄，心房粘液瘤，心包積液， 房、室間隔缺損等的診斷均有較大的價值。此外，利用超聲心動圖測量房、室腔的大小，計 算心排出量、 射血分數(shù)等以了解左心室功能。 近年來應用彩色多普勒血流顯像

14、探查瓣膜關(guān)閉 不全的返流和先心病的分流量、提高了疾病診斷質(zhì)量八、放射性核素檢查心血管放射性核素檢查，大致可分為：心臟功能檢查和心臟顯像檢查兩大類 一心臟功能檢查 此包括心放射圖法，心臟核聽診器檢查法，門電路 r 照像檢查 法等。心放射圖法是核素檢查心臟功能的簡便方法，使用一般功能儀即可描記出心放射圖， 通過圖形分析計算可得出心排出量與每搏排出量。 核聽診器法是將專用于心臟功能測定的單 探頭閃爍描記器，配合以后電路裝置，心電圖機及微處理機等，可快速測定左室射血分數(shù)， 心室舒張未期容量和收縮未期容量等屢次心功能參數(shù)。 門電路 r 照像法應用門電路觸發(fā)裝置 控制 r 照像機快門， 以顯示心動周期中某

15、個預定間期的心血池圖象及放射性計數(shù)值，將心動周期簡單地分成收縮未期和舒張未期兩幅圖像， 經(jīng)過電子電腦進行數(shù)據(jù)處理后可在熒光屏上 顯示出左室射血分數(shù)等心功能指標， 并可通過圖像了解室壁運動情況， 作局部病變的定位等 二心臟顯像 此包括心肌顯像，心臟大血管血池顯像靜態(tài)及核素心血管動態(tài)顯 像。1心肌顯像目前可分兩類。1心肌“冷區(qū)顯像 ，正常心肌細胞對某些堿性離子如43 鉀、 131 銫， 201 鉈等有選擇性攝取功能， 從而可獲得正常心肌的放射圖像， 其顯像密度不僅與心肌血流灌注量成 正比、亦與心肌細胞的功能狀態(tài)有關(guān)。 當局部心肌血流受損， 心肌細胞壞死或瘢痕組織形成， 即顯示局部放射稀疏或缺損。2

16、心肌“熱區(qū)顯像 新鮮梗死的心肌組織對某些放射核素標記化合物如99m 锝焦磷酸鹽有選擇性蓄積作用，可顯示出放射性濃集影，而周圍正常的心肌不顯影。2心臟血池顯像 放射性核素標記的某種蛋白或紅細胞注射入靜脈后， 短期內(nèi)不透出 血管壁，均勻混合循環(huán)于心臟和大血管池內(nèi)，通過掃描或 r 照像可顯示心 腔和大血管腔的形態(tài)， 大小及其與周圍組織的關(guān)系。 本法可作為心腔及血管病變的初步診斷 方法3核素心血管動態(tài)顯像 應用短半衰期的核素，作快速“彈丸式靜脈注射。當核素 通過心肺及大血管時， 利用閃爍照像機和顯象記錄裝置， 進行快速連續(xù)攝影， 從而獲得核素 在不同時相通過心腔各房、室及肺部大血管的動態(tài)顯像。采用電子

17、電腦，分析一系列圖像， 可以了解心臟血流動力學變化， 了解中心循環(huán)各段經(jīng)過的時間， 及顯示胸腔大血管的解剖結(jié) 構(gòu)等，以對某些先天性或后天性心臟病作出初步診斷。九、心導管檢查和選擇性心血管造影 右或左心導管檢查，通過測定各心腔和大血管內(nèi)的壓力，血氧分析或指示劑稀釋曲線 測定，以及觀察導管是否被推送進入異常途徑， 對診斷先天性心血管疾病和心瓣膜病以及估 計病變程度都有幫助。 通過心導管進行心血管造影和電影記錄式心血管造影， 可進一步了解 心臟和大血管的病變情況和功能變化。 左心室造影可觀察有無節(jié)段性室壁運動異常及了解左 心室功能。 選擇性冠狀動脈造影可明確冠狀動脈狹窄的程度和部位， 為決定治療方案

18、提供依 據(jù)，應用帶電極的導管可進行希氏束電圖的描記。 希氏束電圖對傳導阻滯的定位， 說明心律 失常的機制， 鑒別室性早搏與室上性早搏伴差異性傳導等有很大幫助。 應用帶微音器的心導 管可記錄心內(nèi)心音圖， 用以判定心音發(fā)生的部位。 帶氣囊的漂浮導管可用以監(jiān)測血流動力學 的變化。 帶熱敏電阻的導管可用以直接測定心排出量。 通過心導管進行心內(nèi)膜心肌活檢， 對 臨床上難以確診的心肌病變者可提供診斷線索。十、動態(tài)心電圖 采用特殊儀器對病人進行 24 小時心電圖連續(xù)監(jiān)測， 可提高在單次心電圖記錄時未能發(fā) 現(xiàn)的 ST 段變化和心律失常的檢出，對冠心病、心律失常的診斷很價值。十一、心向量圖是整個心動周期每個瞬間

19、的綜合心向量的頂點的軌跡組成的空間向量環(huán)在3 個垂直交義的平面額面、側(cè)面與橫面上的投影。心向量圖對心電圖各種圖形的理解有一定幫助， 對心室肥大、束支傳導阻滯、預激綜合征和心肌堵塞的診斷有一定價值。十二、其他檢查方法近年如心室晚電位的記錄分析、頻譜分析等對心律失常的嚴重性預測，冠心病診斷有 一定幫助。循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷心血管疾病的病情估計及治療正確與否，基于診斷的正確性與完整性，一個完整的診 斷應包括以下幾個方面。一、病因診斷常見的病因有：先天性心血管病，如心房間隔缺損；感染性心臟血管病，如亞急 性細菌性心內(nèi)膜炎；結(jié)締組織病性心臟血管疾病，如風濕性心瓣膜病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 動脈粥樣硬化， 如冠

20、狀動脈粥樣硬化性心臟病； 高血壓病及繼發(fā)性高血壓， 如腎動脈狹 窄；內(nèi)分泌性心血管病，如甲狀腺功能亢進；貧血性心臟??；肺原性心臟病等。二、解剖部位診斷 應寫明病變部位：先天性心血管疾病的畸形所在部位，如動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄； 心內(nèi)膜病變，如心內(nèi)膜炎亞急性或急性和瓣膜病瓣膜狹窄或關(guān)閉不全：心包病變：如急性心包炎或慢性縮窄性心包炎；冠狀動脈病變，如冠狀動脈硬化、栓塞或血栓形 成；心肌病變，如心肌炎、心肌病、心肌堵塞等；心臟腫瘤，如心房粘液瘤；血管病 變，如主動脈竇瘤等。三、病理生理診斷心力衰竭急性或慢性，周圍循環(huán)衰竭休克，心絞痛，阿斯綜合征， 高動力性循環(huán)，心律失常，如竇性心動過速、過緩或不

21、齊、過早搏動、陣發(fā)性心動過速、 房室傳導阻滯、心房心室撲動或顫抖、預激綜合征等。四、心功能診斷 根據(jù)病人在不同程度的活動量下所產(chǎn)生的主觀病癥，而將心功能劃分為四級； 第一級：有心臟血管疾病，但一切活動不受限制且無病癥。 第二級：能勝任一般輕體力活動，但較重的體務活動可引起心悸、氣短等心功能不全病癥。第三級：休息時無任何不適，但做一般輕活動時即有心功能不全表現(xiàn)。 第四級：任何活動均有病癥，即使在臥床休息時，亦有心功能不全病癥，如心悸、呼吸困難 及不能平臥等。為了全面了解病情，心血管疾病的診斷除包括上述四個方面以外，還應列入并發(fā)癥如 腦栓塞等。例如“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，風濕活動，心

22、力衰竭n度，心功 能三級， 并發(fā)心房顫抖， 腦栓塞及左側(cè)偏癱。 這是一個完整的診斷， 對判斷病情， 估計預后， 指導治療是很有價值的。循環(huán)系統(tǒng)疾病研究的進展 近幾年來，在有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)疾病機理、診斷技術(shù)和防治措施等方面都取得了較大的進 展。心血管疾病根底研究已進入分子、細胞和基因水平。利用基因探針等探索病因、發(fā)病 機理和診斷疾病已較普遍，如應用于高血壓、 高血脂癥的病因探查。隨著生化別離技術(shù)、微 量分析方法與分子生物學的進展， 發(fā)現(xiàn)心臟、 血管、內(nèi)皮細胞和血細胞具有重要的分泌功能， 它們分泌大量的體液因素和血管活性物質(zhì)如： 心鈉素、 腎素血管緊張素醛固酮、 前列環(huán) 素 I2 、內(nèi)源性洋地黃、心肌生長因子及各種肽降鈣素基因相關(guān)肽、緩激肽、抗心律失常 肽等，調(diào)節(jié)心血管、呼吸、血凝、水鹽等許多生理功能。并發(fā)現(xiàn)組織腎素血管緊張素 醛固酮 RAA 系統(tǒng)在心血管系統(tǒng)長期調(diào)節(jié)中居重要的地位。對LDL 在致動脈粥樣硬化過程有較深入的研究， 動脈粥樣