肝內(nèi)膽管結(jié)石xx例治療

1、肝內(nèi)膽管結(jié)石xx例治療    【關(guān)鍵詞】 肝疾病;肝膽管結(jié)石;并發(fā)癥;外科手術(shù)【摘要】 目的 總結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我院2005年5月至2006年7月間收治的276例肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷和治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥21例，發(fā)生率7.6%，包括切口脂肪液化14例、膽瘺6例、腹內(nèi)出血1例，均經(jīng)保守治療痊愈，未出現(xiàn)膈下膿腫、膽道出血、膽腸吻合口瘺等并發(fā)癥。施行肝葉切除、肝膽管盆式roux?鄄y術(shù)者的術(shù)后殘石率為10.9%(27/253)。結(jié)論 肝內(nèi)膽管結(jié)石治療應(yīng)遵循個(gè)體化方案，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，提高手術(shù)技巧，這對(duì)降低

2、殘石率、減少并發(fā)癥發(fā)生率十分重要。2 討論近些年來，肝膽管結(jié)石的發(fā)病率總體下降，但在局部地區(qū)仍然是影響人體健康的常見病2。2005年5月-2006年7月湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽管結(jié)石占同期收治膽石病的15.5%。半個(gè)世紀(jì)以來，由于同道們的不懈努力，使肝膽管結(jié)石手術(shù)的殘石率從原來的72%降至17%3，但其治療的難題仍然不少4-8。1983年6月-2006年7月，我院共收治肝膽管結(jié)石6 000余例，使我們對(duì)此疾病有了更進(jìn)一步的了解。2005年5月-2006年7月收治各類肝膽管結(jié)石276例，殘石率10.9%，為了進(jìn)一步降低殘石率，現(xiàn)就肝膽管結(jié)石診療中的幾個(gè)問題談?wù)勎覀兊目捶ā?.1 肝膽管結(jié)石的

3、診斷 目前尚無統(tǒng)一的方案，本組肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄占92%，膽管變異占52.9%，膽管結(jié)石并發(fā)癥占76%，因此，肝膽管結(jié)石的診斷應(yīng)包括膽石的部位及類別、膽管狹窄變異及并發(fā)癥等方面。2.2 肝膽管結(jié)石的處理原則 肝膽管結(jié)石的處理是一個(gè)綜合的系統(tǒng)工程。外科手術(shù)只是治療鏈中的一環(huán)。肝膽管變異占52.9%，而且許多病例在治療過程中因忽視膽管變異而造成多次膽道手術(shù)。肝膽管結(jié)石的手術(shù)原則應(yīng)是“清除結(jié)石、解除狹窄、矯治畸型、切除病肝、通暢引流”20字為妥。2.3 肝膽管結(jié)石的處理應(yīng)遵循個(gè)體化方案 其理由如下：?譹?訛肝膽管結(jié)石病情千變?nèi)f化，沒有一種萬能的手術(shù)能治愈各類肝膽管結(jié)石。本組中施行肝葉(段)切除者

4、占78.6%，肝膽管rouxy內(nèi)引流者占28.3%、總膽管探查+t管引流者占5.4%、肝內(nèi)膽管置管引流者占1.1%、肝移植占0.72%，即使肝臟的切除也包括左肝外葉切除、左半肝切除、右半肝切除、尾葉切除等。?譺?訛只有根據(jù)患者的具體情況采用相適應(yīng)的治療方案才能獲得最佳的治療效果。本組中肝膽管殘余結(jié)石占77.9%，既往膽道手術(shù)4次以上者24.6%，有各種肝膽管結(jié)石并發(fā)癥者占76%，由于采用了相適應(yīng)的手術(shù)方式，無手術(shù)死亡病例，殘石率僅為10.9%。?譻?訛對(duì)具體的病例，采取相適應(yīng)的治療方式能達(dá)到最好的效果。本組中有3例右肝萎縮、左肝肥大、左肝管口狹窄并發(fā)膽汁性肝硬化、膽管壁靜脈曲張、肝內(nèi)膽管型ao

5、sc，采用了結(jié)石感途徑切開膽管放置導(dǎo)管引流，延長(zhǎng)了生命。如果僅切除左肝外葉，或行肝總管切開作肝膽管盆式roux?鄄y術(shù)，患者術(shù)后可能死于肝功能衰竭。因此，肝內(nèi)膽管置管引流是該3例患者最好的手術(shù)方式。2.4 嚴(yán)格掌握各種手術(shù)方式指征 肝葉(段)切除指征包括：局限于一葉(段)的膽石或膽管的狹窄。全肝結(jié)石，切除膽石較多膽管狹窄嚴(yán)重的肝葉(段)。膽管結(jié)石并發(fā)膽管癌，膽道出血、膽源性肝膿腫、膽瘺的肝葉(段)。肝膽管盆式roux?鄄y內(nèi)引流術(shù)的指征包括：一級(jí)肝門真性狹窄。肥大的肝葉結(jié)石合并膽管狹窄。肝膽管結(jié)石并發(fā)肝門膽管癌根治性切除。2.5 外科手術(shù)技巧的選擇2.5.1 肝葉(段)切除 止血方法。止血方法

6、很多，包括擬切肝葉(段)的解剖性肝動(dòng)脈、門靜脈支的結(jié)扎或肝動(dòng)脈支的結(jié)扎加pringle法能達(dá)到良好的止血效果，對(duì)肝缺血的損傷最小，而且能從容不迫進(jìn)行，全組術(shù)中輸血率4.7%。斷肝用鉗夾配合四邊法。肝斷平面應(yīng)掌握在狹窄膽管以上1 cm左右，膽管斷端應(yīng)敞開。清除膽石后，肝斷面膽管宜單獨(dú)縫閉，敞開肝斷面。2.5.2 肝膽管盆式roux?鄄y內(nèi)引流術(shù) 肝膽管盆應(yīng)在狹窄膽管以上，切忌將變異膽管遺漏在肝膽管盆外。充分松弛橋袢空腸系統(tǒng)，經(jīng)結(jié)腸后與十二指腸同步，而不是跨越。采用微創(chuàng)外科技術(shù)作肝膽管盆與橋袢空腸吻合，吻合口應(yīng)一層，袖口式外翻，間斷縫合，確保內(nèi)壁光滑。2.5.3 引流管與醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠的應(yīng)用 引流

7、管：長(zhǎng)時(shí)間以來，切除肝葉，肝斷面附近放置引流管、肝膽管盆式吻合口周圍放置引流管進(jìn)行內(nèi)引流，已為共識(shí)。但是，引流管也給患者帶來痛苦。加之外科技術(shù)的提高，微創(chuàng)外科技術(shù)以及創(chuàng)面封閉膠的應(yīng)用后本組引流管放置率僅為27%，沒有因此而出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥。說明只要技術(shù)可信，措施得力，引流管無需常規(guī)放置。醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠：對(duì)于外科醫(yī)生來說，手術(shù)總是從不會(huì)到會(huì)做、再到做好直至做美，要讓別人看你做手術(shù)是一種藝術(shù)享受。本組在肝斷面、肝腸吻合口等各種創(chuàng)面使用醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠，有效地減少了并發(fā)癥，增加了手術(shù)的安全性及美感。1 臨床資料1.1 一般資料 2005 年5月-2006年7月，湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科共收治各

8、類肝內(nèi)膽管結(jié)石276例，其中男116例，女160例，年齡為975歲。其中215例肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，占全組77.9%，既往實(shí)施肝膽手術(shù)平均為2.45次，其中4次手術(shù)以上者68例(24.6%)，復(fù)發(fā)結(jié)石17例(6.76%)，既往手術(shù)包括總膽管探查+t管引流術(shù)、肝葉切除術(shù)、膽腸roux?鄄y內(nèi)引流術(shù)、總膽管十二指腸吻合術(shù)等。經(jīng)t管瘺道纖維膽道鏡取石最多者達(dá)39次。6例為肝葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石，復(fù)發(fā)時(shí)間平均為8年。全肝彌散性肝內(nèi)膽管結(jié)石指左右肝內(nèi)膽管均有膽石。局限性結(jié)石占全組的81.9%，位于左肝內(nèi)膽管最多(64.6%)，其次為右肝后葉膽管上、下段。結(jié)石性質(zhì)為膽色素性結(jié)石者266例(96.4%)，9例為

9、膽固醇性結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄者占92%，膽管狹窄多位于萎縮肝葉膽管口，亦可位于肥大肝葉膽管口。一級(jí)肝門膽管狹窄多為環(huán)狀狹窄，呈管狀狹窄者24例。膽管狹窄可表現(xiàn)為多段(多級(jí))膽管連續(xù)性狹窄(“藕節(jié)狀”狹窄)，也可為跳躍式狹窄。病理報(bào)告為膽管癌者16例，非典型重度增生者16例。膽管解剖變異主要有右肝管缺如、左肝管缺如、左右肝管缺如、左右肝管肝外低位匯入，左右肝管異位匯合等。如右肝后葉膽管匯合于段1膽管，、段膽管共干匯合于左肝管，右肝前葉膽管匯合于左肝管等。肝膽管結(jié)石常合并有各種各樣的并發(fā)癥，占76%。肝萎縮肥大可表現(xiàn)于任何肝葉肝段，主要表現(xiàn)為左肝肥大、右肝萎縮，右肝肥大、左肝萎縮，左右肝

10、萎縮、尾葉肥大，左肝外葉肥大、左肝內(nèi)葉及右肝萎縮等。并發(fā)膽管癌者占全組的11.59%(32/276)，表現(xiàn)為膽管細(xì)胞癌、肝門膽管癌。出現(xiàn)在左肝外葉的膽管細(xì)胞癌有21例。膽瘺表現(xiàn)為膽外瘺、膽內(nèi)瘺二種，后者為左肝管內(nèi)瘺、支氣管膽瘺等，主要出現(xiàn)在左肝外葉及右肝后葉膽管內(nèi)。膽源性肝膿腫主要出現(xiàn)在左肝外葉、右肝后葉。肝內(nèi)膽管急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，aosc)表現(xiàn)為右上腹疼痛、寒戰(zhàn)、高熱。1.2 外科處理 全組均采用全身麻醉，右肋緣下切口38例，屋頂式切口26例，右上腹j型切口212例。其中行擇期手術(shù)266例，占96.4%

11、，急診手術(shù)10例，手術(shù)前行鼻膽管引流24例，癥狀控制10 d后再擇期手術(shù)。手術(shù)方式見表1。術(shù)中配合纖維膽道鏡檢查52例(18.8%)。聯(lián)合、段的肝葉(段)切除者39例。記憶合金支架網(wǎng)用于肝膽管結(jié)石并肝門膽管癌及已失去根治性切除機(jī)會(huì)者。外科手術(shù)采用微創(chuàng)外科技術(shù)及醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠處理肝創(chuàng)面、膽腸吻合口等。行肝膽管盆式roux?鄄y內(nèi)引流術(shù)未放置橋袢引流管者21例，占26.9%(21/78)。肝葉切除未放置膈下引流管者84例，占38.7%(84/217)。1.3 結(jié)果 全組無手術(shù)死亡病例，術(shù)中輸血率為4.7%(13/276)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%，包括切口脂肪液化14例、膽瘺6例、腹內(nèi)出血1例，

12、均經(jīng)保守治療痊愈，無膈下膿腫、膽道出血、胃腸吻合口瘺等并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)b超、ct等影像學(xué)檢查表明，施行肝葉切除、肝膽管盆式roux?鄄y術(shù)者的殘石率為10.9%(27/253)。肝膽管結(jié)石是常見病，診療較為復(fù)雜，術(shù)后殘石率仍然較高。為了提高診療水平，我們對(duì)湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005年5月至2006年7月間收治的276例肝膽管結(jié)石進(jìn)行回顧性分析研究。所有病例無手術(shù)死亡，殘石率為10.9%，較上世紀(jì)80年代有顯著進(jìn)步?，F(xiàn)就其診療中的幾個(gè)問題談?wù)勎覀兊慕?jīng)驗(yàn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 counaud c. surgical anatomy of the liver revisited ch4. anatomy of the dorsal sector of the liver. new consideration on liver anatomym. paris： pers ed，1989：26-39.2 陳希綱，劉家奇，王文光.