結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的射頻消融治療-

1、實用醫(yī)藥雜志2010年08月第27卷第08期Prac J Med &Pharm.Vol 27,2010-08No.08近年結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療手段由單純性外科手術(shù)逐步向手術(shù)聯(lián)合射頻消融、化療等綜合治療方向發(fā)展,綜合治療在腫瘤術(shù)后生存率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后轉(zhuǎn)移灶控制等方面已取得良好臨床效果。其中射頻消融(RFA 技術(shù)在腫瘤治療方面已發(fā)展得較為成熟。本文針對RFA 在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療中的應(yīng)用作一闡述。1資料與方法1.1一般資料筆者所在醫(yī)院20072009年收治的72例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者分為四組,其中手術(shù)治療組29例,射頻治療組22例,手術(shù)聯(lián)合射頻治療組9例(2例術(shù)中、7例術(shù)后,放棄治療

2、組12例。此外,將行RFA 治療的肝轉(zhuǎn)移性腺癌患者22例(術(shù)前常規(guī)穿刺活檢后病理報告與行RFA 治療的原發(fā)肝細(xì)胞肝癌患者9例(病理報告按靶點不同進行分組比較。1.2方法通過影像學(xué)、經(jīng)皮穿刺活檢、病理學(xué)檢查等發(fā)現(xiàn)的72例肝轉(zhuǎn)移患者中,術(shù)前轉(zhuǎn)移14例,術(shù)后轉(zhuǎn)移58例,具體治療情況如表1所示,隨訪結(jié)果參考術(shù)后1年生存率。1.3統(tǒng)計學(xué)處理治療組與放棄治療組進行組間對比,外科手術(shù)組、射頻治療組、手術(shù)聯(lián)合射頻治療組進行組間對比,觀察1年生存率是否有差異。另外,對行射頻消融術(shù)的靶點根據(jù)大小(直徑>3cm 和直徑3cm 、多少(>5個和5個進行分組對比,觀察1年生存率是否有差異。相關(guān)數(shù)據(jù)運用SPS

3、S12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。2結(jié)果經(jīng)隨訪觀察,行手術(shù)、射頻或手術(shù)聯(lián)合射頻治療組1年生存率均高于放棄治療組患者(P <0.05,而行手術(shù)、射頻或手術(shù)聯(lián)合射頻治療組之間相比,1年生存率的無統(tǒng)計學(xué)差異(P >0.05。此外,將行RFA 治療的肝轉(zhuǎn)移性腺癌患者22例(術(shù)前常規(guī)穿刺活檢后病理報告與行RFA 治療的為原發(fā)肝細(xì)胞肝癌患者9例(病理報告按照靶點大小、多少分為兩組進行比較,結(jié)果靶點大小(直徑>3cm 和直徑3cm 對1年生存率有顯著影響(P <0.01;轉(zhuǎn)移性肝癌較原發(fā)性肝癌RFA 術(shù)并發(fā)癥少(P <0.05;肝臟病灶不同病理類型術(shù)后所致的1年生存率的差異受樣本含

4、量較小、患者失訪等因素影響暫未作統(tǒng)計學(xué)分析。3討論結(jié)直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移最常見的部位是肝臟,肝轉(zhuǎn)移也是影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后生存的主要原因。有文獻報道,約有25%的結(jié)直腸癌患者在初診時即有肝轉(zhuǎn)移,在全部結(jié)直腸癌的自然病程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者高達(dá)50%1。在臨床過程中切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶的同時,肝臟轉(zhuǎn)移灶可選擇的治療手段有手術(shù)切除、全身化療、肝動脈化療栓塞、射頻消融(RFA 等。以上任何一種治療手段均可能受到患者具體情況的限制,如肝臟腫瘤轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、瘤體分布位置、瘤體大小、是否伴遠(yuǎn)處組織轉(zhuǎn)移等。針對肝左葉較大腫瘤、右葉靠近肝包膜的瘤體、或有肝鄰近組織轉(zhuǎn)移的患者,根治性手術(shù)切除仍是治療的首選;針對肝內(nèi)多發(fā)病灶、肝

5、右葉靠中心較大瘤體、或伴有遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移的患者,可選擇全身化療、肝動脈化療栓塞、聯(lián)合化療或“三明治”(手術(shù)+化療+手術(shù)療法;針對肝左、右葉內(nèi)小病灶(直徑<3cm ,或瘤體數(shù)目較少的病灶(<5個,且患者由于肝臟儲備功能差、伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病等不能耐受手術(shù)者,可選擇射頻消融;肝內(nèi)瘤體較大患者又拒絕手術(shù)時,可選擇先肝動脈化療栓塞使瘤體局限性縮小,再多靶點布針進行瘤體的射頻消融。先前國內(nèi)外文獻報道的RFA 治療肝腫瘤(直徑<5cm 的臨床效果已得到了廣泛認(rèn)可。有報道肝腫瘤<5cm 的RFA 治療的1、3、5年生存率分別為87.4%、61.0%、48.7%2。根據(jù)AJCC 分期,期45

6、例患者的1、3、5年生存率分別為29%、80.2%、72.6%;期115例患者的1、3、5年生存率分別為80.4%、55.3%、38.5%3。3.1RFA 的技術(shù)內(nèi)涵臨床常用B 超、CT 等方式引導(dǎo)穿刺治療,對于小病灶,尤其是直徑<3cm 的病灶,能否精準(zhǔn)的進入靶點也是衡量治療效果的一個重要方面,這為臨床醫(yī)師提出技術(shù)內(nèi)涵的要求。筆者所在醫(yī)院20032007年開展的超聲引導(dǎo)下的各臟器的良、惡性腫瘤穿刺3000例余,肝穿刺約占其中的2/3,這些技術(shù)和經(jīng)驗為筆者所在醫(yī)院開展的肝腫瘤射頻消融提供了很好的技術(shù)支持。3.2RFA 的原理及過程RFA 利用射頻能量貫序原理,使腫瘤內(nèi)部蛋白凝固、變性壞死

7、,最終達(dá)到腫瘤細(xì)胞滅活的目的。手術(shù)過程即多極針的主針在超聲引導(dǎo)下,精確角度后快速進入病灶中心靠底部,緩慢打開11枚子針呈“貓爪”樣分布,當(dāng)完全打開子針時腫瘤的消融范圍為直徑46cm 。術(shù)前可根據(jù)靶點的數(shù)目及大小制定布針方案,可“一點多融”或結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的射頻消融治療李珂,高春芳,房月明,何偉華關(guān)鍵詞結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移;射頻消融中圖分類號R684文獻標(biāo)識碼B作者單位471031河南洛陽,150醫(yī)院全軍肛腸外科研究所(李珂,高春芳,何偉華;150醫(yī)院特檢科(房月明表178例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者病情與治療方式患者情況治療方式肝左葉腫瘤較大、肝右葉瘤體靠近肝包膜、或伴肝鄰近組織轉(zhuǎn)移(1肝內(nèi)病灶多發(fā)、肝右葉

8、中心較大瘤體、或伴遠(yuǎn)處組織及淋巴轉(zhuǎn)移(2、(3、(2+(3、(3+(1、(2+(1+(2肝內(nèi)病灶3cm ,病灶數(shù)目<5個,或肝臟儲備功能差且伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病(4肝內(nèi)瘤體較大、全身狀況差、患者拒絕外科手術(shù)(3+(4注:(1手術(shù)切除、(2全身化療、(3肝動脈化療栓塞、(4射頻消融(RFA 701··實用醫(yī)藥雜志2010年08月第27卷第08期Prac J Med &Pharm.Vol 27,2010-08No.08“多點多融”。射頻的能量由小到大貫序治療,將多極針與RF2000射頻發(fā)生器連接,開始射頻貫序治療,開始能量為30W ,在10min 內(nèi)增加至90W 。整個

9、過程由計算機控制能量與阻抗的組合,隨著能量加大和治療時間的延長,阻抗亦逐漸上升。當(dāng)阻抗由30上升至270時可見到阻抗上升的陡坡迅速達(dá)到999,此時射頻治療機停止工作,即完成一個靶點的治療4。3.3RFA 的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理RFA 術(shù)前應(yīng)檢查患者的凝血酶原時間,治療當(dāng)日可少量進流質(zhì)食物,根據(jù)患者腫瘤數(shù)目及大小的不同,定位并選擇好布針方案?；颊咝g(shù)前可肌肉注射度非半量(度冷丁50mg 、非那根25mg 進行麻醉,用超聲定位,選擇穿刺點及進針角度,然后消毒、鋪巾、擴皮后進針,治療中嚴(yán)密觀察患者生命指征。術(shù)后根據(jù)患者情況可常規(guī)進行抗生素、止血、護肝等治療。射頻消融治療肝癌尤其是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移臨床效果較

10、好,具有簡單、微創(chuàng)、安全和能反復(fù)治療的優(yōu)點,可在患者行結(jié)直腸手術(shù)過程中聯(lián)合RFA 治療,也可在結(jié)直腸腫瘤術(shù)后擇日進行肝腫瘤的RFA 治療。另外,可根據(jù)隨訪情況進行肝轉(zhuǎn)移灶的重復(fù)治療。目前RFA 面臨著手術(shù)適應(yīng)證及治療范圍較小等問題。此外,增大RFA 射頻針的凝固性壞死區(qū)域仍值得深入研究。必須認(rèn)識到,現(xiàn)代腫瘤治療模式傾向于綜合治療,與其它治療方法如外科手術(shù)切除、動脈化療栓塞等合理地結(jié)合運用,必能進一步提高腫瘤的治療效果?！緟⒖嘉墨I】1Mckay A,Dixon E,Taylor M.Current role of radiofrequency ablation for the treatment

11、 of colorectal liver metastasesJ.Br J Sury,2006,93(10:1192-1199.2Biasco G,Derenzini E,Grazi G,et al.Treatment of hepatic me-tastases from colorectal cancerJ.Cancer Treat Rev,2006,32(3:214-228.3方磊,胡道予.射頻消融治療肝細(xì)胞肝癌的長期療效J.放射學(xué)實踐,2007,22(2:113.4肖冰,崔生達(dá).射頻消融術(shù)治療肝癌的臨床療效與并發(fā)癥觀察J.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2008,17(5:364-36.2010

12、-01-20收稿,2010-03-03修回本文編輯:李思睿胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome,NCS 即左腎靜脈受壓綜合征,是指左腎靜脈走行在腹主動脈和腸系膜上動脈形成的夾角內(nèi)使其機械受壓,造成以肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿和腰痛為主的一種少見病,臨床發(fā)病率較低。自2004-012008-05筆者所在醫(yī)院共收治NCS 5例,現(xiàn)結(jié)合文獻分析報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組5例患者均為男性,年齡1924歲,平均為21.6歲。4例以反復(fù)發(fā)作的血尿伴蛋白尿或腰痛為主訴入院治療,1例以左側(cè)陰囊內(nèi)蚯蚓狀腫物入院。病程23年。體檢:一般情況好,腎區(qū)無叩擊痛。1.2實驗室檢查所有患者均

13、行尿液紅細(xì)胞形態(tài)檢查,5例均正常,提示為非腎小球性血尿;24h 尿蛋白定性,2例正常、3例+。1.3彩超檢查應(yīng)用菲利浦IE33型彩色多普勒超聲儀,常規(guī)檢查雙腎,測量其三徑大小、實質(zhì)厚度、葉間動脈血流,同時在空腹條件下,先仰臥位檢查左腎靜脈,并測量左腎靜脈近腎門擴張段內(nèi)徑及血流速度、腸系膜上動脈和腹主動脈夾角之間的左腎靜脈內(nèi)徑,然后站立位或脊柱后伸位1520min ,并在站立狀態(tài)下同樣測量上述各指標(biāo),所有患者近腎段內(nèi)徑與夾角內(nèi)徑的比值均>2,站立位時,近腎段內(nèi)徑更加擴大、夾角內(nèi)徑更小,其血流速度在直立位時更低。1.4治療5例均行左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)。全麻,取仰臥位,采用旁正中切

14、口,上起肋緣下至臍下23cm 。進入腹腔后游離十二指腸,切斷Treit 韌帶,將結(jié)腸和小腸牽向右側(cè),保護脾臟,切開結(jié)腸旁溝,充分顯露下腔靜脈和腎靜脈匯合處。切開腎周筋膜,在脂肪囊外完全游離腎臟。充分游離下腔靜脈、左腎靜脈和腎動脈,結(jié)扎左腎上腺靜脈、左精索靜脈等小分支,用心耳鉗在左腎靜脈匯入口下方56cm 處向下鉗夾下腔靜脈,在其中央左側(cè)方做一與腎靜脈口徑相等的切口待用。特制腎袋內(nèi)置冰屑使腎臟降溫,用血管夾夾住左腎動脈,同時阻斷左腎靜脈近心端、遠(yuǎn)心端,于左腎靜脈匯入下腔靜脈處切斷左腎靜脈,肝素溶液沖洗腎靜脈和靜脈腔,用5-0聚丙烯無損傷線將左腎靜脈下移與下腔靜脈切口行端-側(cè)連續(xù)吻合。開放左腎靜脈近端血管夾,無明顯出血再開放下腔靜脈上的心耳鉗,腎血流阻斷時間少于20min 。用5-0無損傷線連續(xù)縫合左腎靜脈離斷處腔靜脈切口,最后將下移后的腎臟固定在腰大肌筋膜上。術(shù)中用肌苷2.0g 、速尿40mg 靜脈滴入,保護腎功能,減少腎損害。2結(jié)果本組首發(fā)癥狀為血尿的患者3例,其中2例患者有間斷性肉眼血尿(尤以運動后加重,分別于手術(shù)后3d 和6d 癥狀消失,1例以鏡下血尿