2021版：慢性阻塞性肺疾病診治指引修訂版全文

1、2021版：慢性阻塞性肺疾病診治指南修訂版（全文）慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）是最常見(jiàn)的慢性氣道疾病，也是健康中國(guó)2030行動(dòng)計(jì)劃中重點(diǎn)防治的疾病。慢阻肺診治指南是臨床防治診治的重要指引，對(duì)規(guī)范診治行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床工作水平，從而更有效地減輕患者的病痛，提高生命質(zhì)量，降低病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)，具有重要的意義。基于我國(guó)實(shí)際情況并結(jié)合國(guó)內(nèi)外慢阻肺研究進(jìn)展，尤其是慢阻肺全球倡議（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）頒布的“慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織專家先后編寫(xiě)制定了“慢性阻

2、塞性肺疾病診治規(guī)范（草案）（1997年）”“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2001年）”“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）”“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）”等，上述文件在臨床工作和科學(xué)研究中均起到了重要的指導(dǎo)作用。2013年以來(lái)，我國(guó)與慢阻肺有關(guān)的臨床科研工作獲得了重大進(jìn)展，同時(shí)國(guó)際學(xué)術(shù)界對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)也發(fā)生了深刻變化。GOLD學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)GOLD2017進(jìn)行了全面的修訂，包括定義、發(fā)病機(jī)制、綜合評(píng)估、個(gè)體化治療、急性加重和合并癥等，GOLD2018、2019、2020和2021分別在GOLD2017版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行了每年的修訂，其中不乏中國(guó)研究團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)。為了及時(shí)反映

3、國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，更好地指導(dǎo)我國(guó)慢阻肺的臨床診治和研究工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì)組織專家對(duì)“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）”進(jìn)行了修訂。一、定義及疾病負(fù)擔(dān)慢阻肺是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和（或）肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過(guò)程；嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率50上述因素決定了慢阻肺存在明顯的異質(zhì)性。慢阻肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)

4、病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，是導(dǎo)致死亡的重要病因，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2007年，鐘南山院士牽頭對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20245名成年人的調(diào)查結(jié)果顯示，40歲及以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%6o2018年,王辰院士牽頭的“中國(guó)成人肺部健康研究”調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)20歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%,40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%,估算我國(guó)患者數(shù)近1億7,提示我國(guó)慢阻肺發(fā)病仍然呈現(xiàn)高態(tài)勢(shì)。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查，慢阻肺是我國(guó)2016年第5大死亡原因8,2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年的主要原因9o世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于病死率和死因的最新預(yù)測(cè)數(shù)字顯示，隨著發(fā)展中國(guó)家吸煙

5、率的升高和高收入國(guó)家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來(lái)40年將繼續(xù)上升，預(yù)測(cè)至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾患者數(shù)超過(guò)每年540萬(wàn)人5,10o二、病因及危險(xiǎn)因素引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素具有多樣性的特點(diǎn)，宏觀的概括為個(gè)體易感因素和環(huán)境因素共同作用。（一）個(gè)體因素1 .遺傳因素：慢阻肺有遺傳易感性。a1-抗胰蛋白酶重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)11,迄今我國(guó)尚未見(jiàn)a1抗胰蛋白酶缺乏引起肺氣腫的正式報(bào)道。某些基因（如編碼MMP12、GST的基因）的多態(tài)性可能與肺功能的下降有關(guān)12,13,全基因掃描顯示a尼古丁乙酰膽堿受體、刺猬因子相互作用蛋白（HHIP）等與慢阻肺或者肺功能相關(guān)14c國(guó)際慢阻肺遺傳

6、學(xué)聯(lián)盟最新的研究15發(fā)現(xiàn)82個(gè)與慢阻肺有關(guān)的基因位點(diǎn)，不同的基因與慢阻肺的不同病理或臨床特征關(guān)聯(lián)，從遺傳基因的角度支持慢阻肺存在異質(zhì)性。2 .年齡和性別：年齡是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，年齡越大，慢阻肺患病率越高。慢阻肺患病率在男女性別之間的差異報(bào)道不一致，但是，有文獻(xiàn)報(bào)道女性對(duì)煙草煙霧的危害更敏感6,16,17o3 .肺生長(zhǎng)發(fā)育：妊娠、出生和青少年時(shí)期直接和間接暴露于有害因素時(shí)可以影響肺的生長(zhǎng)，肺的生長(zhǎng)發(fā)育不良是慢阻肺的危險(xiǎn)因素18,19o4 .支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）和氣道高反應(yīng)性：哮喘不僅可以和慢阻肺同時(shí)存在，也是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性也參與慢阻肺的發(fā)病過(guò)程20,21。5 .低體重指數(shù)：低

7、體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對(duì)慢阻肺存在交互作用22,23o（二）環(huán)境因素1 .煙草：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境致病因素6,7,21。與非吸煙者比較，吸煙者的肺功能異常率較高，第一秒用力呼氣容積（FEV1）年下降率較快，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙可能會(huì)影響子宮內(nèi)胎兒發(fā)育和肺臟生長(zhǎng)，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。2 .燃料煙霧：柴草、煤炭24和動(dòng)物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧中含有大量有害成分，例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)浠衔镱w粒與多環(huán)有機(jī)化合物等。燃燒時(shí)產(chǎn)生的大量煙霧可能是不吸煙女性發(fā)生

8、慢阻肺的重要原因。燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染與吸煙具有協(xié)同作用23。改用清潔燃料同時(shí)加強(qiáng)通風(fēng)，能夠延緩肺功能下降的速率，減少慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)度25o3 .空氣污染：空氣污染物中的顆粒物質(zhì)（PM）和有害氣體物質(zhì)（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用，空氣中PM2.5的濃度超過(guò)35©m3時(shí)，慢阻肺的患病危險(xiǎn)度明顯增加26,27o空氣中二氧化硫的濃度可隨著PM的升高而升高，且與慢阻肺急性加重次數(shù)呈正相關(guān)28o4 .職業(yè)性粉塵：當(dāng)職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等）的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。職業(yè)環(huán)境接觸的刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原等

9、可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，通過(guò)這一途徑參與慢阻肺的發(fā)病4。5 .感染和慢性支氣管炎：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的重要因素，病毒和（或）細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見(jiàn)原因。兒童期反復(fù)下呼吸道感染與成年時(shí)肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)6,21有學(xué)者觀察到，慢性支氣管炎增加發(fā)生慢阻肺的可能性，并可能與急性加重的次數(shù)和嚴(yán)重程度有關(guān)29,30o6 .社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。室內(nèi)外空氣污染程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況等與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異可能存在一定內(nèi)在聯(lián)系6,7。三、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)表現(xiàn)及病理生理改變（一）發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、尚未完全闡明。吸入煙草煙霧等有害顆?；驓怏w可引起

10、氣道氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種途徑參與慢阻肺發(fā)病。多種炎癥細(xì)胞參與慢阻肺的氣道炎癥，包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、以及Tc1、Th1、Th17和ILC3淋巴細(xì)胞等。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)作用于氣道上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞杯狀化生和氣道黏液高分泌；慢性炎癥刺激氣道上皮細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)氣道周圍平滑肌和成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致小氣道重塑；巨噬細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等引起肺結(jié)締組織中的彈性蛋白破壞，Tc1淋巴細(xì)胞釋放顆粒酶穿孔素?fù)p傷肺泡上皮、導(dǎo)致不可逆性肺損傷，引發(fā)肺氣腫。此外，自身免疫調(diào)控機(jī)制、遺傳危險(xiǎn)因素以及肺發(fā)育相關(guān)因素也可能在慢阻肺的發(fā)生發(fā)展中起到重

11、要作用。上述機(jī)制的共同作用導(dǎo)致慢阻肺的形成31。（二）病理學(xué)表現(xiàn)慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管32。在中央氣道表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮損傷，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。外周小氣道病理改變包括：外周小氣道（內(nèi)徑v2mm）的阻塞和結(jié)構(gòu)改變，小氣道的狹窄與管周纖維化導(dǎo)致的氣道重塑，終末細(xì)支氣管和過(guò)渡性細(xì)支氣管的丟失32-34o這些改變?cè)谠缙诘穆璺位颊呔鸵呀?jīng)存在。氣道壁多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞等），增多的黏液分泌物阻塞氣道管腔，引起固定性氣道阻塞及氣道壁結(jié)構(gòu)重塑。肺氣腫導(dǎo)致附著在小氣道周圍的肺泡間隔破壞，使維持小氣道開(kāi)放的力量減弱。上

12、述病理改變共同構(gòu)成慢阻肺氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)肺氣腫的病理改變可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表面可見(jiàn)大小不一的大皰。顯微鏡下可見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)破壞、呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞，形成小葉中央性肺氣腫為主的肺氣腫改變。病情較輕時(shí)這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情的發(fā)展，可彌漫分布于全肺。在慢阻肺早期就開(kāi)始出現(xiàn)肺血管的改變。輕中度（GOLD分級(jí)12級(jí)）慢阻肺的肺小血管就存在血管內(nèi)膜增厚。隨著病情加重，平滑肌細(xì)胞增生肥大、蛋白多糖和膠原的增多使血管壁進(jìn)一步增厚。在重度-極重度（GOLD分級(jí)34級(jí)）慢阻肺中存在血管壁彈性纖維增厚、平滑肌增殖、血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和肺毛細(xì)血管數(shù)量減少。慢阻肺晚期繼發(fā)

13、肺源性心臟病時(shí)，部分患者可見(jiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。（三）病理生理改變慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異常?？砂橛叙ひ焊叻置?、氣道上皮纖毛功能障礙、全身的不良效應(yīng)等。嚴(yán)重者可合并肺動(dòng)脈高壓、慢性肺源性心臟病和呼吸衰竭。慢阻肺患者往往同時(shí)存在多種全身合并癥，并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。1 .氣流受限及氣體陷閉：進(jìn)行性發(fā)展的不可逆的氣流受限為慢阻肺病理生理的核心特征，表現(xiàn)為FEV1/用力肺活量（FVC）及FEV1的降低，與小氣道阻力增加和肺泡彈性回縮力下降相關(guān)。氣流受限使呼氣時(shí)氣體陷閉于肺內(nèi)，致肺過(guò)度充氣和胸內(nèi)壓增高，導(dǎo)致肺泡通氣量下降及心室充盈異常，進(jìn)而引起勞力性呼吸困難

14、和活動(dòng)耐量的下降。過(guò)度充氣在慢阻肺早期即可出現(xiàn)，是勞力性呼吸困難的主要機(jī)制35o2 .氣體交換異常：慢阻肺的氣體交換異常存在多種機(jī)制。氣流受限致肺過(guò)度充氣和肺容量增加，降低吸氣肌肉力量；氣道阻力增加導(dǎo)致呼吸負(fù)荷增加；兩者的共同作用可導(dǎo)致呼吸負(fù)荷與肌肉力量之間的失衡，通氣驅(qū)動(dòng)力減弱，使肺泡通氣量明顯下降。肺實(shí)質(zhì)的廣泛破壞，肺毛細(xì)血管床減少，使通氣/血流比率失調(diào)，氣體交換進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)低氧血癥常同時(shí)伴有高碳酸血癥。這一系列的病理生理改變?cè)诼璺渭毙约又貢r(shí)會(huì)進(jìn)一步紊亂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。3 .黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)：煙草煙霧和其他有害物質(zhì)刺激導(dǎo)致杯狀細(xì)胞數(shù)量增加，黏膜下腺體增大，進(jìn)而出

15、現(xiàn)黏液高分泌；吸煙可使柱狀上皮鱗狀化生，纖毛變短而不規(guī)則，引起纖毛運(yùn)動(dòng)障礙36o黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)是導(dǎo)致慢性咳嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺患者都有黏液高分泌，黏液高分泌也不一定都伴隨氣流受限37o4 .肺動(dòng)脈高壓：隨著慢阻肺的進(jìn)展，慢性缺氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈缺氧性收縮，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙以及平滑肌肥大、增殖，共同參與了缺氧性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病和右心衰竭，提示預(yù)后不良。四、臨床表現(xiàn)、診斷及評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)1.病史：診斷慢阻肺時(shí)，為減少漏診，應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、危險(xiǎn)因素暴露史、既往史、系統(tǒng)回顧和合并癥等。（1）危險(xiǎn)因素：見(jiàn)上文“二、病因及危險(xiǎn)因素”部分；（

16、2）既往史：包括哮喘史20、過(guò)敏史、結(jié)核病史38、兒童時(shí)期呼吸道感染18及呼吸道傳染病史如麻疹39、百日咳40等；（3）家族史：慢阻肺有家族聚集傾向41;（4）發(fā)病規(guī)律：起病隱匿，緩慢漸進(jìn)性進(jìn)展，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，隨著病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁；（5）發(fā)病年齡、與季節(jié)的關(guān)系：多于中年以后發(fā)病7,秋、冬寒冷季節(jié)癥狀明顯42;（6）合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦慮等43;（7）慢性呼吸衰竭和肺源性心臟病史：慢阻肺后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可合并慢性肺源性心臟病和右心衰竭。2 .癥狀：（1）主要臨床表現(xiàn)：慢阻肺的主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難。早期

17、慢阻肺患者可以沒(méi)有明顯的癥狀5,隨病情進(jìn)展日益顯著；咳嗽、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)。（2）癥狀特征及演變：慢性咳嗽：是慢阻肺常見(jiàn)的癥狀。咳嗽癥狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著?？忍担憾酁榭人园殡S癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時(shí)劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解；急性加重時(shí)痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓瘸?。氣短或呼吸困難：早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到呼吸困難；活動(dòng)后呼吸困難是慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”口4。胸悶和喘息：部分患者有明顯的胸悶和喘息，此非慢阻肺特異性癥狀45,常見(jiàn)于重癥或急性加重患者。3 .并發(fā)癥的

18、表現(xiàn)：（1）右心功能不全：當(dāng)慢阻肺并發(fā)慢性肺源性心臟病失代償時(shí)，可出現(xiàn)食欲不振、腹脹、下肢（或全身）浮腫等體循環(huán)淤血相關(guān)的癥狀46。（2）呼吸衰竭：多見(jiàn)于重癥慢阻肺或急性加重的患者，由于通氣功能嚴(yán)重受損而出現(xiàn)顯著的低氧血癥和二氧化碳潴留（n型呼吸衰竭），此時(shí)患者可有明顯發(fā)絹和嚴(yán)重呼吸困難；當(dāng)二氧化碳嚴(yán)重潴留，呼吸性酸中毒失代償時(shí)，患者可出現(xiàn)行為怪異、澹妄、嗜睡甚至昏迷等肺性腦病的癥狀46o（3）自發(fā)性氣胸：多表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、胸悶和（或）胸痛，可伴有發(fā)絹等癥狀43,47o4 .體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，胸部體檢可見(jiàn)以下體征：（1）視診及觸診：胸廓前后徑增大、劍突下胸

19、骨下角（腹上角）增寬；呼吸變淺、呼吸頻率增快、呼氣時(shí)相延長(zhǎng)、輔助呼吸?。ㄈ缧苯羌『托劓i乳突?。﹨⒓雍粑\(yùn)動(dòng)，重癥患者可見(jiàn)胸腹呼吸矛盾運(yùn)動(dòng)，部分患者在呼吸困難加重時(shí)采用縮唇呼吸方式和（或）前傾體位；合并低氧血癥時(shí)可見(jiàn)患者黏膜和皮膚發(fā)絹；觸診可有劍突下心臟抬舉感等。（2）叩診：胸部叩診可呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺肝界降低，均系肺過(guò)度充氣所致。（3）聽(tīng)診：雙肺呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，可聞及干性啰音或哮鳴音和（或）濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突下心音較清晰響亮460止匕外，合并肺心病時(shí)患者可見(jiàn)下肢水腫、腹水和肝臟腫大并壓痛等體征；合并肺性腦病時(shí)偶可引出神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。5 .實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）肺功

20、能檢查：肺功能檢查是目前檢測(cè)氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是慢阻肺的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)、預(yù)后及治療反應(yīng)評(píng)估中最常用的指標(biāo)。慢阻肺的肺功能檢查除了常規(guī)的肺通氣功能檢測(cè)如FEV1、FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC）以外，還包括容量和彌散功能測(cè)定等，有助于疾病評(píng)估48,49和鑒別診斷50。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%是判斷存在持續(xù)氣流受限，診斷慢阻肺的肺功能標(biāo)準(zhǔn)51o在臨床實(shí)踐9,520中，如果FEV1/FVC在68%70%之間，建議3個(gè)月后復(fù)查是否仍然符合FEV1/FVC<70%的條件，減少臨界值病例的過(guò)度診斷。在明確慢阻肺診斷的前提

21、下，以FEV1占預(yù)計(jì)值%來(lái)評(píng)價(jià)氣流受限的嚴(yán)重程度氣流受限導(dǎo)致的肺過(guò)度充氣，使肺總量（TLC）、殘氣容積（RV）、功能殘氣量（FRC）、殘氣容積與肺總量比值（RV/TLC）增高，肺活量（VC）減低。深吸氣量（IC）是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和。在慢阻肺中，IC的下降與呼氣末肺容量增加有關(guān)，可作為肺容量變化的簡(jiǎn)易評(píng)估指標(biāo)。深吸氣量與肺總量之比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困難程度53,54,預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)55。肺泡間隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量（DLCO）降低56。（2）胸部影像學(xué)檢查：胸部X線檢查。慢阻肺早期X線胸片可無(wú)明顯變化，隨后可出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變。

22、主要X線征象為肺過(guò)度充氣，表現(xiàn)為肺野透亮度增高，雙肺外周紋理纖細(xì)稀少，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，嚴(yán)重者常合并有肺大皰的影像學(xué)改變。X線胸片對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。慢阻肺并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，X線胸片表現(xiàn)為：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑）15mm或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值）1.07,或動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬2mm;肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度）3mm;中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征；圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或其高度17mm;右心室增大57,58。胸部CT檢查：高分辨率CT對(duì)辨

23、別小葉中心型和全小葉型肺氣腫以及確定肺大皰的大小和數(shù)量59,有較高的敏感度和特異度，多用于鑒別診斷和非藥物治療前評(píng)估60。對(duì)預(yù)測(cè)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值61。利用高分辨率CT計(jì)算肺氣腫指數(shù)、氣道壁厚度、功能性小氣道病變等指標(biāo)，有助于慢阻肺的早期診斷和表型評(píng)估62-65o（3）脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯寒?dāng)患者臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右心衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2o如果SpO2<92%,應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查66。呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴有PaCO2>

24、50mmHg67。（4）心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查：對(duì)于晚期慢阻肺以及慢阻肺急性加重的鑒別診斷、并發(fā)肺源性心臟病以及慢阻肺合并心血管系統(tǒng)疾病的診斷、評(píng)估和治療具有一定的臨床意義與實(shí)用價(jià)值。慢阻肺合并慢性肺動(dòng)脈高壓或慢性肺心病心電圖可表現(xiàn)為：額面平均電軸A90°V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1;重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5導(dǎo)聯(lián)R/S01）;RV1+SV5>1.05mV;aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q>1;V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死，應(yīng)注意鑒別）；肺型P波57。慢阻肺合并慢性肺源性心臟病超聲心動(dòng)圖可出現(xiàn)以下改變：右心室流出道內(nèi)徑）30mm;右心室內(nèi)徑）20mm;右心室前壁厚度）5m

25、m或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)；左、右心室內(nèi)徑比值v2;右肺動(dòng)脈內(nèi)徑）18mm或肺動(dòng)脈干）20mm;右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑1.4;肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或<2mm,或有收縮中期關(guān)閉征等）57。（5）血常規(guī)檢查：穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)對(duì)慢阻肺藥物治療方案是否聯(lián)合ICS有一定的指導(dǎo)意義5,部分患者由于長(zhǎng)期低氧血癥，其外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積可明顯增高，部分患者可表現(xiàn)為貧血68o（二）診斷與鑒別診斷對(duì)有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染史和（或）有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，臨床上應(yīng)該考慮慢阻肺診斷的可能性。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險(xiǎn)因素

26、暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCV70%即明確存在持續(xù)的氣流受限。臨床醫(yī)生可使用圖1的診斷流程進(jìn)行慢阻肺診斷。注產(chǎn)當(dāng)基層醫(yī)院不！L揩出功能檢杳條件時(shí)“可通過(guò)篩行問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)慢阻肺高危個(gè)體表12%疑診患者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)諭，進(jìn)一啰明確診斷非高危個(gè)體建議定期隨訪慢性阻塞性肺疾病I簡(jiǎn)稱慢阻肺）診斷流程量IrH'J邛'I.何前;1巾於同八回:匕二；以2小器史斯山0舟閶史3m6怪肌網(wǎng)也ttui評(píng)分k制代介有的華前M.汕專0卻前才$立島內(nèi).7

27、力V"110您的啜M收也即1c-11笆q0:可支嚙咻一機(jī)門(mén)聯(lián)訓(xùn)_小一卻直隼1刀。也才工細(xì)的事JfiHlka露-C(3l5J二悟市一仃斯局鉗乩5"23.可4Ml*小舍砰汁醋的的K一性也都辦.Tfi閨搟普露M7?白1U).W(QJ之方和flHi3由Q也時(shí)坦二旺：心7促役曲一髭Q雜干地塞方好1牛做時(shí)蝙就彳耀2平地正常行點(diǎn)時(shí)感埸恁3量n山板明埠v聾鞋珞曳幃握以收鳴腎1E0型上注.從琲機(jī)駐黑pfr中.A.ft入電h空氣看單二M科支ft-外”L牌血屐肺M0君寺2,鑒別診斷：慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等疾病進(jìn)行鑒別（表2）。應(yīng)注意當(dāng)哮喘發(fā)生氣

28、道重塑時(shí)，可導(dǎo)致氣流受限的可逆性減少，需全面分析患者的臨床資料才能作出正確的判斷。此外還要明確，慢阻肺和哮喘這兩種疾病亦可同時(shí)存在于同一患者70,71。X2麗麗麗福同SS西雨砥扁曲堂麗樂(lè)if贅而腐科sniLis4片唾咫H巾心力亶舞txnr做金WH聞箕雁殳上一帚4肯發(fā)作*制電if?電>?t"二。凱樵地w=.f；i>i限煙。兒工加瓦狀把嚏葩卻篁缸翻修L阜U圣恭電部九蟆帽甘班it拿境電*丑蹤史艮制*.*K、看班做北H山小|和七工！111升=心修|71.|水書(shū).巾瑜詹他覆砌*內(nèi)青，酒二啟事弋甫費(fèi)皿2覽舊DIM川四吊，用日5mL瑪可”JZEfli.H"；QHKli“7LJ

29、UmLEJ罰r平勒司由it中爐埠*柿rbt出出桃4mp歡m&ixm嚅免,艙驚跑府邙墻題聲訛過(guò)叫臚等林&L玉墀也.得力rwaijtK鼻穌電虛與帆串雷u(yù)立用氣*50M城南m<；.t!旎童AT里MAIF-LF向1幅也小34A戲出片«HA擇事口床體一住小K小火苗前箱比且X5OlUH左口豳口0TMMK際血瓶tW竄麗11曲葡*）L創(chuàng)MMLI*舉醇陽(yáng).i網(wǎng)®t%*3就SM（三）慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺病情評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、肺功能受損程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)以及合并癥/并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合分析，其目的在于確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度、患者健康狀況及未來(lái)不

30、良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或者死亡等），以最終指導(dǎo)治療。1.癥狀評(píng)估：可采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（modifiedBritishmedicalresearchcouncil,mMRC）呼吸困難問(wèn)卷72（表3）對(duì)呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，或采用慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（COPDAssessmenttest,CAT）進(jìn)行綜合癥狀評(píng)估73（表4）。*3改R標(biāo)央用H:半泄丹心甘!髭"制1比；呼嘮目血叫耐呼理in推評(píng)價(jià)呼妣呼觀同好小土弗現(xiàn)cS-R.崔事則冊(cè)寸T點(diǎn)到懵ishSI爆在T版快事打強(qiáng)強(qiáng)重萬(wàn)語(yǔ)小時(shí)時(shí)一理二打：齡巾r鋪.r也打工叫iw瓶是誠(chéng)胃罌母下主供強(qiáng)工蟲(chóng)忸地打上暗龍韋或艇仆W

31、RT*WF案咱二4里fil尸血由鬟刑事IU廷FI:餐閾打聾，我在肆#腔.盹或&崛H股KltiJ*A4Rff阻邂刊網(wǎng)一構(gòu)他律恩JU助空#力型的,也也七4T，百打奮玳W號(hào)1我從十哮噫011*4*荏總足啜嗡t我“F"1?3Afi設(shè)多能>技-點(diǎn)-LU;聞/的朧比-33視毋用聲書(shū)的同如例£+當(dāng)某火化-3整解附設(shè)行若不討氣的蒸第中11!與U此世騏餐1捏磨時(shí).會(huì)立L市啼不上X$W在卒引的般何弟口苒于丁邦推眼附口用甲'"13343品優(yōu)家叩馳1tfl活判辭根眉?xì)w麻乖VI;t'lfi一審的和阻足可仃仁山抖出件E上3H3戶內(nèi)彳4，訃W,Ht；f一心河對(duì)T北

32、附科斯W12?1J四沖雹腫喻陽(yáng)*加書(shū)H當(dāng)flt1J45A拈七布，tG住股中去現(xiàn)產(chǎn)出擇直.桶和匕“心日需戀苧時(shí)將包咕法事開(kāi)市依罕只據(jù)就已1個(gè)造小2 .肺功能評(píng)估：可使用GOLD分級(jí)，按照氣流受限嚴(yán)重程度進(jìn)行肺功能評(píng)估，即以FEV1占預(yù)計(jì)值%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者根據(jù)氣流受限程度分為1-4級(jí)（表5）。表5慢性阻塞性肺疾病患者氣流受限嚴(yán)電程度的肺功能分級(jí)分級(jí)嚴(yán)重:程度COLD1級(jí)GOLD2級(jí)GOLD3級(jí)GOLD4級(jí)輕度中度重度帙再度肺功能（基于使用支氣管舒張劑后FEVJF'H%占預(yù)計(jì)值%*0%5（1%WFEV1占預(yù)計(jì)值<8。%30%VFEY占預(yù)i十值%<50%FEV占預(yù)計(jì)值<

33、;30%注:某木條件為使用支氣管舒張劑后"CGO%3 .急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：慢阻肺急性加重可分為輕度（僅需要短效支氣管舒張劑治療）、中度使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和（或）口服糖皮質(zhì)激素治療和重度（需要住院或急診、服糖皮質(zhì)激素治療和重度（需要住院或急診、ICU治療）。慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度評(píng)估及臨床分級(jí)詳見(jiàn)第六章。急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是依據(jù)前一年的急性加重次數(shù)，若上一年發(fā)生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，評(píng)估為急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)人群。未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素主要為既往急性加重史，其他可參考癥狀、肺功能、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等。近年有研究提示，部分慢阻肺患者存在誤吸

34、因素導(dǎo)致的急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加,需要注意甄別74,754 .穩(wěn)定期慢阻肺綜合評(píng)估與分組：依據(jù)上述肺功能分級(jí)和對(duì)癥狀及急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，即可對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合性評(píng)估（圖2）,并依據(jù)該評(píng)估結(jié)果選擇穩(wěn)定期的治療方案。綜合評(píng)估系統(tǒng)中，根據(jù)患者氣流受限程度分為GOLD1-4級(jí)；根據(jù)癥狀水平和過(guò)去1年的中/重度急性加重史將患者分為A、B、C、D4個(gè)組。GlH.R氏叫SMI'S中小善性u(píng)i沖帆上41b50*1Ei1i4td*i"Ei次”羋一導(dǎo)母才險(xiǎn)1Au“HliTlilh.(L<J12.fr加北貝M汗怯飛哲堂H!髀«：Chl.lO-Mhl.ll.l

35、9;I當(dāng)患者的肺功能損害與癥狀之間存在明顯的不一致時(shí),當(dāng)患者的肺功能損害與癥狀之間存在明顯的不一致時(shí),應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者的合并癥、肺功能（肺容積及彌散功能）、肺部影像學(xué)、血氧和運(yùn)動(dòng)耐力等指標(biāo)。對(duì)呼吸困難重，但肺功能損害不嚴(yán)重的慢阻肺患者，需排查心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾病、焦慮/抑郁等其他導(dǎo)致呼吸困難的常見(jiàn)疾??；對(duì)存在嚴(yán)重氣流受限，但臨床癥狀卻輕微的慢阻肺患者，需注意因運(yùn)動(dòng)減少等因素導(dǎo)致的呼吸困難癥狀被低估，可行6min步行試驗(yàn)等運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試，以反映患者的癥狀嚴(yán)重程度，進(jìn)一步判斷其與初始評(píng)估是否一致，是否需要加強(qiáng)治療。5 .慢阻肺合并癥的評(píng)估：在對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估時(shí)，還

36、應(yīng)注意患者的各種全身合并癥，如心血管疾病（包括外周性血管疾?。?、骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁、睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤、代謝綜合征、糖尿病、胃食管反流等慢性合并癥，治療時(shí)應(yīng)予以兼顧，詳見(jiàn)第七章。五、穩(wěn)定期管理（一）管理目標(biāo)管理目標(biāo)主要基于癥狀和未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)：（1）減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況；（2）降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)：包括防止疾病進(jìn)展、防治急性加重及減少病死率50（二）教育與危險(xiǎn)因素管理1 .教育：通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有關(guān)人員對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)疾病預(yù)防，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，維持

37、病情穩(wěn)定。教育的主要內(nèi)容包括：（1）戒煙宣教；（2）慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；（3）長(zhǎng)期規(guī)律使用藥物的重要性；（4）吸入藥物和吸入裝置的正確使用；（5）緩解呼吸困難的技巧；（6）了解需到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；（7）呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)；（8）急性加重的處理方式；（9）終末期慢阻肺的倫理問(wèn)題5。2 .危險(xiǎn)因素的管理：（1）戒煙及煙草依賴的治療。戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，應(yīng)該強(qiáng)烈鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握控?zé)熤R(shí)、方法和技巧，將戒煙與日常臨床工作結(jié)合，首診詢問(wèn)吸煙史、及時(shí)進(jìn)行戒煙勸誡、合理使用戒煙藥物、推廣戒煙熱線，積極推動(dòng)戒煙門(mén)診建設(shè)及臨床戒煙工作的開(kāi)展。對(duì)所有就醫(yī)的吸煙

38、者應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)，對(duì)煙草依賴患者進(jìn)行診治。對(duì)于愿意戒煙的吸煙者采取“5A”戒煙干預(yù)方案，“5A”包括：詢問(wèn)（Ask）并記錄所有就醫(yī)者的吸煙情況。建議（Advise）所有吸煙者必須戒煙。評(píng)估（Assess）吸煙者的戒煙意愿。提供戒煙幫助（Assist）,向吸煙者提供實(shí)用的戒煙咨詢，向吸煙者提供戒煙資料，介紹戒煙熱線（全國(guó)專業(yè)戒煙熱線400-808-5531,衛(wèi)生熱線12320）,推薦有戒煙意愿的吸煙者使用戒煙藥物。安排（Arrange）隨訪：吸煙者開(kāi)始戒煙后，應(yīng)安排隨訪至少6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)隨訪次數(shù)不宜少于6次。隨訪的形式可以是要求戒煙者到戒煙門(mén)診復(fù)診或通過(guò)電話了解其戒煙情況。對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有戒煙

39、意愿的吸煙者采取“5R”干預(yù)措施增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)，“5R”包括：相關(guān)（Relevance）:使吸煙者認(rèn)識(shí)到戒煙與其自身和家人的健康密切相關(guān)。危害（Risk）:使吸煙者認(rèn)識(shí)到吸煙的嚴(yán)重健康危害。益處（Rewards）:使吸煙者充分認(rèn)識(shí)到戒煙的健康益處。障礙（Roadblocks）:使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過(guò)程中可能會(huì)遇到的問(wèn)題和障礙，并讓他們了解現(xiàn)有的戒煙干預(yù)方法（如咨詢和藥物）可以幫助他們克服這些障礙。反復(fù)（Repetition）:反復(fù)對(duì)吸煙者進(jìn)行上述戒煙動(dòng)機(jī)干預(yù)。目前我國(guó)臨床戒煙指南推薦的一線戒煙藥物包括尼古丁替代療法（簡(jiǎn)稱NRT）、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭。NRT類藥物可以非處方購(gòu)買(mǎi)

40、（包括貼片和咀嚼膠），鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭為處方藥，應(yīng)該在戒煙醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。藥物治療和行為支持相結(jié)合可以提高戒煙成功率76。（2）控制職業(yè)性或環(huán)境污染。針對(duì)職業(yè)暴露，建議患者在條件許可時(shí)避免持續(xù)暴露于潛在的刺激物中。有效的通風(fēng)、無(wú)污染爐灶和類似的干預(yù)措施有助于減少燃料煙霧暴露。減少室內(nèi)外空氣污染的暴露需要公共政策支持、地方和國(guó)家資源投入、生活習(xí)慣改變和,患者個(gè)人保護(hù)等5o(三)藥物治療1.支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)一線治療藥物，通過(guò)松弛氣道平滑肌擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，包括緩解氣促、增加運(yùn)動(dòng)耐力、改善肺功能和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。與口服藥物相

41、比，吸入制劑的療效和安全性更優(yōu)，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及甲基黃喋吟類藥物，可根據(jù)藥物作用及患者的治療反應(yīng)選用。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制及作用時(shí)間的藥物可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，更好改善患者的肺功能與健康狀況，通常不增加不良反應(yīng)7779。(1)建受體激動(dòng)劑：(32受體激動(dòng)劑分為短效和長(zhǎng)效兩種類型。短效B2受體激動(dòng)劑(shortactingbeta2agonist,SABA)主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常見(jiàn)劑型為加壓定量吸入劑80,81o主要用于按需緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用維持治療的效果不如長(zhǎng)效支氣管舒張劑。長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑(long-acti

42、ngbeta2agonist,LABA)作用時(shí)間持續(xù)12h以上，較SABA更好的持續(xù)擴(kuò)張小氣道，改善肺功能和呼吸困難癥狀，可作為有明顯氣流受限患者的長(zhǎng)期維持治療藥物79,82-84o早期應(yīng)用于臨床的藥物包括沙美特羅(salmeterol)和福莫特羅(formoterol),其中福莫特羅屬于速效和長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑85,860近年來(lái)新型LABA起效更快、作用時(shí)間更長(zhǎng)，包括芮達(dá)特羅(indacaterol)87、奧達(dá)特羅(oladaterol)和維蘭特羅(vilanterol)等88,89。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：總體來(lái)說(shuō)，吸入(32受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于口服劑型。相對(duì)常見(jiàn)的不良反應(yīng)有竇性心動(dòng)過(guò)速

43、、肌肉震顫(通常表現(xiàn)為手顫)、頭暈和頭疼。不常見(jiàn)的有口咽部刺激。罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有心律失常、異常支氣管痙攣以及心力衰竭人群的氧耗增加90,91,與曝嗪類利尿劑聯(lián)用可能出現(xiàn)低鉀血癥92o文獻(xiàn)報(bào)道LABA在合并心血管疾患的慢阻肺患者中仍有較好的安全性93,合并心血管疾患的穩(wěn)定期慢阻肺患者無(wú)需更改吸入劑類型94。(2)抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物通過(guò)阻斷M1和M3膽堿受體，擴(kuò)張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺的癥狀，可分為短效和長(zhǎng)效兩種類型。短效抗膽堿能藥物(shortactingantimuscarinic,SAMA)主要品種有異丙托漠鏤(ipratropium)。長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(long-acti

44、ngantimuscarinicantagonist,LAMA)能夠持久的結(jié)合M3受體，快速與M2受體分離，從而延長(zhǎng)支氣管擴(kuò)張作用時(shí)間超過(guò)12h,新型LAMA作用時(shí)間超過(guò)24h,常用LAMA包括曝托漠鏤(tiotropium)95、格隆浪鏤(glycopyrronium)9698、烏美漠鏤(umeclidinium)99和阿地漠鏤(aclidiniumbromide)100等。LAMA在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于LABA101,102,長(zhǎng)期使用可以改善患者癥狀及健康狀態(tài)，也可減少急性加重及住院頻率77,103-105o一項(xiàng)在我國(guó)開(kāi)展的臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于沒(méi)有癥狀或僅有輕微癥狀的早期慢阻肺

45、患者，使用曝托漠鏤可顯著改善肺功能及生活質(zhì)量95。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：總體來(lái)說(shuō)，吸入抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)比較少見(jiàn)，報(bào)道的不良反應(yīng)中常見(jiàn)的有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相關(guān)的支氣管痙攣、頭痛、頭暈。少見(jiàn)的有尊麻疹、閉角型青光眼、心率加快。罕見(jiàn)的有過(guò)敏性反應(yīng)(舌、唇和面部的血管性水腫)、眼痛、瞳孔散大、心悸、心動(dòng)過(guò)速、喉痙攣、惡心及尿潴留。(3)茶堿類藥物：茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，在我國(guó)慢阻肺治療中使用較為廣泛。緩釋型或控釋型茶堿口服12次/d可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿藥物濃度，對(duì)治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果106。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存在爭(zhēng)議107109茶堿聯(lián)合LABA對(duì)肺功能及呼吸困難

46、癥狀的改善效果優(yōu)于單獨(dú)使用LABA110,111o但對(duì)于接受ICS治療的慢阻肺急性加重高?；颊?，與安慰劑相比，加用低劑量茶堿不能減少患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)107。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)與個(gè)體差異和劑量相關(guān)，常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、胸痛、失眠、興奮、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促。過(guò)量使用可出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者可引起呼吸、心跳驟停。由于茶堿的有效治療窗小106,112,必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度，當(dāng)血液中茶堿濃度5mg/L即有治療作用；15mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。茶堿與多種藥物聯(lián)用時(shí)要警惕藥物相互作用。2.吸入糖皮質(zhì)激素：慢阻肺穩(wěn)定期長(zhǎng)期單一應(yīng)用ICS治療并不能阻止FEV1的降低趨勢(shì)，對(duì)

47、病死率亦無(wú)明顯改善113;因此不推薦對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者使用單一ICS治療4。在使用1種或2種長(zhǎng)效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上可以考慮聯(lián)合ICS治療。慢阻肺對(duì)ICS復(fù)合制劑長(zhǎng)期吸入治療的反應(yīng)存在異質(zhì)性，外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于指導(dǎo)ICS的選擇，但目前尚缺乏外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)中國(guó)慢阻肺人群ICS治療的研究。對(duì)于穩(wěn)定期患者在使用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上是否加用ICS,要根據(jù)癥狀和臨床特征、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)值和合并癥及并發(fā)癥等綜合考慮，詳見(jiàn)表6。*6屯七期酸性陽(yáng)稟亞小【誕轉(zhuǎn)強(qiáng)町肺）坪掙我-咖（*一（>使用蚓連區(qū)他而話"it四甫之二!再止住抽出?劉洱去之一1歲裾也血跡不下討因鼾

48、之二甫HKL舞2/制單陡氏生和fWA?比理中度勉11H*tL育餐好I腐咖£3曲或4發(fā)1e品W舟股因事和行恫朋|圖通制的口工眼卻|mWL憎為10070»怖1工畀M血鳴舞府凱相：修胤g1岫u工育掙上又伸一禍耳兒在岬，1行|1門(mén)就中收狀也虞嶙門(mén)伸出士鐘土加工；時(shí)就乜怏11。MHI15由田，比、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：盡管總體而言ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，但I(xiàn)CS有增加肺炎發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)114116,發(fā)生肺炎的高危因素如下115,116:吸煙；年齡）55歲；有急性加重史或肺炎史；體重指數(shù)<25kg/m2;mMRC>2分或存在嚴(yán)重的氣流受限。其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)有口腔念珠菌感染，

49、喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷113。罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、尊麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣）。非常罕見(jiàn)的有白內(nèi)障117、高血糖癥118、分枝桿菌感染（包括結(jié)核分枝桿菌）119121、庫(kù)欣綜合征、消化不良及關(guān)節(jié)痛。3 .聯(lián)合治療：不同作用機(jī)制的支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單一支氣管舒張劑治療122。SABA聯(lián)合SAMA對(duì)肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療123。LABA和LAMA聯(lián)合治療也可更好改善肺功能和癥狀，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)等。目前已有多種LABA和LAMA聯(lián)合制劑，如福莫特羅/格隆浪鏤、奧達(dá)特羅/曝托漠鏤、維蘭特羅/烏鎂漠鏤、苛達(dá)特羅/格隆浪鏤。研究結(jié)果顯示，與單藥治療比較，聯(lián)合治療能顯

50、著改善患者肺功能99,124126,減少急性加重127130,也能改善呼吸困難癥狀及健康狀態(tài)131-133,提高生活質(zhì)量125,132-1350文獻(xiàn)報(bào)道，芮達(dá)特羅/格隆濱鏤（LABA+LAMA）能夠顯著減少慢阻肺患者的肺過(guò)度充氣，同時(shí)改善左心室舒張末期充盈容積和心功能，證實(shí)可能存在心功能獲益136o不同的支氣管舒張劑聯(lián)用對(duì)急性加重的影響不同，可能與不同的研究設(shè)計(jì)入選人群標(biāo)準(zhǔn)、研究藥物的種類、裝置、研究觀察時(shí)間等因素不同有關(guān)127,129oICS和LABA聯(lián)合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床癥狀和健康狀態(tài)改善以及降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益更佳137,138,139o目前已有布地奈德/福莫特

51、羅、氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑。一項(xiàng)真實(shí)世界的觀察性研究表明，對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）300個(gè)/"的急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者，使用ICS+LABA治療相較于LAMA治療獲益更佳140o在ICS+LABA治療后仍然有癥狀的患者中，增加LAMA的三聯(lián)治療能顯著改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀，并能減少急性加重141-146;且與單獨(dú)使用LAMA147或LABA+LAMA聯(lián)合治療148150比較，使用三聯(lián)治療的患者能獲得更好的療效。若患者血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）300個(gè)/"同時(shí)癥狀較為嚴(yán)重（CAT>20分），可考慮使用ICS+LAMA+LA

52、BA治療，其較ICS+LABA有更好的臨床療效。止匕外，與LAMA單藥治療或LABA+LAMA、ICS+LABA聯(lián)合治療比較，三聯(lián)治療能顯著降低患者病死率148,151目前國(guó)內(nèi)有布地奈德/富馬酸福莫特羅/格隆浪鏤和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂溟鏤2種三聯(lián)制劑。4 .給藥途徑和吸入裝置選擇和吸入前準(zhǔn)備（圖3,表7）:慢阻肺吸入裝置的個(gè)體化選擇需要綜合考慮患者的健康狀態(tài)、使用裝置的能力、最大吸氣流速、手口協(xié)調(diào)操作能力、可及性、價(jià)格等各方面因素，其中以患者使用裝置的能力、吸氣流速和手協(xié)調(diào)操作能力為最重要的影響因素。對(duì)于有足夠的吸氣流速（吸氣峰流速）30L/min）,且手口協(xié)調(diào)好的患者可選擇DPI、p

53、MDI（包括傳統(tǒng)pMDI和共懸浮pMDI）或SMI中任一種裝置；手口協(xié)調(diào)不佳的患者吸入裝置推薦次序依次為DPI、pMDI+儲(chǔ)物罐、SMIo對(duì)于吸氣流速不足（吸氣峰流速v30L/min）,手口協(xié)調(diào)好的患者吸入裝置推薦次序依次為SMI、pMDI;手口協(xié)調(diào)不佳患者吸入裝置推薦次序依次為pMDI+儲(chǔ)物罐、SMI、霧化器；需機(jī)械通氣的患者吸入裝置推薦次序依次為霧化器、pMDI或SMI152。小?可林用吸工近速用較JC.一靜使1不同暇人發(fā)那出冊(cè)用力的手力11冷口ah&M的次，藝女緝當(dāng)籍UilGRfth1».（tA芋口IR仇量胤毗雪*!峨造型加皿城”度的霧!.如，吸機(jī)mS無(wú)儲(chǔ)與煙肛ZMiz

54、ii工田過(guò)儲(chǔ)窯3與呼雁機(jī)慰%P“R：嗖氣”流漠：仆力催片氣常劑包外傳妁，VDI八箕米;MMI山NIL敦鴛眠久劑叫！I二物腌人劑國(guó)3哽人班置的個(gè)體化逡WM小,引表7吶慢性B1康性肺4柿Q定期用用吸入治療時(shí)勃匯總H!spMl）l力扳力定力氣至離iDFI為f物衰AMiSMIttWAW馬力出停吸入渤關(guān)上效卅M（加儲(chǔ)事化耨赳Bi交出#汾相即體煩動(dòng)而IWkft»lKM|kMI)Ig63Jnjif»pWD!1-34*6V船布但林rWhiICy長(zhǎng)幻許藝體激動(dòng)削”w、）茂站存亨(H>|<>執(zhí)刖*他為也電抬航加施8場(chǎng)ISAM、）與內(nèi)隹過(guò)倏rur)iSj長(zhǎng)女就服線送Mi物U.A

55、HI3。托浪住l>PI.<MI<30240口雙懵IH5I4524LAKA>UUA融貞夠V/幡口我轉(zhuǎn)IkWDl<512曲M林N/RHS四件IM<52T»絲符不年IH15-1524奧ii制叩硬死"苗»llO24LAHA收人性砧蟲(chóng)城港東UC*福貝科羅/力地期18i>n1-311聞女，/羅/信隊(duì)米林|MDIJ*12眇N$號(hào)收瞥E檜rWDI.dpi15-W12*?玨“，總敲博卡松1*1i6-n24ICSdlll.UlAM%6米泰國(guó)口斗般MQIV?7/»««傳bMDI<512IML件卜樹(shù)，木的”買(mǎi)很

56、轉(zhuǎn)1”(»ICI24應(yīng)用吸入藥物治療時(shí)，考慮到慢阻肺患者存在黏液過(guò)度分泌，可能阻塞小氣道，影響藥物顆粒進(jìn)入小氣道效應(yīng)部位153。因此在吸入治療前，可酌情進(jìn)行氣道廓清，有利于藥物進(jìn)入效應(yīng)部位。這種情況下，建議吸入藥物前主動(dòng)咳嗽，如有痰聲，需要清除痰液后再吸入藥物、避免吸入藥物被痰液帶出無(wú)法發(fā)揮藥效。5 .初始治療方案推薦：穩(wěn)定期慢阻肺患者初始治療方案見(jiàn)圖4。A組:1種支氣管舒張劑（短效或長(zhǎng)效）；B組：1種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；若患者CAT>20分，可考慮使用LAMA+LABA聯(lián)合治療；C組：LAMA或ICS+LABA;D組：根據(jù)患者的情況選擇LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA。若CAT>20分，推薦首選雙支氣管舒張劑聯(lián)合治療。對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）300個(gè)/"或合并哮喘的患者首先推薦含ICS的聯(lián)合治療。*2次中度,急性加重或1次導(dǎo)致A院的急性加承C組八MI或ICS+IARA3或1次塞性加重并且不異致人院A組種支氣管舒張劑向IJV1或EAMA+LARA或ICXLABA或HLAR4LAMAR組一種氏效支氣管舒張劑HARA或LAMAliSLABALAMAinXIRC為07.CAIM10iiiMEU；?2A：AT>J0江4組想抨,條件允注可推薦使用LAMA；B組>ti.SCA1S20分,推薦