自身免疫性甲狀腺炎中醫(yī)治療研究概況

1、自身免疫性甲狀腺炎中醫(yī)治療研究概況         【關(guān)鍵詞】  自身免疫性甲狀腺炎； 辨證論治； 協(xié)定方； 中成藥   自身免疫性甲狀腺炎（Autoimmune thyroiditis, AT）,或稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。1912年由日本橋本策首先報道4個病例臨床表現(xiàn)；甲狀腺呈彌慢性淋巴細(xì)胞浸潤，纖維化，間質(zhì)萎縮及腺泡細(xì)胞的嗜酸性改變。故又稱橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto Thyroiditis, HT），是臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病。其實(shí)際發(fā)病率不清（約0.31.5/1

2、000 人/年）。男女為11520。好發(fā)于3050歲女性1?？稍谌魏文挲g段見到。近年來發(fā)病率呈逐漸增多的趨勢。目前治療AT主要采取甲狀腺激素替代療法、免疫療法、手術(shù)治療等2。療效肯定，但其副作用及易復(fù)發(fā)仍制約其發(fā)展。   祖國醫(yī)學(xué)對本病的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢。歷代中醫(yī)醫(yī)家經(jīng)過不懈的努力，尤其是近幾十年在治療和研究領(lǐng)域取得了一定的成就，在安全性、療效穩(wěn)定性方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，受到醫(yī)療界的矚目。筆者收集了近年來有關(guān)資料，作如下綜述。1  祖國醫(yī)學(xué)對本病的記載歷史悠久   祖國醫(yī)學(xué)對本病名沒有記載，根據(jù)其甲狀腺彌漫性無痛性腫大且質(zhì)地韌硬的臨床表現(xiàn)可歸屬

3、中醫(yī)學(xué)“癭病”“心悸”“虛勞”等范疇；典藉諸病原候論記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為癭，故稱之為“癭瘤”。謂：“癭者由憂恚氣結(jié)所生?！瓣悓?shí)功認(rèn)為：“癭瘤之證，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成。”沈金鰲認(rèn)為乃因“氣血凝滯”，宗“結(jié)者散之”治則，以活血軟堅(jiān)之法治之。古代醫(yī)家認(rèn)為是為氣郁痰凝之變，誠如證治要訣曰：“痰為氣所激而上，氣又為痰所隔而滯”。2  對AT病因病機(jī)認(rèn)識呈現(xiàn)各家學(xué)說但宗本虛標(biāo)實(shí)   本病主要與情志內(nèi)傷或正氣不足，加之外邪入侵等因素有關(guān)。肝氣郁結(jié)，條達(dá)不暢，氣血失和，全身臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血淤，結(jié)于頸前而成癭。在本病的中期及后期，可出現(xiàn)甲狀腺彌漫

4、性對稱性腫大，氣短乏力，面色少華，不耐疲勞，自汗出，納差等癥狀，部分病人還可見肢體腫脹、面色萎黃、肢寒、浮腫等。此系脾腎不足，陽氣虛衰所致。本病不同于一般的甲減，病因?yàn)槠⒛I陽虛為主，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)3。黃錚總結(jié)其師唐漢鈞教授對本病概括為：外因風(fēng)溫之邪，內(nèi)因正氣虛弱，虛邪客于頸前結(jié)喉，氣滯血淤，郁而化熱，火熱煉液灼津成痰而發(fā)為本病4。陳氏5認(rèn)為AT之發(fā)生亦離不開痰，并且與情志內(nèi)傷密切相關(guān)。長期忿郁惱怒或憂思太過，既影響肝之疏泄，又損傷脾主運(yùn)化功能，使水濕聚而為痰。臨床上AT的早期除甲狀腺腫大硬外，往往還見有身倦乏力、胸悶不舒、大便不調(diào)等肝郁脾虛的證候，而且脾氣不足的表現(xiàn)尤為突出。正氣不足貫穿于整個

5、AT的始終，是本病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)。陳如泉6認(rèn)為本病乃因情志不暢致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣郁化火，甚至心火亦亢，表現(xiàn)為機(jī)體代謝功能亢進(jìn)，肝郁乘脾，脾胃虛弱，甚則脾腎虧虛，出現(xiàn)機(jī)體代謝功能減低。病理機(jī)制乃因氣滯、血淤、痰濁交集于頸而成癭腫。卞氏7認(rèn)為本病病因病機(jī)乃肝脾失調(diào)，氣血不足，氣虛及陽，陽虛寒凝，氣血淤滯，痰淤互結(jié)，日久成癭。正氣不足是本病發(fā)生的內(nèi)在因素。   中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是由情志內(nèi)傷、飲食水土失宜引起，并與素體稟賦密切相關(guān)。因婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系。易引起氣郁痰結(jié)，氣滯血淤等病理變化。故女性易患此病。先天不足，憂思抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢

6、，脾失健運(yùn)，使得氣滯痰結(jié)，壅結(jié)頸前。病久甚則損氣傷陽，出現(xiàn)脾腎虧虛之象。這與橋本策對本病1619例的統(tǒng)計(jì)，除甲狀腺腫大之臨床病理表現(xiàn)外，全身乏力乃是其首要的主要癥狀相一致。本病的病理本質(zhì)乃是本虛標(biāo)實(shí)。3  對AT的治療呈現(xiàn)百家爭鳴但以辨證論治為綱   卞氏8認(rèn)為本病早期證屬氣虛血淤，以六君子湯和桃紅四物湯加減；中期證屬氣陰兩虛證，治以生脈飲加減；后期證屬陽虛痰凝，治以溫陽化痰，方以陽和湯加減。結(jié)果：治愈7例，顯效31例，好轉(zhuǎn)14例，無效3例。陳如泉在臨床上辨證治療慢性淋巴性甲狀腺炎30例分為四型；氣郁痰阻型治以疏肝理氣化痰，方以柴胡疏肝散和四海舒郁丸化裁；痰結(jié)血淤

7、型治以活血化痰，自擬活血消癭湯化裁；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，方以生脈散和二至丸化裁；脾腎陽虛型治以溫補(bǔ)脾腎，方以右歸丸化裁。治愈12例，顯效9例，有效9例6。伍氏9對臨床表現(xiàn)為橋本甲亢者分為三型；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，藥用黨參、麥冬、五味子等。陰虛胃熱型治以養(yǎng)陰清熱，藥用生石膏、知母、五味子等；肝郁氣滯型治以疏肝理氣，藥用柴胡、川楝子、夏枯草等。對臨床表現(xiàn)為橋本氏甲減者分兩型；氣滯血淤型治宜理氣活血，藥用郁金、香附、當(dāng)歸等；脾腎陽虛治宜溫補(bǔ)脾腎，藥用黃芪、肉蓯蓉、菟絲子等。經(jīng)治56例，痊愈13例，顯效17例，有效24例，無效2例。有醫(yī)書將本病分四型：肝郁氣滯型治以疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)為主，方以

8、柴胡疏肝散和逍遙散加減；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)為主，方以生脈散和補(bǔ)中益氣湯加減；血淤痰凝型治以活血化淤、祛痰消癭為主，方以桃紅四物湯加減；脾腎陽虛型治以溫補(bǔ)脾腎，方以陽和湯加減10。   整體觀念和辨證論治乃中醫(yī)之精華。它在認(rèn)識疾病和防治疾病方面起到了不可估量的作用。然而由于歷史條件的限制，中醫(yī)理論多注重對生理功能與病理過程的整體描述，而對組成整體的細(xì)節(jié)缺乏深刻的認(rèn)識。如對甲狀腺疾病的生理、病理、解剖等方面缺乏明確的理解。甲狀腺疾病癥狀繁多，表現(xiàn)不一。臨床上只有從整體出發(fā)結(jié)合局部，配合現(xiàn)代檢測手段辨證論治，方能提高療效。4  辨證辨病相結(jié)合協(xié)定方化裁治療

9、本病   一些醫(yī)家在臨床上辨證與辨病相結(jié)合，以協(xié)定方為主隨證加減治療AT，取得滿意的療效。協(xié)定方乃醫(yī)家在臨床上長期應(yīng)用針對某病或某一證有一定療效的基本方。臨床上應(yīng)用方便、簡捷、療效肯定、便于總結(jié)和研究。   橋本甲狀腺炎后期病機(jī)以脾腎陽虛為主。治宜溫補(bǔ)脾腎，軟堅(jiān)散結(jié)化痰。故以外科全生集中陽和湯加減治之。驗(yàn)之臨床，效如桴鼓3。陳氏5以扶正消癭法治療本病38例?；痉剑狐h參、茯苓、丹參、赤芍、青皮、陳皮、法夏、炙甘草。32例的患者腫大之甲狀腺有不同程度軟化、縮小，乃至消失；19例患者的甲狀腺功能得到改善；所有患者治療前后甲狀腺微粒體抗體（TMAb）和甲狀腺球

10、蛋白抗體（TGAb）均值顯著下降（P0.01）。認(rèn)為扶正消癭的作用機(jī)制可能在于控制了AT患者甲狀腺細(xì)胞的免疫學(xué)損害，并恢復(fù)了部分受損甲狀腺細(xì)胞的功能。黃氏4以扶正清癭法治療本病52例?；痉剑狐S芪，黨參，白術(shù)，茯苓，柴胡，廣郁金，制香附，八月札，婆婆針，板藍(lán)根，黃芩，桃仁，紅棗，生甘草。治愈8例，顯效14例，有效25例，無效5例，總有效率為90.38%。周氏11應(yīng)用桂枝茯苓丸加減治療橋本病23例?；痉剑汗鹬?、茯苓、牡丹皮、白芍花、桃仁。顯效11例，有效11例，無效1例，總有效率為95.6%。王氏等12以理氣滋腎法治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎133例。基本方：香附、木香、川芎、郁金、柴胡、共為細(xì)

11、末為主治療。治愈38例，好轉(zhuǎn)86例，無效9例。趙氏等13采用中西醫(yī)結(jié)合治療橋本甲亢17例，防治甲減及粘液性水腫發(fā)生。治以溫暖脾腎、化氣行氣。用實(shí)脾飲加減，基本方：白術(shù)、茯苓、大腹皮、厚樸、木瓜、木香、干姜、炙甘草、生姜、大棗。除1例AT伴甲癌術(shù)后須服甲狀腺素制劑外，余16例隨訪19年，完全康復(fù)?？资系?4用右歸丸加減治療具有腎陽虛表現(xiàn)本病30例，治以溫腎助陽益氣為主，有甲狀腺腫大者兼化痰逐淤?；痉剑褐聘狡⒙菇瞧?、黨參、黃芪、菟絲子、熟地、山茱萸、枸杞、當(dāng)歸。脾腎陽虛甚者加肉桂、干姜、仙靈脾；心腎陽虛加桂枝、五味子；脾虛濕阻者加薏苡仁、白術(shù)、茯苓、澤瀉；痰淤互結(jié)者加川芎、赤芍、瓜蔞、法夏。結(jié)

12、果表明：使用中藥加甲狀腺素片劑治療療效滿意。盡管老年患者的甲狀腺被破壞嚴(yán)重，但使用中藥仍可得一定療效，這可能與中藥促進(jìn)其全身組織細(xì)胞代謝及促進(jìn)少量殘余甲狀腺組織功能有關(guān)。5  對AT治療中成藥建功立業(yè)   中成藥具有服用方便的優(yōu)點(diǎn)，便于長期服用以鞏固療效，尤其對慢性疾病的治療優(yōu)勢明顯。本病屬自身免疫性疾病，臨床治療后即使各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，亦要堅(jiān)持服用中藥治療一段時間以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。   黃氏等15研究認(rèn)為五加雙參片具有明顯降低自身免疫性甲狀腺炎TGA，TMA，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防治因藥物引起的白細(xì)胞減少癥的作用，臨床使用

13、安全，無明顯毒副反應(yīng)。羅氏16采用自制癭寧膠囊配合西藥，治療橋本氏甲狀腺炎48例。治愈2例，顯效9例，有效30例，無效7例。張氏等17觀察橋本氏甲狀腺炎的30例患者服火把花根片，對治療前后的甲功、TG-Ab,TM-AB，及肝腎功能、血象的變化，以及性發(fā)育、性功能、月經(jīng)的變化。結(jié)果火把花根片治療橋本氏甲狀腺炎1個月后甲功均逐漸恢復(fù)正常，與治療前相比P0.05;TG-Ab，TM-Ab明顯下降P0.01；治療3個月療效穩(wěn)定，對肝腎功能、血象及生殖腺無明顯的毒副作用?；鸢鸦ǜ闹饕煞譃槔坠?，火把花根片與雷公藤相比，療效好、關(guān)鍵是副作用小，其機(jī)理不清楚。認(rèn)為火把花根片是治療橋本氏甲狀腺炎有效安全的

14、藥。         6  中藥實(shí)驗(yàn)研究成績斐然   陳氏等18通過淋巴細(xì)胞自身反應(yīng)性、T淋巴細(xì)胞及其亞群細(xì)胞數(shù)、甲狀腺激素水平和血漿環(huán)核苷酸含量等方面對身免疫性甲狀腺疾病甲亢陰虛與陽虛有其各自的物質(zhì)基礎(chǔ)。華氏、許氏19，20運(yùn)用活化小鼠脾淋巴細(xì)胞體外移植法模擬小鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎，通過檢測其甲狀腺激素水平、甲狀腺自身抗體水平以及小鼠脾淋巴體外增殖情況。結(jié)果：雷公藤、溫癭消均明顯抑制甲狀腺自身抗體水平以及脾淋巴細(xì)胞體外增殖。其機(jī)理：雷公藤、溫癭消各自均能明顯降低EAT小鼠脾淋巴

15、細(xì)胞Tg刺激的特異性增殖，說明其能有效抑制致敏T淋巴細(xì)胞對Tg抗原的反應(yīng)性，直接對已致敏T淋巴細(xì)胞起抑制作用，即從T淋巴細(xì)胞致敏及活化的初始階段，對AT的自身免疫反應(yīng)起抑制作用，從而抑制致敏T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，減輕自身免疫損傷。魏氏等21通過對EAT小鼠模型的實(shí)驗(yàn)研究表明，麻黃制劑可顯著提高外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)，提示其可能有免疫調(diào)節(jié)。余氏等22通過溫腎方對EAT大鼠模型實(shí)驗(yàn)研究，溫腎方可能通過對抑制性T淋巴細(xì)胞缺陷的改善，而減少Th1類細(xì)胞因子IL2和甲狀腺自身抗體的表達(dá)，從而減少炎性細(xì)胞的浸潤，抑制大鼠甲狀腺自身免疫反應(yīng)，減輕甲狀腺病變程度。朱氏等23用免疫酶標(biāo)技術(shù)對純系昆明小鼠實(shí)驗(yàn)性

16、自身免疫性甲狀腺炎（EAT）甲狀腺球蛋白（TG）的分布進(jìn)行觀察。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組中甲狀腺濾泡合成TG的功能降低，而中藥治療組有不同程度的改善，TG陽性濾泡數(shù)都有增加的趨勢，光鏡和電鏡下表明Askonazy細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴細(xì)胞浸潤灶較少，切片中有時見新生小濾泡中TG呈強(qiáng)性反應(yīng)后，提示中藥可能有促進(jìn)TG合成的功能。華氏24，25應(yīng)用人甲狀腺球蛋白與完全弗氏佐劑混合免疫注射法模擬小鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎，用被動血凝法檢測甲狀腺自身抗體水平，HE染色觀察小鼠甲狀腺組織病理改變，S2P免疫組化染色觀察EGFR表達(dá)，收集腹腔巨細(xì)胞用放射免疫法測上清液TNF和IL-6的含量。模型組小鼠甲狀腺EGFR表達(dá)

17、、TNF和IL-6的含量均高于正常對照組（P0.05）。認(rèn)為芪箭消癭湯可調(diào)節(jié)橋本氏甲狀腺炎的自身免疫紊亂，減輕EGFR的過度表達(dá)，可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的釋放，對小鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎療效明顯。7  小結(jié)   中醫(yī)藥數(shù)千年歷史，不少臨床行之有效方藥至今仍具有價值。對自身免疫性甲狀腺炎的治療中醫(yī)藥具有明顯的優(yōu)勢；療效穩(wěn)定、可減少激素用量或避免使用，從而減輕其副作用。但缺乏大量病例資料、可重復(fù)性及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。本病是一種發(fā)病原因尚不明確的器官特異性自身免疫性疾病。甲狀腺實(shí)質(zhì)組織廣泛萎縮，間質(zhì)內(nèi)有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤以及纖維化，難以自然緩解。由于藥物、病毒、遺

18、傳、妊娠、環(huán)境等因素使患者免疫功能發(fā)生紊亂而發(fā)病。在作用機(jī)理上，單純用中醫(yī)的調(diào)肝補(bǔ)腎、理氣化痰、活血祛淤、溫陽散寒等進(jìn)行解釋，并不能解釋清楚其根本原因，有許多模糊之處且難以令人信服。目前研究重點(diǎn)難點(diǎn)：中藥調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫功能的作用機(jī)制是什么？能否同時用現(xiàn)代科研手段和中醫(yī)理論解釋中藥療效的作用機(jī)理？能否從傳統(tǒng)治療方藥中找出其中的有效藥物，進(jìn)一步提取其有效成分甚至單體？對中醫(yī)中藥有效藥物和有效成分的研究可以增加療效減少毒副作用。要解決這些問題需要很長時間的探索，要逐步打開黑箱?？上驳氖峭ㄟ^中醫(yī)藥工作者不懈的努力，通過臨床和科研不斷的深入研究，取得了一些成果。我相信中醫(yī)藥工作者在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運(yùn)用現(xiàn)

19、代科學(xué)技術(shù)，會逐層深入地研究自身免疫性甲狀腺炎疾病，解釋其機(jī)理，最終為徹底治愈該病作出貢獻(xiàn)。【參考文獻(xiàn)】  1Leslie J et al.Hashimotos thyroiditis:A disease of AutoimmunityM. Thyroid and its diseases 5 th edition .1984:497.2吳志勇，曹 暉，鄺耀麟.橋本甲狀腺炎診斷和治療方法的選擇J.外科理論與實(shí)踐，1999，4（4）：202.3吳曉霞，賈紅聲.許芝銀教授治療甲狀腺疾病經(jīng)驗(yàn)J.河北中醫(yī)，2001，23（11）：813.4黃 錚，唐漢鈞.扶正清癭法治療橋本氏甲狀腺炎52例J

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