連續(xù)腰麻（CSA）的進展與臨床應(yīng)用

1、連續(xù)腰麻（CSA）的進展與臨床應(yīng)用    作者：胡明新,楊軍,馮增光,蔡傳湘作者單位：湖南省湘潭市中心醫(yī)院麻醉科 411100                                    &

2、#160;                【關(guān)鍵詞】  連續(xù)腰麻（CSA） 臨床應(yīng)用 【文獻標(biāo)識碼】  B  【文章編號】1005-0515（2009）012-013-005 CSA在60、70年代就已有應(yīng)用，但由于材料等方面的缺憾未能推廣，近年來隨著技術(shù)設(shè)備的革新，CSA再次被關(guān)注和應(yīng)用。本文對CSA作一簡單綜述如下： CSA的歷史回顧 1907年第75屆英國醫(yī)學(xué)年會上，由Dean提出蛛網(wǎng)膜下腔留置大孔徑導(dǎo)管以實行

3、CSA的概念。1940年Lemmon詳細(xì)描述在蛛網(wǎng)膜下腔留置17G或18G柔 軟可曲的穿刺針，其外端再與橡皮管相連以施行CSA。1944年Tuohy通過15G Huber穿刺 針把4號導(dǎo)尿管留置在蛛網(wǎng)膜下腔以施行CSA，此為首次將導(dǎo)管技術(shù)引用于CSA， 經(jīng)臨床應(yīng)用，認(rèn)為CSA是一種安全靈活的麻醉技術(shù)，與單次腰麻比較，不致增加腰麻后頭痛( post-dural puncture headache，PDPH)的發(fā)生率。50年代初期Dripps在比較單次腰麻與CS A的研究中發(fā)現(xiàn)，CSA的麻醉失敗率達8%,遠高于單次腰麻(1.9)：且穿刺異感高達33，而 單次腰麻僅為13。于此同時，由于連續(xù)硬膜外麻

4、醉技術(shù)逐漸成熟，使CSA的發(fā)展受到影響 。又由于老年人腰麻后頭痛的發(fā)生率較低，因此在其后的20余年中CSA主要用于老年病人和 高危病人臍以下部位的手術(shù)。1952年Brown對600例病人中應(yīng)用16G Huber穿刺針施行CSA麻醉 ，失敗率僅為2%,穿刺異感為14，PDPH為9.8，與單次腰麻者相似。1972年Giuffrid a對7 5例剖宮產(chǎn)病人應(yīng)用21G穿刺針和24G導(dǎo)管施行CSA，觀察到PDPH的發(fā)生率為16,無其它神經(jīng) 系統(tǒng)并發(fā)癥和失敗病例。同年Kallos等對121例髖關(guān)節(jié)手術(shù)病人 應(yīng)用20G導(dǎo)管施行CSA，無一 例失敗及出現(xiàn)并發(fā)癥。1987年Denny等對117例平均年齡63歲的

5、病人施行CSA，失敗率為5.1 ，PDPH的發(fā)病率小于1，他推測PDPH發(fā)病率低的原因可能與導(dǎo)管長時間留置在硬脊膜穿刺 針孔周圍，由此產(chǎn)生炎性反應(yīng)，當(dāng)拔除導(dǎo)管后炎性腫脹封閉了硬脊膜上的穿刺針孔有關(guān)，因 此避免腦脊液漏出，降低了PDPH。進入到90年代初期，微導(dǎo)管技術(shù)開始應(yīng)用于CSA，它時針內(nèi)導(dǎo)管，退針后腦脊液仍然從針孔退出，PDPH發(fā)生率依然提高，后來發(fā)現(xiàn)其極易導(dǎo)致馬尾綜合征。當(dāng)時馬尾綜合征的多發(fā)性與當(dāng)時重比重利多卡因溶液在腦脊液的應(yīng)用有關(guān)，這使其退出了美國市場，并且導(dǎo)致在1992年美國食品與藥物管理協(xié)會（FDA）明文禁止該種微導(dǎo)管用于CSA。11996年，一種新型導(dǎo)管針（Spinocath）

6、研制成功，是CSA的已在臨床中推廣應(yīng)用。1995年Van Gessel在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，技 術(shù)一般的麻醉科醫(yī)師操作CSA，其失敗率為6；而在有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，其成功率可達100 ，且在100例病人中未發(fā)生PDPH。1997年Horlocker等回顧性調(diào)查476例CSA病 人，失敗率為3.2，PDPH的發(fā)生率也較低(3.4)。 微導(dǎo)管（28G）技術(shù)  CSA使用微導(dǎo)管技術(shù)始于80年代末期。此后H urley和Lanbert首先應(yīng)用32G微導(dǎo)管技術(shù)，發(fā)現(xiàn)與單次腰麻比較，在年輕人PDPH的發(fā)生率上 未見增加，但32G微導(dǎo)管存在置管較困難，不易回抽腦脊液，注藥阻力大，容易斷管等不足 ，在預(yù)

7、試驗中失敗率達15。De Andres J等在應(yīng)用32G微導(dǎo)管行CSA和用24G穿刺針行單次腰麻用于年輕病人的對比中顯示：兩者術(shù)后并發(fā)癥及PDPH的發(fā)生率上沒有明顯差異，而前者操作明顯慢于后者，認(rèn)為在年輕病人中應(yīng)用32G微導(dǎo)管難以操作且沒有實質(zhì)優(yōu)點。2 28G微導(dǎo)管在強度、注藥速度等方面均優(yōu)于32G微導(dǎo)管，且通過 22G腰穿針置入蛛網(wǎng)膜下腔也比較容易，因此獲得了廣泛推廣。Standl T等對比了不能定向的22G的Quincke針和定向的22G的Sprotte針分別置入微導(dǎo)管的情況，使用造影劑應(yīng)用放射學(xué)檢查顯示：Sprotte針組導(dǎo)管朝頭端置入60%，Quincke針組40%（P=0.037）；

8、而Quincke針組導(dǎo)管朝尾端置入達35%，Sprotte針組則無一例朝尾端置入。得出了在CSA中Sprotte針可提供較穩(wěn)定的頭端置管方向，可用較少的局麻藥達到所需的麻醉平面的結(jié)論。3 Beck H同樣在用放射學(xué)檢查了一組28G導(dǎo)管置入膜內(nèi)的走向情況，50%向頭端，16%向尾端，還有34%停留在穿刺點水平。認(rèn)為膜內(nèi)導(dǎo)管的位置并不取決于腰部穿刺水平，而主要取決于置入導(dǎo)管時病人的體位及進入的深度，建議再置入蛛網(wǎng)膜下導(dǎo)管時病人需有合適的體位配合極置入導(dǎo)管的深度不應(yīng)超過4cm4。Mollmann M等在尸體腰部模型上用28G微導(dǎo)管通過22G腰穿針置入然后用內(nèi)窺鏡進行觀察的一項研究顯示：微導(dǎo)管只需置入

9、蛛網(wǎng)膜下2cm，這樣可減少導(dǎo)管位置不正所帶來的危險性，并且在穿刺時一旦導(dǎo)管進入蛛網(wǎng)膜下，穿刺針即退出23cm以減少神經(jīng)損傷和/或引起出血的可能性。5在以后幾年中，Rigler等 相 繼報道應(yīng)用28G微導(dǎo)管發(fā)生"馬尾綜合征"的病例。這主要是因為導(dǎo)管太細(xì)，推藥阻力太大，推藥速度太慢而使局麻藥不易擴散容易在神經(jīng)根處堆積所致。1992年美國FDA對臨床CSA禁 用小于24 G的導(dǎo)管。但也有觀點認(rèn)為馬尾綜合征并不是微導(dǎo)管的原因而是使用5%利多卡因?qū)ι窠?jīng)毒害的原因。6 穿刺針技術(shù)  普通的硬膜外穿刺針無疑不適合進入蛛網(wǎng)膜下腔。以前較常用的是22G的Sprotte穿刺針和22G

10、的s.w.g Quincke穿刺針。前者能導(dǎo)引微導(dǎo)管的置入方向，后者不能。在前述Standl T對此兩種穿刺針的對比研究中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管置入的走向及引起的麻醉起效時間和最高麻醉平面上有明顯差異，但術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。31996年一種新型的針外導(dǎo)管(Spinocath)問 世，有22G和24G 兩種導(dǎo)管，長約72 cm，內(nèi)含27G或29G穿刺針芯，針芯為一根細(xì)長的金屬絲 ，針尾用激光焊住，金屬絲的前端較導(dǎo)管前端長出23cm。先用硬膜外腔改良Tuohy針穿刺 硬膜外腔，然后將Spinocath導(dǎo)管插入穿刺針內(nèi)腔，針芯可以直接刺入蛛網(wǎng)膜下腔，留置導(dǎo) 管24cm于蛛網(wǎng)膜下腔后拔掉針芯。因為是導(dǎo)管內(nèi)含針芯的

11、設(shè)計，硬膜上的針孔可被導(dǎo)管完全封閉，從而可減少腦脊液外漏，減少了PDPH的發(fā)生。其次，該針的設(shè)計增加了導(dǎo)管的內(nèi)徑，腦脊液很容易從導(dǎo)管內(nèi)自由溢出，便于穿刺時及時發(fā)現(xiàn)以免誤穿過深，又減少了推藥的阻力，避免了馬尾綜合征的發(fā)生。7目前Spinocath導(dǎo)管已逐漸被臨床麻醉采用 。 早期使用的穿刺針較粗（17G或18G），似乎也很少有穿刺后頭痛，近年來所用的穿刺針相對較細(xì)。有一趨勢是要求穿刺針盡量細(xì)，而導(dǎo)管內(nèi)徑相對要大，以減少穿刺后頭痛的發(fā)生率和便于操作。 CSA的臨床應(yīng)用與對比  CSA的適應(yīng)癥、禁忌癥與單次脊麻相似，廣泛應(yīng)用于下肢及下腹部手術(shù)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛。在難以作硬膜外麻醉和高齡病人中有特

12、別的優(yōu)點。Dohler S等回顧154例高齡（平均年齡82.3歲）同時又是高麻醉風(fēng)險病人（ASA分級III-IV級）做下肢及下腹部手術(shù)中應(yīng)用CSA的評估顯示：在使用初始計量7.5 mg 的0.5%重比重布比卡因麻醉平面即可達到T8T10，還可根據(jù)手術(shù)情況提供最佳劑量以維持理想麻醉水平。對比單次腰麻僅有極少數(shù)心血管和呼吸方面的不良反應(yīng)出現(xiàn)。沒有麻醉并發(fā)癥，且提供了術(shù)后23天的良好鎮(zhèn)痛。8 在與其他椎管內(nèi)麻醉對比中也有其優(yōu)點。Reisli R等在兩組各30例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)病人以普魯卡因分別行CSA和連硬外麻（CEA）進行對比，CSA組給予2%普魯卡因40mg首量，CEA組給予1%普魯卡因150

13、mg首量，CEA組平均動脈壓較CSA組下降明顯；麻醉平面相似，但CSA組平面到達T10時間為18.0±4.7min，CEA組25.3 +/- 7.0 min（有顯著性差異），CEA組麻醉持續(xù)時間也明顯小于CSA組。9 Brunschwiler M等在CSA中首量以0.15mg可樂定或嗎啡和安慰劑與0.5%布比卡因10mg混合應(yīng)用（各組12例），發(fā)現(xiàn)1/9的可樂定組、8/10的安慰劑組和8/11的嗎啡組在首量注射后2.5h后需再次追加麻藥以維持麻醉9(P<0.05)。首量注射后30min可樂定組和嗎啡組與安慰劑組收縮壓下降比較有顯著差異，但只有一例可樂定組接受了升壓藥的處理。認(rèn)為

14、CSA中可用0.15mg可樂定(而不是嗎啡)與0.5%布比卡因10mg混合應(yīng)用以延長麻醉時間。10 Striebel HW等在兩組各30例泌尿外科手術(shù)病人中分別應(yīng)用CSA和單次腰麻（SSA）對比，CSA組平均應(yīng)用1.08±0.4 ml的5%重比重利多卡因，SSA組平均應(yīng)用2.59±0.4 ml的0.5%重比重布比卡因；CSA組首量注射后14min平均動脈壓平均下降至原水平的94.2±6.5%，SSA組至原水平的89.3±7.7%(P<0.05)；均無PDPH發(fā)生。認(rèn)為CSA比SSA更能提供穩(wěn)定的血壓，而由于28G穿刺針的運用PDPH都不致發(fā)生。11

15、白念岳、郭曲練等在兩組各30例子宮切除術(shù)病人中對比CSA和聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉（CSEA），CSA組應(yīng)用0.5%重比重布比卡因2.5±0.5ml，CSEA組為3.0±0.0ml(P<0.05)；CSA組麻醉平面到達T8時間為10.0±3.7min，CSEA組為5.6±1.2min(P<0.05); CSA組達最高阻滯平面時間為17.7±4.4min, CSEA組為11.6±2.7min(P<0.05); CSA組用藥后25min起出現(xiàn)血壓明顯下降，CSEA組出現(xiàn)在15min起(P<0.05)；兩者下壓下降的最大幅

16、度有明顯差別(P<0.01)。認(rèn)為CSA比CSEA以更少的藥量提供了更可靠、可控性更好的麻醉平面，且血流動力學(xué)更穩(wěn)定。12   CSA應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 目前用于CSA手術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有布比卡因、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等。Mollmann M等在兩組各40例關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中分別以CSA和連硬外麻（CEA）行術(shù)后鎮(zhèn)痛對比，CSA組在術(shù)后即給予0.25%布比卡因1ml，繼以10ml/24h的速度維持；CEA組給予0.25%布比卡因10ml，繼以2ml/h的速度維持。CSA組中90.2%的病人自述完全無痛，CEA組只有21.6%，以視覺模擬評分尺測定兩組痛覺評分有顯著性差異；CSA組中術(shù)

17、后24h阻滯運動神經(jīng)的百分比高于CEA組，但惡心嘔吐率低于后者；認(rèn)為CSA鎮(zhèn)痛滿意的病人為92.2%，認(rèn)為CEA鎮(zhèn)痛滿意的病人為70.6%。認(rèn)為CSA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛比CEA起效快、藥量少而副作用少和效果更滿意。13 Vercauteren MP等以蘇芬太尼、布比卡因和兩者混合應(yīng)用于CSA進行對比，術(shù)后12h內(nèi)蘇芬太尼組平均用量65.5g（首量27.1g），布比卡因組平均用量18.2mg（首量4.8mg），混合組這兩藥用量均減少近40%，與前兩組相比血壓下降率低，但惡心嘔吐率高。認(rèn)為CSA術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用蘇芬太尼和布比卡因混合可提供更好的鎮(zhèn)痛效果及更穩(wěn)定的血流動力，但要以增加惡心嘔吐率為代價。14 S

18、tandl T等對一組100例行下肢外科手術(shù)病人行CSA術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)達到滿意鎮(zhèn)痛效果所需的0.25%布比卡因用藥量是1.6±0.2ml/4h，術(shù)后背痛12例，術(shù)后頭痛僅1例，無1例發(fā)生局部微生物感染；89%的病人對該鎮(zhèn)痛技術(shù)完全滿意，91%的病人認(rèn)為該技術(shù)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。15另外還可很好地應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。Maes等用芬太尼加上布比卡因給藥取得滿意效果，分次小劑量注入阿片類鎮(zhèn)痛藥也可獲得滿意的分娩鎮(zhèn)痛，且可避免低血壓及運動神經(jīng)阻滯。   CSA的優(yōu)點 SSA和CSEA只能單次蛛網(wǎng)膜下給藥，并且給藥時病人處于側(cè)臥位，特別CSEA在給藥后還要幾分鐘置管，不利于麻醉平面的調(diào)控和增加了

19、麻醉風(fēng)險；CEA和CSEA雖可以硬膜外法維持麻醉，但用藥量大、平面不易控制、副作用大，且有誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻的危險。CSA正好彌補了這些缺點：可在手術(shù)體位從容、分次、小劑量給藥，安全可靠，副作用小，平面易控制，所致循環(huán)呼吸抑制輕微；可用短效局麻藥連續(xù)給藥便于術(shù)后恢復(fù)；蛛網(wǎng)膜下腔給局麻藥的麻醉效果是毋庸置疑的，且不用擔(dān)心全脊麻；因留管給藥還可行術(shù)后鎮(zhèn)痛，同術(shù)中麻醉一樣可以做到用藥少、副作用小而效果確實。   CSA對心血管系統(tǒng)的影響 硬膜外給藥量大，局麻藥對心臟的直接作用不無顧慮。蛛網(wǎng)膜下給藥量明顯減少，且在所有局麻方式中局麻藥進入全身血液循環(huán)最慢，對心臟的直接作用可忽略。Bum報

20、告，蛛網(wǎng)膜下給予布比卡因15mg，血漿峰濃度為0.063±0.022g/ml，而CSA中首次給藥量是單次腰麻的1/31/2，血漿峰濃度則更低得多。由于CSA的麻醉時間和平面可控性較好，CSA后交感神經(jīng)麻痹所引起的血液動力學(xué)效應(yīng)相對較小，可能較適合于心血管功能欠佳的病人。江學(xué)成等對16例和17例心血管異常的高齡病人行下肢及下腹部手術(shù)時分別行CSA和單次腰麻（SSA），CSA組心率變化較SSA組穩(wěn)定，CSA組僅1例用阿托品治療，SSA組有9例；CSA組平均動脈壓下降6%，SSA組平均動脈壓下降19%(P<0.05)。16 CSA的并發(fā)癥及預(yù)防 腰麻后頭痛(PDPH) 發(fā)生率的高低可

21、能與病人的年齡、穿刺 針口徑的大小以及穿刺技術(shù)有關(guān)，在老年病人中的發(fā)生率低于年輕人，原因不明。60歲以上的老年人中PDPH發(fā)生率在39之間，年輕病人中應(yīng)用24G大 口 徑導(dǎo)管連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，其PDPH的發(fā)生率有報道為16，Spinocath導(dǎo)管用于年輕人的麻醉尚未見報道 ；穿刺后背痛的發(fā)生率在Standl的100例病人中高達12%15； 馬尾綜合征。主要表現(xiàn)為會陰部感覺消失，下肢感覺運動減退， 膀胱功能失調(diào)等。Rigler等報道5例病人應(yīng)用28G微導(dǎo)管和5利多卡因后出現(xiàn)馬尾綜合征。Vijayan R等認(rèn)為這主要由于5%利多卡因的神經(jīng)毒害作用而非微導(dǎo)管本身。17但微導(dǎo)管導(dǎo)致注藥速度慢，局麻藥

22、容易在馬尾周圍聚集。操作中應(yīng)避免尾向置管，前述Standl等在用帶定向的Sprotte針置管無一例向尾端。3注藥時可采用往返注藥法，使局麻藥與腦脊液充分混合，減少馬尾綜合征發(fā)生率；暫時性神經(jīng)癥狀。主要表現(xiàn)為CSA后出現(xiàn)下肢和（或）臀部的疼痛和（或）感覺遲鈍，其確切原因不明，辛忠等認(rèn)為與5%利多卡因的神經(jīng)毒性、截石位、病人肥胖、重復(fù)穿刺注藥導(dǎo)致局麻藥分布紊亂以及門診手術(shù)較早行走等原因有關(guān)18；Schell RM等報道了2例CSA后出現(xiàn)永久性神經(jīng)根功能喪失，該2例用5%利多卡因量為5.7和4.3ml，均比一般用量大。癥狀表現(xiàn)為肛周皮膚感覺減退、下肢麻痹、尿潴留和排便困難。認(rèn)為和局麻藥經(jīng)由微導(dǎo)管注入

23、的不均勻分配及高濃度利多卡因的神經(jīng)毒性有關(guān)19；異物進入蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致無菌性腦膜炎，長期留置腰麻導(dǎo)管也可能造成蛛網(wǎng)膜下腔感染，反復(fù)給藥可能增加感染的機會引起嚴(yán)重后果，值得重視；細(xì)口徑微導(dǎo)管容易出現(xiàn)置管和拔管困難甚至斷管；操作時要求熟練、輕柔及嚴(yán)格無菌，置管困難時少許退針再重新置管往往可行，拔管困難時把病人改為側(cè)臥位，囑病人放松肌肉再謹(jǐn)慎拔管。前述Mollmann M等在尸體腰部模型上的一項研究顯示：微導(dǎo)管只需置入蛛網(wǎng)膜下2cm并且在穿刺時一旦導(dǎo)管進入蛛網(wǎng)膜下，穿刺針即退出23cm，這樣可減少導(dǎo)管位置不正所致神經(jīng)損傷和/或引起出血的可能性從而減少血腫、無菌性腦膜炎及神經(jīng)后遺癥等

24、并發(fā)癥。5 另外腰麻后可能造成顱神經(jīng)受累，引起聽力下降，且無法預(yù)防。 【參考文獻】   1Bevacqua BK. Continuous spinal anaesthesia: whats new and whats not. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003 Sep;17(3):393-406. 2De Andres J, Bellver J, Bolinches R. Comparison of continuous spinal anaesthesia using a 32-gauge catheter with anaesthesi

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