常見繼發(fā)性高血壓的診療思路

1、常見繼發(fā)性高血壓的診療思路 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)(secondary hypertension)又稱癥狀性又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%5%-10%，但隨著對高，但隨著對高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾

2、正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。正常。往往血壓極度升高、突然惡化、對藥物治療反應(yīng)差往往血壓極度升高、突然惡化、對藥物治療反應(yīng)差常合并有高腎素、高醛固酮、高兒茶酚胺、高胰島素、常合并有高腎素、高醛固酮、高兒茶酚胺、高胰島素、或電解質(zhì)紊亂等或電解質(zhì)紊亂等往往多個(gè)危險(xiǎn)因素集中，靶器官損害重往往多個(gè)危險(xiǎn)因素集中，靶器官損害重臨床表現(xiàn)隱匿而缺乏特征性臨床表現(xiàn)隱匿而缺乏特征性病因涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)病因涉及多學(xué)科、多系統(tǒng), ,屬邊緣化的領(lǐng)域，易于漏診屬邊緣化的領(lǐng)域，易于漏診和誤診。和誤診。腎臟疾病腎臟疾病內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥源性藥源性其他（心血管病變、其他（心血管病變、顱腦病變等）顱腦病變等）慢性腎小球

3、腎炎慢性腎小球腎炎原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤擬交感神經(jīng)藥擬交感神經(jīng)藥完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯先天性腎臟病變先天性腎臟病變皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥甘草甘草主動脈狹窄主動脈狹窄結(jié)締組織病結(jié)締組織病腎上腺性變態(tài)綜合征腎上腺性變態(tài)綜合征避孕藥避孕藥多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎糖尿病腎病糖尿病腎病甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)可卡因可卡因腦腫瘤、腦外傷腦腫瘤、腦外傷腎淀粉樣變腎淀粉樣變甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)非甾體類消炎藥非甾體類消炎藥腦干感染腦干感染腎動脈狹窄腎動脈狹窄甲狀腺功能

4、減退甲狀腺功能減退免疫抑制劑免疫抑制劑睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征腎腫瘤腎腫瘤腺垂體功能亢進(jìn)癥腺垂體功能亢進(jìn)癥妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征絕經(jīng)期綜合征絕經(jīng)期綜合征紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性高血壓的臨床特征繼發(fā)性高血壓的臨床特征繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史家族史家族史發(fā)病的時(shí)間、睡眠發(fā)病的時(shí)間、睡眠的狀況的狀況血壓的水平血壓的水平高血壓的類型（持高血壓的類型（持續(xù)續(xù)/ /陣發(fā)）陣發(fā)）發(fā)生高血壓的時(shí)發(fā)生高血壓的時(shí)間夜尿增多間夜尿增多/ /周期性周期性麻痹麻痹多汗、心悸、面色蒼白多汗、心悸、面色蒼白史史尿急、尿痛及血尿尿急、尿痛及血尿史貧血及浮腫史史貧血及浮腫史藥物治療反

5、應(yīng)藥物治療反應(yīng)甘草制劑、類固醇激素甘草制劑、類固醇激素及避孕藥等服用史及避孕藥等服用史發(fā)育、月經(jīng)、生育史、發(fā)育、月經(jīng)、生育史、性功能、外傷史。性功能、外傷史。繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查立臥位血壓立臥位血壓四肢脈搏、血壓四肢脈搏、血壓體形、面容、面色體形、面容、面色口唇、舌、甲床、口唇、舌、甲床、皮膚、毛發(fā)、毛細(xì)皮膚、毛發(fā)、毛細(xì)血管、血管、及末梢溫度及末梢溫度血管雜音血管雜音心率及心臟雜音心率及心臟雜音腱反射腱反射第二性征第二性征眼底檢查眼底檢查顏面顏面/ /下肢浮腫下肢浮腫血常規(guī)、尿常規(guī)、血漿離子、肝功、腎功、血血常規(guī)、尿常規(guī)、血漿離子、肝功、腎功、血脂、血糖、脂、血糖、

6、HCY 、尿微量蛋白檢測、尿微量蛋白檢測心電圖、胸片、動態(tài)血壓、眼底檢查心電圖、胸片、動態(tài)血壓、眼底檢查超聲：頸動脈、雙腎、心臟等超聲：頸動脈、雙腎、心臟等脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血兒茶酚胺測定血兒茶酚胺測定尿兒茶酚胺尿兒茶酚胺醛固酮和腎素活性測定醛固酮和腎素活性測定腎上腺靜脈血醛固酮水平、皮質(zhì)醇測定腎上腺靜脈血醛固酮水平、皮質(zhì)醇測定腎靜脈血腎素活性腎靜脈血腎素活性皮質(zhì)醇節(jié)律皮質(zhì)醇節(jié)律睡眠呼吸檢測睡眠呼吸檢測CTMRIPACT靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影血管造影血管造影腎動脈造影腎動脈造影腎臟活檢腎臟活檢間碘芐胍放射顯像間碘芐胍放射顯像標(biāo)化標(biāo)化ARR冰水試驗(yàn)冰水試驗(yàn)組織胺激

7、發(fā)試驗(yàn)組織胺激發(fā)試驗(yàn)胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)可樂定抑制試驗(yàn)可樂定抑制試驗(yàn)酚妥拉明抑制試驗(yàn)酚妥拉明抑制試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn)高鈉試驗(yàn)高鈉試驗(yàn)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)低鈉試驗(yàn)低鈉試驗(yàn)體位速尿激發(fā)試驗(yàn)體位速尿激發(fā)試驗(yàn)賽庚啶抑制試驗(yàn)賽庚啶抑制試驗(yàn)安體舒通試驗(yàn)安體舒通試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)初步排查精確診斷?？茩z查病史體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查臨床試驗(yàn)?？茖?shí)驗(yàn)室檢查確定治療方案可疑患者腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性腎血管性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征庫欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征高血壓腎小動脈硬化高血壓腎小動脈硬化慢性

8、腎實(shí)質(zhì)性疾病慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病家族史家族史高血壓病程高血壓病程卡托普利試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)CVDCVD并發(fā)癥并發(fā)癥尿液檢查尿液檢查小管損傷小管損傷腎活檢腎活檢腎動脈造影腎動脈造影70%70%陽性陽性先有持續(xù)先有持續(xù)1010年左右高血壓年左右高血壓高腎素性高腎素性HBPHBP有明顯反應(yīng)有明顯反應(yīng)多存在多存在輕度蛋白尿，極少紅細(xì)胞輕度蛋白尿，極少紅細(xì)胞降壓治療后蛋白尿可明顯減少降壓治療后蛋白尿可明顯減少尿酶排泄減少尿酶排泄減少 溶菌酶增多，溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、尿滲量低多尿、夜尿增多、尿滲量低葉間動脈以上病變，小管重、葉間動脈以上病變，小管重、小球輕小球輕腎小動脈狹窄腎小動脈狹窄大多陰性大多陰性相

9、對短，先腎病后高血壓相對短，先腎病后高血壓降壓反應(yīng)不明顯降壓反應(yīng)不明顯相對少相對少中重度蛋白尿，紅細(xì)胞尿，單中重度蛋白尿，紅細(xì)胞尿，單純降壓治療蛋白尿改變不明顯純降壓治療蛋白尿改變不明顯相對較輕相對較輕小動脈病變少、小球重、小管小動脈病變少、小球重、小管輕輕無特殊發(fā)現(xiàn)無特殊發(fā)現(xiàn)腎性高血壓的診斷與鑒別腎性高血壓的診斷與鑒別各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動脈主干和分支狹各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動脈主干和分支狹窄引起血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙窄引起血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙病因：動脈粥樣硬化、大動脈炎、纖維肌性發(fā)病因：動脈粥樣硬化、大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良育不良腎上腺的解剖與生理功能分泌醛固酮分泌醛固酮分泌糖皮質(zhì)分泌糖

10、皮質(zhì)激素激素分泌性激素分泌性激素分泌兒茶酚胺分泌兒茶酚胺類（腎上腺素、類（腎上腺素、去甲腎上腺素）去甲腎上腺素）由于腎上腺皮質(zhì)自主性醛固酮分泌增多導(dǎo)致的以高血由于腎上腺皮質(zhì)自主性醛固酮分泌增多導(dǎo)致的以高血壓、低腎素、高醛固酮、伴或不伴低血鉀為特征的臨壓、低腎素、高醛固酮、伴或不伴低血鉀為特征的臨床綜合征，屬于不依賴腎素床綜合征，屬于不依賴腎素- -血管緊張素系統(tǒng)的鹽皮質(zhì)血管緊張素系統(tǒng)的鹽皮質(zhì)激素過多癥。激素過多癥。病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥特發(fā)性醛固酮增多癥 家族性醛固酮增多癥（包括家族性醛固酮增多癥（包括I I型、型、IIII型和型和IIIIII型）型） 原發(fā)性腎上腺增生

11、原發(fā)性腎上腺增生 醛固酮癌醛固酮癌高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓病人，符合以下任一條件： 2 2級或以上高血壓級或以上高血壓 難治性高血壓，服用難治性高血壓，服用3 3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平在目標(biāo)水平 自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀 腎上腺偶發(fā)瘤腎上腺偶發(fā)瘤 家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（4040歲）；一級親屬歲）；一級親屬患有原醛癥患有原醛癥 睡眠呼吸暫停者睡眠呼吸暫停者排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否計(jì)劃手術(shù)是否計(jì)劃手術(shù)腎上腺靜脈采血腎上腺靜脈采血AVSAVS鹽皮質(zhì)激素

12、受體拮抗劑治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)雙側(cè)病變雙側(cè)病變單側(cè)病變單側(cè)病變-應(yīng)用應(yīng)用ARRARR（醛固酮（醛固酮/ /腎素比值）篩查腎素比值）篩查確診試驗(yàn)確診試驗(yàn)?zāi)I上腺腎上腺CTCT高風(fēng)險(xiǎn)人群高風(fēng)險(xiǎn)人群+原發(fā)性醛固酮增多癥的診療流程原發(fā)性醛固酮增多癥的診療流程 起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織 持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂 10%10%規(guī)則：規(guī)則： 10%10%在腎上腺外在腎上腺外 10%

13、10%呈惡性呈惡性 10%10%為家族性為家族性 10%10%出現(xiàn)于兒童出現(xiàn)于兒童 10%10%瘤體在雙側(cè)瘤體在雙側(cè) 10%10%為多發(fā)性為多發(fā)性 陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型多消瘦體型多消瘦 CTCT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3 35cm5cm以上以上6H6H表現(xiàn)：表現(xiàn)： Hypertension(Hypertension(高血壓高血壓)

14、Headache() Headache(頭痛頭痛) ) Heart consciousness( Heart consciousness(心悸心悸) Hypermetabolism() Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)) ) Hyperglycemia( Hyperglycemia(高血糖高血糖) Hyperhidrosis() Hyperhidrosis(多汗多汗) )年輕的高血壓高血壓患者合并非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰無法解釋的體重下降直立性低血壓無法解釋的休克嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史高血糖心肌病變 血壓顯著不穩(wěn)定 嗜鉻細(xì)胞瘤家族史 在以下情況下休

15、克或血壓升高麻醉或外科手術(shù)誘導(dǎo)期 分娩有創(chuàng)檢查過程抗高血壓藥物 腎上腺腫物的放射性 證據(jù) ACTH依賴性依賴性Cushing綜合征綜合征 不不依賴依賴ACTHCushing綜合征綜合征 Cushing?。翰。捍贵w垂體ACTH 分泌亢進(jìn)引起分泌亢進(jìn)引起異位異位ACTH分泌綜合征分泌綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌 不依賴不依賴ACTH的雙側(cè)的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征綜合征 不依賴不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色小結(jié)節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病素性結(jié)節(jié)性腎上腺病 CushingCushing

16、綜合征的臨床特點(diǎn)綜合征的臨床特點(diǎn) 血壓中重度升高血壓中重度升高 滿月臉、向心性肥胖、滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、水牛肩、皮膚多血質(zhì)、水牛肩、皮膚 菲薄、紫紋、痤瘡、瘀菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉斑、毛發(fā)增多、色素沉著著 CTCT示腎上腺占位病變，示腎上腺占位病變，直徑直徑2 23 cm3 cm，增生或垂，增生或垂體腫瘤體腫瘤滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖代謝滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖代謝異常、骨質(zhì)疏松異常、骨質(zhì)疏松-血、尿皮質(zhì)醇，尿血、尿皮質(zhì)醇，尿17-羥、尿羥、尿17-酮，晝夜節(jié)律酮，晝夜節(jié)律小地米（午夜小地米（午夜1mg）血血ACTH、大地米、垂體、大地

17、米、垂體MR、腎上腺、腎上腺CT正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4 410am10am最高，逐最高，逐漸下降，下午漸下降，下午4 pm4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低左右有一小峰，下降至午夜最低午夜時(shí)垂體和下丘腦對皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最午夜時(shí)垂體和下丘腦對皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最高高皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高及垂體對血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點(diǎn)皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點(diǎn)方法：方法： day1:8 am day1:8 am 血皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇( (基

18、礎(chǔ)對照基礎(chǔ)對照) ) day2:0 am day2:0 am 抽血測皮質(zhì)醇后口服地塞米松抽血測皮質(zhì)醇后口服地塞米松1mg1mg day2:8 am day2:8 am 測血皮質(zhì)醇，與前一日測血皮質(zhì)醇，與前一日8 am8 am作對作對比；比；分析：正常人分析：正常人: :血皮質(zhì)醇早晨比晚上高血皮質(zhì)醇早晨比晚上高, , 可被抑制可被抑制50%50% 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥: :皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，不被抑制皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，不被抑制 肥胖肥胖: :血皮質(zhì)醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大血皮質(zhì)醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大 都可被抑制都可被抑制注：高度懷疑做小地米，傾向排除做午夜注：高度懷疑做小地米

19、，傾向排除做午夜1mg方法：方法： 第第1 1，2 2日連續(xù)留尿測日連續(xù)留尿測24 h24 h尿游離皮質(zhì)醇（尿游離皮質(zhì)醇（UFCUFC）作）作為基礎(chǔ)對照，第為基礎(chǔ)對照，第3 3日晨抽血測皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)），并口服日晨抽血測皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)），并口服地塞米松地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 2 mg/d (0.75 mg, q8h) 連續(xù)連續(xù)2 2日，同時(shí)留日，同時(shí)留24h24h尿測游離皮質(zhì)醇（小劑量抑制后），第尿測游離皮質(zhì)醇（小劑量抑制后），第5 5日晨抽血日晨抽血測血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）；再連服測血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）；再連服2 2日地塞米松日地塞米松8 8 mg/d (2 m

20、g, q6h)mg/d (2 mg, q6h)，及留，及留2 2日尿測日尿測24h24h尿游離皮質(zhì)醇尿游離皮質(zhì)醇（大劑量抑制后），第（大劑量抑制后），第7 7日晨抽血測皮質(zhì)醇（大劑量抑日晨抽血測皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）。制后）。 1 2 3 4 5 6 7 血皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)）（基礎(chǔ)） 血皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）（小劑量抑制后） 血皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）（大劑量抑制后） 24小時(shí)尿小時(shí)尿UFC2天天 DXM 2mg/d2天天 DXM 8mg/d2天天 24小時(shí)尿小時(shí)尿UFC2天天 24小時(shí)尿小時(shí)尿UFC2天天 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 小劑量抑制后小劑量抑制后 大劑量抑制后大劑量抑制后口服地塞米松后血、尿皮質(zhì)醇低于基礎(chǔ)對照值口服地塞米松后血、尿皮質(zhì)醇低于基礎(chǔ)對照值50以以下稱為可被抑制下稱為可被抑制小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：判斷是否皮質(zhì)醇增多癥小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：判斷是否皮質(zhì)醇增多癥大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 不被抑制：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)癌、異位不被抑制：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)癌、異位ACTH綜綜合征合征 可被抑制：可被抑制：Cushing病病Cushing病病異位異位ACTH綜合征綜合