手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診治之我見

1、手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診治之我見手足口病（HFMD）是由多種腸道病毒感染引起的傳染病，其中柯薩奇病毒A16及腸道病毒71型（EV71）是導致此疾病的主要病原各種病原引起的HFMD 在臨床癥狀方面基本相似，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，但EV71病毒具有嗜神經(jīng)性，通過損害腦神經(jīng)細胞和脊髓前角運動神經(jīng)元而引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于EV71感染并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害后，患兒可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，進而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能衰竭，病死率極高因此，在診療HFMD時，應密切注意患兒有無CNS并發(fā)癥；使患兒得以早期治療，改善預后衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸

2、道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），作為手足口病診療指南（2010版）的補充，供醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參考使用根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀此期病例屬于手足口病普通普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)病例可出現(xiàn)CNS損害，多發(fā)生在病程15天內表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肢體無力、頸強直等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質炎樣綜合征

3、（急性弛緩性麻痹，AFP）（NS并發(fā)癥的常見類型）的癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型重型，大多數(shù)病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內目前認為可能與腦干炎癥腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調或交感神經(jīng)功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血WBC升高，心臟射血分數(shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵第4期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內，年齡以

4、03歲為主病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重危重型型：持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大

5、于39，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2秒）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，

6、并及時記錄可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時因此，應當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施第1期：無須住院治療，以對癥治療為主門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓適當控制液體入量對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例第3期：應收入ICU治療在第2期

7、治療基礎上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物第4期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復肢體功能障礙者給予康復治療個別病例需長期機械通氣治療以維持生命一般治療注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護理保持氣道通暢，必要時予吸氧藥物及物理降溫退熱保持患

8、兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡液體療法EV71感染重癥（神經(jīng)系統(tǒng)受累）病例存在不同程度的腦水腫、并可出現(xiàn)肺水腫及心功能衰竭，故應在脫水降顱壓的同時限制液體攝入給予生理需要量6080 ml/（kgd）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即3.3 ml/（kgh）注意維持血壓穩(wěn)定液體療法休克病例在應用血管活性藥物的同時，予生理鹽水1020ml/kg進行液體復蘇，30 min內輸入，此后可酌情補液，但要避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PI

9、CCO）指導補液脫水藥物應用應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物脫水藥物應用高滲脫水劑高滲脫水劑20甘露醇：1.0 g/（kg次），q48h，2030 min快速靜注；嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至2 g/（kg次），24h一次10甘油果糖：1.0 g/（kg次），q48h，快速靜滴；危重病例可采用以上兩藥交替使用，34h使用一次（本品經(jīng)血液進入全身組織，進入CSF及腦組織較慢，清除也較慢，其分布約23 h內達到平衡。每250ml滴注1 h，劑量可根據(jù)年齡、癥狀

10、適當調整本品大部代謝為CO2及水排出。偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴，罕見溶血及腎臟損害。）脫水藥物應用利尿劑：有心功能障礙者，可先予速尿12 mg/kg注射，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）人血白蛋白：用法：0.4 g/（kg次），常與利尿劑合用。人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長血管活性藥物使用第3期患兒血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主常用米力農：負荷量5075g/kg，維持量 0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時血壓高者將血壓控制在該年齡段

11、嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普鈉5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量血管活性藥物使用如（第4期）血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物可給予多巴胺（515g /kgmin）、多巴酚丁胺（220g /kgmin）、腎上腺素（2g/kgmin）、去甲腎上腺素（2g /kgmin）等兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血管加壓素等靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用NS受累不建議常規(guī)使用IVIG ，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可

12、考慮使用；第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用；第4期使用IVIG的療效有限建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140150次/分（按年齡）可按1.0 g/（kgd），連續(xù)應用2天目前，已有國內企業(yè)生產出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應用于臨床糖皮質激素應用多數(shù)專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據(jù)支持第2期一般不主張使用糖皮質激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療。可選用甲基潑尼松龍12mg/（

13、kgd），氫化可的松35 mg/（kgd），地塞米松0.5 mg/（kgd）病情穩(wěn)定后，盡早停用；是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議抗病毒藥物應用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物阿糖腺苷、阿昔洛韋、更昔洛韋主要用于治療DNA病毒，故對CA16及EV71（小RNA病毒）無效抗病毒藥物應用利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為1015 mg/（kgd），分2次靜滴，療程35天副作用：全身性用藥后：消化道功能紊亂，貧血和網(wǎng)織紅細胞增多癥，血清膽紅素升高；大劑量應用可致心臟損害，對有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺病或哮喘者）可致呼吸困難、胸痛等抗病毒藥物應

14、用中藥制劑莪術油、炎琥寧等熱毒寧、痰熱清注射液患兒，男，5月齡。發(fā)熱4 d，皮疹3天，嘔吐、思睡1 d 入院。4d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，口服退熱藥物后仍反復，體溫波動在。入院前1d 出現(xiàn)嘔吐7 8次，為胃內容物，非噴射性；伴神軟、思睡、乏力，易驚查體： ，R 45次/min， P 157次/min，BP 97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在紅色丘疹、皰疹。心率157 次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹軟，肝肋下4 cm，質軟。NS：前囟膨隆，雙側瞳孔等大，直徑3 mm，對光反射遲鈍。頸略抵抗，右側巴氏征陽性血象：WBC 17.39109/L，N

15、0. 54，L 0. 38，Hb 125 g/L，PLT 171109/L；CRP 6 mg/L。血：K+ 4.29 mmol/L，Na+，Cl- 96.5 mmol/L。血糖 6.0 mmol/L。腦脊液：WBC 270106/L，糖4.0 mmol/L，氯化物124 mmol/L，蛋白0.56 g/L糞便病毒分離提示CA16病毒頭顱CT及胸片正常。入院第3天行頭顱MRI示：左側顳葉、丘腦病灶可見，F(xiàn)LAIR/T2WI呈高信號入院初步診斷：（1）手足口病；（2）病毒性腦炎診斷依據(jù)：有手足口病的一般表現(xiàn)頭痛、嘔吐、激惹、肢體顫抖、腦膜刺激征陽性，一般不伴意識障礙腦脊液：細胞數(shù)10106/L，早

16、期可以中性粒細胞為主，后以淋巴細胞為主，糖和氯化物正常。細菌培養(yǎng)陰性應做病因學鑒別診斷，應與其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、單皰病毒所致無菌性腦炎鑒別頭顱CT及MRI、腦電圖診斷依據(jù)：多發(fā)生于手足口病起病后35 d有腦實質損害的癥狀及體征腦脊液：呈非化膿性改變腦電圖：大腦皮質廣泛重度損害時腦電圖示廣泛高電壓、波，有輔助診斷的意義；但因腦電圖陽性率低，不能做病因學診斷除外其他診斷鑒別診斷：需與不典型細菌性腦炎及其他病毒感染引起腦炎鑒別頭顱CT及MRI男，3 歲半。發(fā)熱3 d，皮疹2天，聲音嘶啞、四肢顫抖、步態(tài)不穩(wěn)1天入院查體：T 37.8，P 115次/min；神志清，精神軟；手心、足底散在紅色

17、丘疹、皰疹。瞳孔等大等圓，光反應存在；咽反射減弱；頸稍抵抗，四肢肌力3級，肌張力略降低； Kernig 征（+）；Babinski征左（+）血常規(guī)：WBC 14.8109/L，；CSF：WBC 25106 /L，生化正常。糞便病毒分離示EV71病毒頭顱CT和胸片（-）；頭顱MRI示：腦橋和延腦交界區(qū)T2WI高信號，T1WI呈低信號病灶，邊界清晰；提示為炎癥性病變 診斷：手足口病，腦干腦炎診斷依據(jù)：多發(fā)生于EV71感染起病后35 d 內發(fā)生臨床表現(xiàn)有一側或雙側顱神經(jīng)受累、球麻痹、共濟失調、震顫、肌陣攣、肢體運動或感覺障礙，嚴重者致中樞性循環(huán)衰竭常以面神經(jīng)麻痹、嗆咳、吞咽困難、肢體麻木、無力等為首發(fā)癥狀腦脊液：壓力常在正常范圍，細胞數(shù)及蛋白可輕度增高或正常診斷依據(jù)：頭顱MRI：信號異常以腦橋、腦橋和延腦交界區(qū)多見，但也可見于中腦，示T1低信號，T2高信號；同時伴有大腦半球受累表現(xiàn)，呈點狀或彌散性異常，病灶一般無強化皮質激素治療有效，尤以甲強龍沖擊治療效果最好應注意除外Miller-Fisher綜合征、腦干腫瘤、腦血管病、多發(fā)性硬化等疾病患兒，男，16月齡。因發(fā)熱、皮疹、嘔吐3天，雙下肢不能行走2天入院。病初曾在當?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）。病程中有肢體抖動，抽搐及尿潴留查體：T37.1，P 120次/分，R 30次/分，BP 128/80 mmHg