社區(qū)獲得性肺炎指南課內(nèi)講座

1、社區(qū)獲得性肺炎指南課內(nèi)講座l定義l地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎指南變化l診斷標(biāo)準(zhǔn)l經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案l病案報(bào)告 一、定義一、定義 社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非醫(yī)院環(huán)境中受感染因子侵襲所發(fā)生的肺部炎癥，以及住院后48小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期10天內(nèi)所患肺炎，又稱院外獲得性肺炎。 CAP的發(fā)病率為4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%，重癥CAP死亡率29%。 1、重視非典型病原菌在CAP的地位 歐洲、南非及日本等國(guó)家和地區(qū)早年歐洲、南非及日本等國(guó)家和地區(qū)早年的指南傾向于推薦以-內(nèi)酰胺酶類為基礎(chǔ)治療方案,

2、原因在于該類藥物對(duì)肺炎鏈球菌具有很好的抗菌活性, 并未過多考慮覆蓋非典型病原體。 2000 年美國(guó)IDSA指南仍推薦非ICU住院患者可單獨(dú)選用-內(nèi)酰胺類, 但在2003和2007年IDSA及歐洲地區(qū)頒布的指南中推薦針對(duì)該類患者采用-內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥方案 。 2005年日本年日本指南也已明確推薦-內(nèi)酰胺酶類或頭孢菌素類與其他藥物聯(lián)合用藥治療CAP 住院患者。2、耐藥的肺炎鏈球菌 日本日本2000年年版指南中尚推薦氟喹諾酮類作為一線治療藥物, 但在其2005年更新版本中將氟喹諾酮類從一線降為二線推薦藥物。主要原因是, 日本多項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示, 氟喹諾酮類對(duì)肺炎鏈球菌耐藥率逐年增高。 l200

3、0年美國(guó)年美國(guó)IDSA 指南指南中針對(duì)CAP門診患者的推薦方案包括單用大環(huán)內(nèi)酯類 ; l2003年年 IDSA 修訂指南中已明確指出: 近期未使用過抗菌藥物門診患者可 單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類; 近期使用過抗菌藥物者則需聯(lián)合其他抗菌藥物使用 大環(huán)內(nèi)酯類 。l2007年年 IDSA /ATS 更新的指南中, 雖然仍推薦大環(huán)內(nèi)酯類及多西環(huán)素 作為門診患者的治療方案之一, 但增加了既往3個(gè)月未使用過抗菌藥物的限制; 尤其對(duì)于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)則不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類 。l我國(guó)我國(guó)2006年頒布年頒布的CAP指南中不推薦單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類治療; 當(dāng)懷疑存在 非典型病原體感染時(shí)可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯

4、類。 三、三、CAP診斷診斷 1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰。 2.發(fā)熱。 3.實(shí)變體征或濕性啰音。 10000，或4000/mm3。 5.胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。 以上1、2、3、4任一項(xiàng)加上第5項(xiàng)可診斷為肺炎，若符合CAP定義，則可診斷為CAP。 其他國(guó)家地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原分布其他國(guó)家地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原分布-3-主要根據(jù)患者處所分層主要根據(jù)患者處所分層l1、門診病人、門診病人 l2、住院病人住院病人- 普通病房普通病房l3、住院病人、住院病人ICU 病房病房l既往健康既往健康, 無耐藥肺炎鏈球菌無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)

5、 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素: 阿奇霉素( 推薦度強(qiáng)) ; 或多西環(huán)素( 推薦度弱)l有基礎(chǔ)疾病或近有基礎(chǔ)疾病或近3 月用抗生素月用抗生素*: 呼吸氟喹諾酮類; 或- 內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; * 按“以往抗菌藥物使用情況”選擇不同類別的藥物 * 阿莫西林1g 3 次/d; 阿莫西林/克拉維酸2g 2次/d; 另可選:頭孢曲松、頭孢泊肟、頭孢呋辛 ( 1)年齡65 歲或2 歲 ( 2)抗生素應(yīng)用3 月內(nèi)用內(nèi)酰胺類 ( 3) 酗酒 ( 4) 患有內(nèi)科其他疾病 ( 5) 疾病或治療使免疫抑制 ( 6) 接觸過在日間護(hù)理中心的小孩( 1) 慢性心肺肝腎疾病( 2) 糖尿病( 3) 酗酒( 4) 惡性腫瘤(

6、 5) 沒有脾臟( 6) 免疫抑制( 7) 3 月內(nèi)抗生素應(yīng)用l呼吸氟喹諾酮類( 推薦度強(qiáng)) ;l 或內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類( 推薦度強(qiáng))。 (推薦內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林; 特定病人 可選擇厄他培南；主要考慮病人前3 個(gè)月內(nèi)抗生素使用的情 況決定選擇上述哪一個(gè)方案）（1）無假單胞菌感染因素（2）有假單胞菌感染因素 均推薦聯(lián)合用藥 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合 阿奇霉素 或 氟喹諾酮 （ * 頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦）l內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合 環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星; l內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素; l內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮。（* 具有抗肺炎鏈球菌和假單胞

7、菌活性： 哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）l另外指南還提及 1、重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療： 高度懷疑有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染 （MRSA）時(shí)應(yīng)聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。 2、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓的重癥肺炎。 3、關(guān)于停用抗菌藥物： 至少用藥5 d, 退熱后4872 h； CAP 相關(guān)體征未穩(wěn)定1項(xiàng)。l主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天；l現(xiàn)病史：3天前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，咳黃色粘痰，無痰中帶血及咯血，無胸痛及放射痛，發(fā)熱最高體溫39.5，無晝夜規(guī)律，伴頭痛、全身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，無乏力及夜間盜汗，無胸悶、心悸，無頭暈及惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，

8、院外自行口服“阿莫西林、對(duì)乙酰氨基酚”對(duì)癥治療，體溫可暫時(shí)降至正常，但體溫反復(fù)升高，我院就診，胸部CT示“右肺炎”，為進(jìn)一步治療，今日我院急診就診，門診以“肺炎”收入我科。l既往史：既往體?。辉和庀蠕h皮試（+），靜脈注射左氧氟沙星出現(xiàn) 惡心、嘔吐。l體格檢查： T 38.9，P 130次/分，R 25次/分，Bp 129/77mmHg 神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染，顏面潮紅，淺表淋巴結(jié)未觸 及腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩清音，右肺中野可聞及 濕啰音。余（-） l輔助檢查： （1）血常規(guī)血常規(guī)：WBC 16.11109/L NEU% 0.849% （2）胸部CT示右肺中葉密度

9、增高影；（如圖所示） 入院后患者因?qū)Α邦^孢”皮試過敏，行“青霉素”皮試（+），靜脈點(diǎn)滴 左氧氟沙星后出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，尿常規(guī)示尿蛋白（2+） 給予“美羅培南 1.0g q12h”抗感染及祛痰等對(duì)癥治療，體溫呈逐漸下降 趨勢(shì)，3天后熱退；更換為左氧氟沙星0.6g qd繼續(xù)治療，療程10天， 復(fù)查胸部CT，基本吸收，出院。l主訴主訴：發(fā)熱、呼吸困難10余天l現(xiàn)病史現(xiàn)病史：10余天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，伴輕微咳嗽，干咳為主，呼吸困難活動(dòng)后加重，夜間不能平臥睡眠，發(fā)熱多在夜間，最高體溫39度以上，發(fā)熱伴頭痛、頸痛及全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“頭孢曲松、炎琥寧、退熱

10、藥物”（具體量不詳）抗感染治療，療效欠佳；4天前，于章丘市相公醫(yī)院就診，行胸部CT示雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，血常規(guī)示W(wǎng)BC 6.5*109/L，Neu% 82.5%，給予“左氧氟沙星”對(duì)癥治療，發(fā)熱、呼吸困難不緩解，逐漸加重；今日我院門診就診，行胸透檢查示“雙下肺多發(fā)密度增高影及雙側(cè)少量胸腔積液”，門診以“發(fā)熱”收入我科。既往史既往史：既往體健。入院查體入院查體：度，P 100次/分 R 25次/分 BP 97/53mmHg 中年女性，神志清，精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。顏面部皮膚輕度黃染，全身皮膚粘膜無皮疹及出血點(diǎn)。鞏膜輕度黃染。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度均等，右下肺叩診實(shí)音，語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及吸氣相細(xì)濕啰音。左上腹部壓痛（+），無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphys征（-），移動(dòng)性濁音（-），肝區(qū)叩痛（+）。輔助檢查輔助檢查： （2011.9