計劃生育手術并發(fā)癥鑒定申請書

1、計劃生育手術并發(fā)癥鑒定申請書姓名性別民族照片（加蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)計 生辦公章）婚姻狀況職業(yè)身份證號出生日期現后子女男女聯系電話工作單位配偶姓名民族職業(yè)身份證號出生日期工作單位申請事由：村（居）委會意見：經辦人：（公章）20 年 月 日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）計生站意見：經辦人：（公章）20 年 月 日縣衛(wèi)生和計劃生育婦幼保健服務中心意見：經辦人：（公章）20 年 月 日縣衛(wèi)生和計劃生育局意見：經辦人：（公章）20 年 月 日德江縣衛(wèi)生和計劃生育局制計劃生育手術并發(fā)癥申請及鑒定表申 請 人：所在行政區(qū)：市（州、地）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）貴州省人口和計劃生育委員會、計劃生育手術并發(fā)癥首次鑒定申請表爻木 者基

2、 本情 況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯系電話工作單位職業(yè)現住址施行 計劃 生育 川 情況手術名稱施術時間年 月 日施術地點施術單位申 請 鑒 定 理 由（描述術后不適發(fā)生時間及相應治療等，并將有關材料附于表后）：申請人（簽字/公章）：年月日提供與大證件（提供原件，并留復印件，附在最后頁上）1.受術者2.施術機構（1）有效身份證（）（1 ）執(zhí)業(yè)許可證明（2）婚姻證明（）（2）施術人員資質證明（3）施行計劃生育手術的證明（）（3）其他（4）其他（）施術單位 所在地的 縣級人口計生 行政部門 審查意見負責人（簽字）：單位公章：（注：縣級鑒定前填寫）年月日、計劃生育手術并發(fā)癥技術鑒定書（

3、縣級）縣級鑒定記錄主訴：查體：檢查項目及結果（檢查報告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術有關：鑒定結論：屬于、不屬于 術后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分： 級等醫(yī)療護理建議：鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日縣級衛(wèi) 生和計 生行政 部門對 鑒定審承辦人（簽字）：負責人（簽字）：核意見時間：年月日時間：年月日三、申請市級衛(wèi)生和計劃生育行政部門鑒定申請表爻木 者基 本情 況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯系電話工作單位職業(yè)現住址施行 計劃 生育 川 情況手術名稱施術時間年 月 日施術地點施術單位縣級鑒定結論1 .屬于計劃生育手術并發(fā)癥，為 級.癥。2 .不屬于計劃生育手術并發(fā)癥。等

4、術后并發(fā)鑒定日期：年 月日申請再次鑒定理由申請人（簽字/公章）：申請日期：年月日施術單位 所在地的 縣級人口 計生行政 部門上報 市級鑒定 的意見負責人（簽字）：單位公章：（注：上報市級鑒定前填寫）年月日施術單位 所在地的 市級人口 計生行政 部門審查 意見負責人（簽字）：單位公章：（注：市級鑒定前填寫）年 月日四、計劃生育手術并發(fā)癥技術鑒定書（市級）市級鑒定記錄主訴：查體：檢查項目及結果（檢查報告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術有關：鑒定結論：屬于、不屬于 術后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分： 級等醫(yī)療護理建議：鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日市級衛(wèi) 生和計 生行政 部門對 鑒定審

5、 核意見承辦人（簽字）：負責人（簽字）：時間：年月日時間：年月日五、申請省級衛(wèi)生和計劃生育行政部門鑒定申請表爻木 者基 本情 況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯系電話工作單位職業(yè)現住址施行 計劃 生育 川 情況手術名稱施術時間年 月 日施術地點施術單位市級鑒定結論1 .屬于計劃生育手術并發(fā)癥，為 級一癥。2 .不屬于計劃生育手術并發(fā)癥。等術后并發(fā)鑒定日期：年 月日申請再次鑒定理由申請人（簽字/公章）：申請日期：年月日施術單位 所在地的 市級人口 計生行政 部門上報 省級鑒定 的意見負責人（簽字）：單位公章：（注：上報省級鑒定前填寫）年月日施術單位 所在地的 省級人口 計生行政 部門審

6、查 意見負責人（簽字）： 單位公章：（注：省級鑒定前填寫）年 月日六、計劃生育手術弁發(fā)癥技術鑒定書（省級）省級鑒定記錄主訴：查體：檢查項目及結果（檢查報告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術有關：鑒定結論：屬于、不屬于 術后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分： 級等醫(yī)療護理建議：鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日省級衛(wèi) 生和計 生行政 部門對 鑒定審 核意見承辦人（簽字）：負責人（簽字）：時間：年月日時間：年月日七、資料粘貼頁（有關本人證件、醫(yī)療文書資料、檢查報告單 等粘貼、裝訂此頁或后頁）計劃生育手術并發(fā)癥登記表計劃生育手術并發(fā)癥鑒定結論通知書（樣書）關于您申請的計劃生育手術并發(fā)癥鑒定事宜，我委（局） 組織專家，按照計劃生育手術并發(fā)癥鑒定管理辦法（試行）等有關文件規(guī)定，進行了鑒定。鑒定結論：經鑒定，屬