計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定申請書

1、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定申請書姓名性別民族照片（加蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)計 生辦公章）婚姻狀況職業(yè)身份證號出生日期現(xiàn)后子女男女聯(lián)系電話工作單位配偶姓名民族職業(yè)身份證號出生日期工作單位申請事由：村（居）委會意見：經(jīng)辦人：（公章）20 年 月 日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）計生站意見：經(jīng)辦人：（公章）20 年 月 日縣衛(wèi)生和計劃生育婦幼保健服務(wù)中心意見：經(jīng)辦人：（公章）20 年 月 日縣衛(wèi)生和計劃生育局意見：經(jīng)辦人：（公章）20 年 月 日德江縣衛(wèi)生和計劃生育局制計劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請及鑒定表申 請 人：所在行政區(qū)：市（州、地）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）貴州省人口和計劃生育委員會、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請表爻木 者基

2、 本情 況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行 計劃 生育 川 情況手術(shù)名稱施術(shù)時間年 月 日施術(shù)地點施術(shù)單位申 請 鑒 定 理 由（描述術(shù)后不適發(fā)生時間及相應治療等，并將有關(guān)材料附于表后）：申請人（簽字/公章）：年月日提供與大證件（提供原件，并留復印件，附在最后頁上）1.受術(shù)者2.施術(shù)機構(gòu)（1）有效身份證（）（1 ）執(zhí)業(yè)許可證明（2）婚姻證明（）（2）施術(shù)人員資質(zhì)證明（3）施行計劃生育手術(shù)的證明（）（3）其他（4）其他（）施術(shù)單位 所在地的 縣級人口計生 行政部門 審查意見負責人（簽字）：單位公章：（注：縣級鑒定前填寫）年月日、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（

3、縣級）縣級鑒定記錄主訴：查體：檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于 術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分： 級等醫(yī)療護理建議：鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日縣級衛(wèi) 生和計 生行政 部門對 鑒定審承辦人（簽字）：負責人（簽字）：核意見時間：年月日時間：年月日三、申請市級衛(wèi)生和計劃生育行政部門鑒定申請表爻木 者基 本情 況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行 計劃 生育 川 情況手術(shù)名稱施術(shù)時間年 月 日施術(shù)地點施術(shù)單位縣級鑒定結(jié)論1 .屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為 級.癥。2 .不屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥。等

4、術(shù)后并發(fā)鑒定日期：年 月日申請再次鑒定理由申請人（簽字/公章）：申請日期：年月日施術(shù)單位 所在地的 縣級人口 計生行政 部門上報 市級鑒定 的意見負責人（簽字）：單位公章：（注：上報市級鑒定前填寫）年月日施術(shù)單位 所在地的 市級人口 計生行政 部門審查 意見負責人（簽字）：單位公章：（注：市級鑒定前填寫）年 月日四、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（市級）市級鑒定記錄主訴：查體：檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于 術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分： 級等醫(yī)療護理建議：鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日市級衛(wèi) 生和計 生行政 部門對 鑒定審

5、 核意見承辦人（簽字）：負責人（簽字）：時間：年月日時間：年月日五、申請省級衛(wèi)生和計劃生育行政部門鑒定申請表爻木 者基 本情 況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行 計劃 生育 川 情況手術(shù)名稱施術(shù)時間年 月 日施術(shù)地點施術(shù)單位市級鑒定結(jié)論1 .屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為 級一癥。2 .不屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥。等術(shù)后并發(fā)鑒定日期：年 月日申請再次鑒定理由申請人（簽字/公章）：申請日期：年月日施術(shù)單位 所在地的 市級人口 計生行政 部門上報 省級鑒定 的意見負責人（簽字）：單位公章：（注：上報省級鑒定前填寫）年月日施術(shù)單位 所在地的 省級人口 計生行政 部門審

6、查 意見負責人（簽字）： 單位公章：（注：省級鑒定前填寫）年 月日六、計劃生育手術(shù)弁發(fā)癥技術(shù)鑒定書（省級）省級鑒定記錄主訴：查體：檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于 術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分： 級等醫(yī)療護理建議：鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日省級衛(wèi) 生和計 生行政 部門對 鑒定審 核意見承辦人（簽字）：負責人（簽字）：時間：年月日時間：年月日七、資料粘貼頁（有關(guān)本人證件、醫(yī)療文書資料、檢查報告單 等粘貼、裝訂此頁或后頁）計劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記表計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定結(jié)論通知書（樣書）關(guān)于您申請的計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定事宜，我委（局） 組織專家，按照計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定管理辦法（試行）等有關(guān)文件規(guī)定，進行了鑒定。鑒定結(jié)論：經(jīng)鑒定，屬