城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)內(nèi)部審計(jì)重點(diǎn)與方法精品資料

1、創(chuàng)新性和靈活性高度重視認(rèn)直對待有效防范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)0一、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特占八、從總體層面上講大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)且 /、有政策性強(qiáng)、涉及面廣、監(jiān)管要求嚴(yán)、專業(yè)要求高等特占八、從業(yè)務(wù)層面上講大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在參保人、保費(fèi)來源、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制、經(jīng)營模式等方面與傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有著顯者的區(qū)別經(jīng)營管理上呈現(xiàn)出較為鮮明的獨(dú)特性0(一)政府出資資金管控重中之重大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)來源于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金苴資金性質(zhì)屬于財(cái)政資金0如果商業(yè)保險(xiǎn)公司在資金、費(fèi)用方面出現(xiàn)違規(guī)或妻1弊問題性質(zhì)將更為嚴(yán)重可臺匕 目匕涉嫌侵占、挪用財(cái)政資金甚至觸犯刑法0(二)購買服務(wù)臺匕

2、 目匕力建設(shè)大勢所趨政府以購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司在精算管理和服務(wù)資源等方面且/、有優(yōu)勢可以為養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革提供技術(shù)支持和相關(guān)服務(wù)0這就要求商業(yè)保險(xiǎn)公司在保本微利的原則下持續(xù)提升服務(wù)臺匕 目匕力在與醫(yī)療救助等制度緊密銜接共同發(fā)揮托底保障功臺匕 目匕的同時(shí)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出這些都對商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)服務(wù)臺匕 目匕力提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)0(三)獨(dú)立運(yùn)營管控流程逐步完善監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求商業(yè)保險(xiǎn)公司對大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算單獨(dú)識別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶0同時(shí)還要求商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)專

3、門的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接0財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)的流程和管控都與傳統(tǒng)業(yè)務(wù)進(jìn)行區(qū)分獨(dú)立運(yùn)營幾乎相當(dāng)于重建一套內(nèi)部控制流程新流程下內(nèi)部控制的健全性和合理性都有待評估0二、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)審計(jì)重占八、(一)投標(biāo)管理方面監(jiān)管機(jī)構(gòu)對商業(yè)保險(xiǎn)公司參與競標(biāo)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提出了較多硬性規(guī)定包括應(yīng)且/、備的條件、應(yīng)提供的資料以及不發(fā)生的費(fèi)用和行為等都屬于監(jiān)管紅線”，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守0內(nèi)部審計(jì)重占八、包括:一是投標(biāo)、承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是否經(jīng)過總公司授權(quán)0二是投標(biāo)環(huán)節(jié)是否按昭八、總公司精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書的意見進(jìn)行是否存在自行決定投標(biāo)價(jià)格或擅自簽署變更、

4、補(bǔ)充協(xié)議修改保障范圍和水平、保險(xiǎn)費(fèi)、承辦費(fèi)率等要素的情況0三是在預(yù)投標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)、合同簽訂等環(huán)節(jié)是否按昭八、規(guī)定依次向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門報(bào)告投標(biāo)情況報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確、直實(shí)0四是在投標(biāo)和承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中是否存在用標(biāo)、商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭等監(jiān)管明確禁止的違規(guī)行為0(二)服務(wù)管理方面大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)民生工程提升服務(wù)體驗(yàn)、強(qiáng)化服務(wù)保障臺匕 目匕力是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的出發(fā)占八、是否且 /、備專業(yè)的服務(wù)臺匕 目匕力和較強(qiáng)的履約臺匕 目匕力也是監(jiān)管機(jī)構(gòu)關(guān)注的重占八、內(nèi)容之20 X 20一0內(nèi)部審計(jì)重占八、包括面0服務(wù)網(wǎng)占八、是否配備員是否建立大病保險(xiǎn)務(wù)隊(duì)伍中醫(yī)學(xué)背目 早人員務(wù)管理系統(tǒng)是 1否實(shí)現(xiàn)與

5、療救助信息系統(tǒng)、醫(yī)療二是結(jié)算服務(wù)方面0是算并向參保人提供異是否存在向參保人多賠等情況賠付后是否及等0三是客戶服務(wù)方面否存在二口導(dǎo)公眾的情況任強(qiáng)制搭售苴他商業(yè)妥善處理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)價(jià)考評細(xì)則并按要求等0四是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控本醫(yī)保主管部門授權(quán)或建立大病保險(xiǎn)醫(yī)療核查查、駐院監(jiān)督、病案評直實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審:一是服務(wù)臺匕 目匕力建設(shè)方獨(dú)立柜臺或?qū)Ｂ毞?wù)人專屬服務(wù)隊(duì)伍專職服是否充足大病保險(xiǎn)業(yè)基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接等0否實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)地結(jié)算服務(wù)賠款結(jié)算付、少賠付、重復(fù)賠付時(shí)對參保人進(jìn)行回訪0在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)是如減少或夸大保險(xiǎn)責(zé)保險(xiǎn)產(chǎn)品等是否及時(shí)投訴是否制定服務(wù)評定期開展服務(wù)考核工作方面0在衛(wèi)生行政或

6、基聯(lián)合工作模式下是否制度是否采取醫(yī)療巡估等措施對醫(yī)療行為的核是否臺匕 目匕有效剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等不合理費(fèi)用0(三)財(cái)務(wù)管理方面大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金來源于財(cái)政資金財(cái)政資金的使用也是國豕審計(jì)的重占八、之一商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)獨(dú)立使用、獨(dú)立管控、嚴(yán)格監(jiān)督0內(nèi)部審計(jì)重占八、包括:資金費(fèi)用管理方面是否設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶并嚴(yán)格按昭八、賬戶用途和類型劃撥和使用資金費(fèi)用列支是否直實(shí)是否存在非法侵占基本醫(yī)?；鸬那闆r費(fèi)用列支是否規(guī)范是否存在超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍列支大病保險(xiǎn)經(jīng)營費(fèi)用違規(guī)列支業(yè)務(wù)招待費(fèi)和禮品費(fèi)等情況0統(tǒng)計(jì)報(bào)送方面會計(jì)處理時(shí)是否按昭八、規(guī)定界定受托管理合同和保險(xiǎn)合同大病保險(xiǎn)財(cái)

7、務(wù)經(jīng)營數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致是否按昭八、規(guī)定及時(shí)報(bào)送大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)經(jīng)營數(shù)據(jù)及相關(guān)財(cái)務(wù)情況0(四)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理方面大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)是指商業(yè)保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制采取合理方式對大病保險(xiǎn)政策性虧損等情況進(jìn)行險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展0監(jiān)遵循收支平衡、保本微豕商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的微利的還在少數(shù)大在著虧損0因此內(nèi)部關(guān)注:一是合同約定情中是否明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的式0二是合同執(zhí)行情況定將超額結(jié)余返還基本虧損進(jìn)行政策性補(bǔ)貼等三、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)審計(jì)(一)調(diào)閱資料1.調(diào)閱報(bào)送資料0一是料檢查材料是否完整要素是否一致0二是獲料檢查報(bào)備是否及時(shí)取大病保險(xiǎn)合同協(xié)議和賠付標(biāo)準(zhǔn)是否明確經(jīng)營期問的超

8、額結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)確保大病保管機(jī)構(gòu)要求風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)應(yīng)利的原則但從目刖各情況來看做到保本多數(shù)公司不同程度上存審計(jì)應(yīng)對盈虧情況進(jìn)行況大病保險(xiǎn)合作協(xié)議啟動條件與調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)方是否臺匕 目匕夠按昭八、合同約醫(yī)保基金或?qū)φ咝?方法獲取投標(biāo)環(huán)節(jié)相關(guān)資與合同協(xié)議核對內(nèi)容取報(bào)備監(jiān)管機(jī)構(gòu)相關(guān)材、準(zhǔn)確、真實(shí)0三是獲檢查是否明確保費(fèi)劃撥風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制約定條大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求建立在且 /、備完善系統(tǒng)、完整取承保、理賠、費(fèi)用報(bào)進(jìn)行分析調(diào)閱資料核1.承保數(shù)據(jù)分析0承保性和直實(shí)性問題可以名a身份證號a聯(lián)的數(shù)據(jù)分析原因檢在問題02.理賠數(shù)據(jù)分析0理賠付、重復(fù)賠付、虛假賠一參保人累計(jì)賠付金額據(jù)核實(shí)是否存在多賠檔立卡人員實(shí)際賠付比規(guī)定上調(diào)的

9、數(shù)據(jù)核實(shí)況0三是篩查同一參保數(shù)大于1且金額相同的復(fù)賠付的情況0四是篩人不一致的數(shù)據(jù)核實(shí)3.費(fèi)用數(shù)據(jù)分析0因涉專門的信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的條件下可以獲銷等數(shù)據(jù)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)查取證0環(huán)節(jié)涉及客戶信息完整篩查參保人信息中姓系方式為空白或虛擬查數(shù)據(jù)對接過程是否存環(huán)節(jié)涉及多賠付、少賠付等問題一是篩查同大于協(xié)議賠付上限的數(shù)付的情況0二是篩查建例未按協(xié)議中扶貧條款是否存在少賠付的情人同一病種賠付數(shù)據(jù)條數(shù)據(jù)核實(shí)是否存在重查賠款支付對象與參保賠款支付的直實(shí)性0及財(cái)政資金費(fèi)用列支環(huán)節(jié)主要涉及規(guī)范性和包含會議費(fèi)a旅游金a中標(biāo)服務(wù)費(fèi)a銷事項(xiàng)調(diào)閱相關(guān)財(cái)務(wù)事項(xiàng)是否合規(guī)是否屬生的費(fèi)用0二是匯總分購、異地采購、對私支購經(jīng)辦人員和供貨商資費(fèi)用報(bào)銷套取資金的情用、待攤費(fèi)用中涉及的的數(shù)據(jù)核實(shí)費(fèi)用分?jǐn)偼獠繖C(jī)構(gòu)費(fèi)用、本公司規(guī)分?jǐn)傊链蟛I(yè)務(wù)中的(三)現(xiàn)場檢查大病保在辦公模式上一股采取務(wù)以及與當(dāng)?shù)卣鞴芄珒煞N在合署辦公的司派駐人員參與提供醫(yī)等服務(wù)0審計(jì)人員應(yīng)現(xiàn)駐占八、人員的工作職責(zé)和直實(shí)性問題一是篩查費(fèi)a手續(xù)費(fèi)a傭咨詢費(fèi)等關(guān)鍵字的報(bào)憑證及附件核實(shí)列支于監(jiān)管機(jī)構(gòu)明令禁止發(fā)析集中采購、大額采付的報(bào)銷事項(xiàng)核查采格是否存在利用虛假況0三是篩查在租賃費(fèi)周定資產(chǎn)為非自用資產(chǎn)是否合理是否存在將傳統(tǒng)業(yè)務(wù)發(fā)生的費(fèi)用違情況0險(xiǎn)業(yè)務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式