《中國成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理專家共識》（2021）要點匯總

1、中國成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理專家共識（2021）要點    前 言型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)密切相關(guān)，兩者患病率呈同步上升趨勢。2 型糖尿病與NAFLD 不僅具有共同的危險因素，而且互為常見的合并癥或靶器官損傷，當(dāng)兩者同時出現(xiàn)時會明顯增加患者預(yù)后不良的風(fēng)險。 因此，臨床醫(yī)生不僅需要重視2型糖尿病合并NAFLD的篩查、診斷及綜合管理，而且其診治涉及多學(xué)科的合作，但目前我國尚缺少專門的關(guān)于2型糖尿病合并NAFLD管理的參考性文件。  一、2型糖尿病合并NAFLD的流行病學(xué)和臨床轉(zhuǎn)歸基于不同的診斷方法、年齡、性別和種族，NAFL

2、D的患病率也有所不同。2型糖尿病與NAFLD相互促進(jìn)。 NAFLD不僅增加2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，而且會加快2 型糖尿病患者發(fā)生各種糖尿病相關(guān)性靶器官損害的進(jìn)程;而2型糖尿病亦會增加NAFLD的發(fā)生風(fēng)險。  二、2型糖尿病合并NAFLD的篩查(一)2 型糖尿病合并NAFLD的臨床篩查由于2型糖尿病合并NAFLD的普遍性，以及兩者共存潛在的諸多健康風(fēng)險，歐洲、亞太地區(qū)及我國最新的相關(guān)指南均建議在2 型糖尿病患者中開展NAFLD的常規(guī)篩查，以盡早診斷、啟始干預(yù)、改善預(yù)后。  由于肝酶的變化并不一定與肝臟脂肪病變程度一致，因此不推薦使用肝酶篩查2型糖尿病中NAF

3、LD的患病情況。  普通腹部超聲檢查是臨床應(yīng)用最廣的影像學(xué)診斷方法，但其依賴于檢查醫(yī)生的主觀評判，且對輕度脂肪肝診斷靈敏度低。計算機體層成像(CT)和磁共振成像 (MRI)對肝脂肪變性的診斷并不優(yōu)于超聲。(二)2 型糖尿病合并NASH的臨床篩查1. 2型糖尿病合并NASH非侵入性篩查：  FibroScan或FibroTouch儀器的肝臟瞬時彈性成像技術(shù)同時可提供定量肝臟硬度值(LSM)，利于評判患者肝臟纖維化或肝硬化可能。2. 2型糖尿病合并NASH侵入性篩查：  肝活檢是目前評 估 NAFLD 病 變 程 度 的 金 標(biāo) 準(zhǔn)。我國相關(guān)指南建議肝臟瞬時

4、彈性成像檢測多次LSM>8.0kPa或NFS>0.676，應(yīng)行肝活檢。雖然肝臟酶學(xué)變化與NASH病情不一定匹配，但當(dāng)2 型糖尿病合并NASH患者出現(xiàn)持續(xù)性不明原因的肝酶升高狀態(tài)，需引起臨床醫(yī)生重視。2型糖尿病合并NASH的患者若有長期飲酒史，可能會增加酒精與藥物的相互反應(yīng)、降低藥效，進(jìn)而惡化預(yù)后。因此，上述幾類患者是2 型糖尿病合并NASH中發(fā)生NASH惡變的極高危人群，建議行肝活檢。(三)2型糖尿病合并NAFLD的基因篩查當(dāng)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)不明顯的2 型糖尿病患者合并NAFLD、尤其是合并NASH時，可考慮對NAFLD的易感基因進(jìn)行篩查。三、2型糖尿病合并NAFLD的診斷型糖尿病與

5、NAFLD的診斷各自滿足其診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)兩者同時滿足時即可診斷2型糖尿病合并NAFLD。 本共識中2 型糖尿病的診斷參照2020年ADA的糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)：(1)病理鏡下肝細(xì)胞脂肪變性面積的病理學(xué)或質(zhì)子密度脂肪率>5.6的影像學(xué)改變;(2)排除肝脂肪變性的繼發(fā)原因(如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、甲狀腺功能減退、性腺功能減退、惡性腫瘤、感染等疾病)之后，可考慮診斷NAFLD。 在作出 NAFLD診斷之后，應(yīng)進(jìn)一步評估患者是否存在肝纖維化及其嚴(yán)重程度。四、2型糖尿病合并NAFLD肝臟病情、其他代謝風(fēng)險和心血管風(fēng)險評估對于2型糖尿病合并NAFLD的評估，不單是肝臟，更要重

6、視兩病共存的代謝因素及肝外靶器官的情況(圖)。（一）2型糖尿病合并 NAFLD 肝病隨訪評估NAFLD患者肝病相關(guān)隨訪項目包括常規(guī)生化、肝臟影像學(xué)檢查、血清甲胎蛋白、非侵入性肝纖維化指標(biāo)及必要時肝活檢。由于2 型糖尿病會明顯惡化NAFLD的預(yù)后，因此建議即使最初診斷為2型糖尿病合并NAFLD的患者每年仍需對肝臟進(jìn)行1次評估。2型糖尿病合并NASH或肝纖維化的患者，每6個月需進(jìn)行1次肝臟評估;2型糖尿病合并進(jìn)展性肝硬化的患者，每36個月進(jìn)行1次肝臟評估。(二)2型糖尿病合并 NAFLD 的其他代謝風(fēng)險評估由于大部分2型糖尿病合并NAFLD的患者體內(nèi)存在明顯的胰島素抵抗，且胰島素抵抗可增加患者罹患

7、肥胖癥、腹型肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高尿酸血癥等疾病的風(fēng)險，而這些疾病都是代謝綜合征的組成部分;該類人群也常伴肌少癥，后者可加重胰島素抵抗。(三)2 型糖尿病合并NAFLD的心血管風(fēng)險評估心血管疾病(CVD)是2型糖尿病和NAFLD的首要死亡原因。 因此， 對2型糖尿病合并NAFLD 的患者，應(yīng)尤其重視對其CVD的篩查。 對于2型糖尿病合并NAFLD的所有患者，需行心血管相關(guān)危險因素的評估，如24 動態(tài)心電圖及心率變異性、動脈粥樣硬化斑塊的篩查 (股動脈、頸動脈等)、Framingham危險評分、心功能等。五、2型糖尿病合并NAFLD的管理(一) 治療原則首先是給予患者相關(guān)知識的健康教育。2

8、型糖尿病合并NAFLD的治療是一種綜合管理，包括生活方式干預(yù)(飲食、運動、減重等)、藥物和手術(shù)治療、心血管風(fēng)險因素的監(jiān)測和防治等。 有條件的醫(yī)療機構(gòu)可考慮成立包括內(nèi)分泌代謝科、消化內(nèi)科或肝病科、臨床營養(yǎng)科、運動康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、眼科等專業(yè)醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團隊，實現(xiàn)對2 型糖尿病合并 NAFLD 患者長期有效的管理。（二）生活方式干預(yù)1. 飲食控制： 飲食熱量限制是減重的關(guān)鍵。2. 運動： 型糖尿病合并NAFLD的患者常伴肌少癥，因此其防治應(yīng)該引起重視。 在無其他合并癥及并發(fā)癥時，建議進(jìn)行中等強度的有氧運動。 每周鍛煉次，每次至少30min，總時長150250mi

9、n;運動的形式可選擇快走、動感單車等。(三) 心血管代謝風(fēng)險的防治對于2型糖尿病合并NAFLD的患者，最重要的是預(yù)防CVD及糖尿病相關(guān)靶器官損傷的發(fā)生，如果出現(xiàn)相應(yīng)病變應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南相給予對應(yīng)的治療。(四) 降糖藥物及肝病的藥物治療1. 降糖藥物：  推薦2型糖尿病合并 NAFLD 的治療可依據(jù)患者自身的具體情況，考慮優(yōu)先選擇吡格列酮或胰升糖素樣肽 (GLP-)受體激動劑，酌情選擇鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-)抑制劑、二甲雙胍，其他降糖藥物不作優(yōu)選。2. 調(diào)脂藥物：  臨床上常用的貝特類和他汀類藥物，都缺乏病理學(xué)改善NASH和纖維化的較強證據(jù)，但兩者對于調(diào)脂的作用是

10、肯定的。3. 降壓藥物：  在現(xiàn)今眾多的降壓藥物中，血管緊張素受體拮抗劑(ARB)對NAFLD的影響證據(jù)相對較多。 研究證實ARB可改善NASH的病理改變和血清酶學(xué)。 因此， ARB可安全用于2型糖尿病合并NAFLD的降壓治療。4. 其他藥物：對于NASH患者，可考慮聯(lián)用12種護(hù)肝藥(如多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、甘草酸制劑、水飛薊素、-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等)。 連續(xù)3個月檢測肝酶在正常范圍后，再鞏固治療36個月，可逐漸減量停藥。(五) 手術(shù)治療1. 減重代謝手術(shù)：  對于生活方式干預(yù)或藥物治療后減重不佳的2型糖尿病合并NAFLD亞裔患者，當(dāng)體重指數(shù)>30kg/m

11、時，可考慮減重代謝手術(shù)，以減少心血管等疾病及其他糖尿病相關(guān)性靶器官損傷風(fēng)險，并延緩肝病進(jìn)展。2. 肝移植：  對2型糖尿病合并NAFLD的患者，需嚴(yán)格評估其手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，多學(xué)科聯(lián)合討論結(jié)合患者的健康需求決定是否行肝移植治療。 若行肝移植治療應(yīng)重視全程管理。 肝移植術(shù)后仍須有效控制糖脂水平、體重管理等，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及NAFLD的復(fù)發(fā)率。六、 討論與總結(jié)關(guān)于NAFLD名稱的問題：根據(jù)目前全球多地區(qū)臨床指南對NAFLD的定義，“非酒精性”其實是指一種因營養(yǎng)過剩及其相關(guān)代謝紊亂(如超重、肥胖、胰島素抵抗、糖耐量受損、血脂紊亂、動脈粥樣硬化、高血壓等)誘發(fā)的慢性肝損傷。 NAFLD的診斷需排除過量飲酒、病毒性、藥源性、單基因遺傳、內(nèi)分泌紊亂、免疫紊亂、營養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性肝臟脂肪性病變，因此NAFLD的名稱易引起歧義。 目前國際專家共識建議將NAFLD更名為“代謝相關(guān)性脂肪性肝病(MAFLD