口腔組織補(bǔ)片大面積外傷性黏膜缺損修復(fù)

1、口腔組織補(bǔ)片大面積外傷性黏膜缺損修復(fù)    【摘要】  目的 探討口腔組織補(bǔ)片(脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì))在大面積外傷性口腔黏膜缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇大面積外傷性口腔黏膜缺損患者12例，于清創(chuàng)術(shù)后，采用口腔組織補(bǔ)片修復(fù)缺損創(chuàng)面，觀察其愈合及修復(fù)效果。結(jié)果 術(shù)后經(jīng)312個(gè)月隨訪。12例患者口腔黏膜缺損創(chuàng)面完全上皮化，無感染、壞死等并發(fā)癥，無明顯的瘢痕攣縮。結(jié)論 口腔組織補(bǔ)片適用于大面積外傷性口腔黏膜缺損修復(fù)。 【關(guān)鍵詞】  口腔黏膜 細(xì)胞移植 外科 口腔 近年來，隨著交通意外事故及工傷的增加，由外傷引起的口腔黏膜缺損的病例也隨著

2、增加。小面積口腔黏膜缺損的修復(fù)可以通過局部松解拉攏縫合，而大面積的口腔黏膜缺損修復(fù)則是一個(gè)難題。對(duì)其治療的傳統(tǒng)方法主要采用碘仿包覆蓋創(chuàng)面，愈合后會(huì)導(dǎo)致術(shù)后明顯瘢痕畸形。二期修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，需在機(jī)體其他部位切取移植組織，且往往引起供區(qū)不同程度的功能障礙及并發(fā)癥。而口腔組織補(bǔ)片（脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，acellular dermal matrix，ADM）可較好地解決此問題，筆者應(yīng)用ADM一期修復(fù)12例大面積外傷性口腔黏膜缺損患者，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 1  資料與方法 1.1  一般資料  2004年1月2007年12月，在我科治療的口腔頜面外傷患者2085

3、例，其中大面積口腔黏膜缺損患者12例，男7例，女5例，年齡1845歲，平均27歲?？谇火つと睋p部位主要位于上下頜前牙區(qū)牙齦及唇部黏膜。其中上頜6例，下頜6例，面積最小約3cm×3.7cm，最大約4cm×5cm。 1.2  治療方法  采用北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司研制的脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片（商品名為瑞諾口腔組織補(bǔ)片,ADM）。應(yīng)用方法：根據(jù)病情采用局部麻醉或全身麻醉。先行清創(chuàng)術(shù)，去除異物、不能保留的骨碎片、無活力的組織，平整牙槽骨，修整創(chuàng)緣，移植創(chuàng)面充分止血。選擇稍大于創(chuàng)面23mm的補(bǔ)片，無菌生理鹽水沖洗補(bǔ)片3次，將補(bǔ)片粗糙面貼敷于缺損創(chuàng)面上

4、（即基底膜朝外），大面積的ADM可以于中央先切開23個(gè)線形切口，并在ADM中央縫合數(shù)針至深部移植床。創(chuàng)緣加用1-0號(hào)線縫合，留長線，采用碘仿紗條反包扎固定。術(shù)后處理：靜脈使用抗生素35天。給予鼻飼流質(zhì)1周，減少口唇的運(yùn)動(dòng)及保持口腔的清潔。拆除碘仿紗布后，進(jìn)食流質(zhì)23周。10天后拆除碘仿紗布及絲線，有唇黏膜及相對(duì)應(yīng)牙齦缺損的患者，制備基托，戴23周，術(shù)后隨訪312個(gè)月。 2  結(jié)果 10天后拆除碘仿紗布后觀察，補(bǔ)片的色澤呈半透明色，基底面呈點(diǎn)片狀紅潤區(qū)，與周圍組織有結(jié)合，在下唇及移行溝處有輕度充血水腫。2周后，補(bǔ)片表面的偽膜剝脫，基底面開始出現(xiàn)黏膜上皮化，軟組織與補(bǔ)片結(jié)合邊緣的反應(yīng)性腫

5、脹消退(見圖1圖3)。 術(shù)后1個(gè)月，補(bǔ)片呈正常黏膜的色澤，創(chuàng)面上皮化程度高，與創(chuàng)面周圍邊緣組織結(jié)合良好，與基底部貼附緊密。1個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片稍有收縮，收縮幅度<3，此后保持穩(wěn)定。術(shù)后6個(gè)月，移植ADM完全上皮化，呈粉紅色，與周圍黏膜不易區(qū)分。愈合過程未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)。     術(shù)后病人早期有輕度的疼痛，拆除碘仿紗布后，創(chuàng)面無明顯的疼痛、異物感、腫脹，無張口受限，不影響進(jìn)食。隨后的隨訪中修復(fù)區(qū)未有不適主訴。    術(shù)后隨訪312個(gè)月，所有病例創(chuàng)面愈合良好，口腔組織補(bǔ)片均成活，口腔黏膜缺損創(chuàng)面完全黏膜化，除1例黏膜轉(zhuǎn)折處補(bǔ)片粘連導(dǎo)致前庭

6、溝稍淺外，未發(fā)現(xiàn)明顯的瘢痕攣縮，耐磨性好。3  討論    ADM是一種真皮替代物，經(jīng)過制備后脫除具有抗原性的細(xì)胞成分，免疫活性很低。有很好的組織相容性。保留了真皮中含膠原支架的細(xì)胞外基質(zhì)，可以為組織細(xì)胞的再生提供一個(gè)良好的支架，細(xì)胞外基質(zhì)蛋白可促進(jìn)表皮細(xì)胞的附著及增生1。保留了基底膜復(fù)合物，形成基底膜與真皮兩個(gè)面，真皮面有利于的快速血管化，基底膜面可為上皮細(xì)胞的移行和定植提供一個(gè)天然平面，有利于的上皮化，作為一個(gè)模板使病人自身的成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等宿主細(xì)胞重新長入，形成新生血管2。ADM移植于開放創(chuàng)面1周即有部分血管化，2周出現(xiàn)廣范的血管化，之后不再

7、增加，3周時(shí)ADM邊緣出現(xiàn)上皮化，4周時(shí)上皮覆蓋整個(gè)創(chuàng)面3。Rhee4對(duì)29例口腔黏膜全層缺損的病人，使用了同種異體真皮基質(zhì)皮片移植到這些口腔內(nèi)部的創(chuàng)面缺損傷處。這些患者的平均移植面積為25cm2，4周內(nèi)，有90%的患者實(shí)現(xiàn)了完全上皮化。    我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)ADM有以下優(yōu)點(diǎn)：ADM能快速血管化和上皮化，在口腔環(huán)境下，ADM植入口腔后與機(jī)體組織結(jié)合，創(chuàng)面周邊黏膜上皮細(xì)胞以其為支架，爬行生長，ADM起引導(dǎo)和保護(hù)作用。最終ADM被替代并上皮化。ADM修復(fù)區(qū)域上皮化后的黏膜，外型、顏色、質(zhì)地與天然的黏膜不易區(qū)分。移植的ADM黏膜化后，1個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)稍有收縮，收縮幅度

8、<3，此后保持穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)明顯的瘢痕攣縮。移植組織中真皮成分的含量是創(chuàng)面愈合后彈性及外觀是否良好的重要因素，真皮成分的含量不足時(shí)創(chuàng)面愈合后瘢痕明顯。ADM作為一種真皮替代物為創(chuàng)面提供足夠量的真皮組織，因而創(chuàng)面愈合后瘢痕的形成及攣縮均不明顯，與斷層皮片相比有明顯優(yōu)勢(shì)。黏膜化后，受植區(qū)耐磨性好。ADM成活率高，ADM本身可以快速血管化，同時(shí)口腔頜面植入?yún)^(qū)部血運(yùn)豐富，有利于ADM成活。文獻(xiàn)報(bào)告4植入到口腔黏膜缺損處的口腔黏膜補(bǔ)片的成活率與在皮膚上移植的成活率無明顯差別。ADM修復(fù)后，作為一個(gè)移植物覆蓋創(chuàng)面，可以保護(hù)創(chuàng)面，減少外界刺激，加速創(chuàng)面愈合。臨床上觀察術(shù)后病人除早期有輕度的疼痛外，拆除碘

9、仿紗布后，創(chuàng)面無明顯的疼痛、異物感，無張口受限，不影響進(jìn)食，病人感覺舒適?？梢越档歪t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，即使組織補(bǔ)片壞死或脫落，仍可以應(yīng)用傳統(tǒng)方法修復(fù)，病人也易于接受。 ADM是商品化的材料，來源方便，使用簡單，能很好滿足急診手術(shù)一期修復(fù)需要。使患者免受自體移植所造成的損傷和痛苦，同時(shí)避免二期手術(shù)。    術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)： 外傷病人難免有污染，術(shù)后感染和壞死是移植失敗的主要原因，清創(chuàng)要充分，去除異物及無活力的組織，創(chuàng)面充分止血，以免發(fā)生積血、積液形成死腔，影響組織補(bǔ)片與創(chuàng)面之間的貼合。固定要牢固，使ADM緊密貼近創(chuàng)面。大面積的ADM在中間開幾條縫，以利引流。同時(shí)以縫線固定

10、數(shù)針于深部肌層上。打碘仿包要確實(shí)可靠，以壓迫消滅死腔。 在組織補(bǔ)片完全愈合前，患者要進(jìn)流食和軟食，術(shù)區(qū)要相對(duì)制動(dòng)，避免過多張閉口運(yùn)動(dòng)。對(duì)較大面積的缺損修復(fù)，術(shù)后行短時(shí)間的鼻飼流質(zhì)（710天），減少口唇的運(yùn)動(dòng)及保持口腔的清潔有助于補(bǔ)片的成活。 對(duì)于唇部及相對(duì)應(yīng)牙齦都有創(chuàng)面的患者，拆除碘仿包后，要制備基托，并以油紗包裹基托，戴23周，以隔離創(chuàng)面，避免ADM粘連，導(dǎo)致前庭溝變淺。    ADM可以有效地對(duì)黏膜缺損區(qū)進(jìn)行一期修復(fù)，成活率高，修復(fù)效果好，而無需增加自體供區(qū)創(chuàng)面，對(duì)受區(qū)功能和外形無明顯影響，來源方便，使用簡單。我們認(rèn)為ADM是大面積外傷性口腔黏膜缺損修復(fù)一個(gè)理

11、想材料。 【參考文獻(xiàn)】  1Ghosh MM, Boyce S, Layton C, et al. A comparison of methodologies for the preparation of human epidermal-dermal composites J. Ann Plast Surg,1997,39(4):390-400.2Livesey SA, Herndon DN, Hollyoak MA, et al. Transplanted acellular allograft dermal matrix. Potential for the reconstruction of viable dermis J. Transplantation，1995,60(1):1-9.3Takami Y, Matsuda T, Yoshitake, et al. Dispase/detergent treated dermal matrix as a dermal substitute J. Burns，1996,22(3)：182-190.4Rhee PH, Friedman CD, Ridge JA