重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進(jìn)展

1、 重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進(jìn)展重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進(jìn)展 浙浙江明州康復(fù)醫(yī)院江明州康復(fù)醫(yī)院 杭州市第一人民醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院 重癥康復(fù)科重癥康復(fù)科 劉長(zhǎng)文劉長(zhǎng)文.臨床上的思索臨床上的思索p 重型顱腦損傷重型顱腦損傷( (GCS38分)p 優(yōu)化治療： 指南的理解與執(zhí)行 專家的建議p 監(jiān)測(cè)與評(píng)估： ICP/CPP/PBO2/ Brain Microdialysis 2022-3-4.20072016.易發(fā)生的繼發(fā)損害易發(fā)生的繼發(fā)損害n ICP20mmHgn 腦水腫（Brain edema）n 血腫（Hematoma）n 腦血管痙攣（Vasospasm）n 高血液粘稠度（Hyperemia）n

2、 低灌注（Hypoperfusion）n 發(fā)熱（Fever）n 癲癇發(fā)作(Seizure) IschemiaIschemia 缺血缺血.系統(tǒng)性繼發(fā)性損害（Systemic Secondary Injury）n 血壓過(guò)低（Hypotension）n 低氧血癥（Hypoxia）n 高碳酸血癥(Hypercapnia）n 低鈉血癥Hyponatremian 感染（Infection） n 高血糖(Hyperglycemia）.缺血（缺血（IschemiaIschemia）供給Supplyperfusion需求需求Demandmetabolism低體溫（低體溫（HypothermiaHypotherm

3、ia）鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜（SedationSedation）預(yù)防癲癇發(fā)作預(yù)防癲癇發(fā)作(SeizureSeizure) )CPP managementCPP managementCPP=MBP-ICP=6070mmHgCPP=MBP-ICP=6070mmHg.嚴(yán)重顱腦損傷集束化處理嚴(yán)重顱腦損傷集束化處理(2013)(2013)保證足夠的氧供保證足夠的氧供(PaO270mmHg)，機(jī)械通氣維持，機(jī)械通氣維持PaCO2 3438mmHg,可可使用短暫的過(guò)度通氣（使用短暫的過(guò)度通氣（2min）以快速降低過(guò)高的）以快速降低過(guò)高的ICP?？刂颇繕?biāo)：成年人維持控制目標(biāo)：成年人維持CPPCPP在在6070mmHg60

4、70mmHg。足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在以上，血漿白蛋白接近在以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每；維持每8小時(shí)階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。小時(shí)階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。病情需要時(shí)，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病情需要時(shí)，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(GCS 38)。避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在在3637度左右）。度左右）。 主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給量為主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給量為1520Kcal/kg/24

5、小時(shí)）；小時(shí)）； 避免高血糖，控制血糖在避免高血糖，控制血糖在57.5 mmol/L； 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。 頭位抬高頭位抬高3045度，頭部處于中立位。度，頭部處于中立位。 早期給予充分的鎮(zhèn)靜早期給予充分的鎮(zhèn)靜 早期質(zhì)子泵抑制劑早期質(zhì)子泵抑制劑 預(yù)防繼發(fā)性癲癇預(yù)防繼發(fā)性癲癇.現(xiàn)狀現(xiàn)狀 嚴(yán)重顱腦損傷（嚴(yán)重顱腦損傷（GCS8GCS20mmHg)2022-3-4.治療前、治療前、后后CMRO2的變化的變化2022-3-4.治療前、后腦組織間氧分壓變化治療前、后腦組織間氧分壓變化2022-3-4.治療前、后平均顱內(nèi)壓變化治療前、后平均顱

6、內(nèi)壓變化2022-3-4.治療前后治療前后L/P比值變化比值變化2022-3-4. 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolismy to produce a brain tissue PO2 200 mm Hg. However, it appears that O2 treatment for severe TBI is not an all or nothing phenomenon but represents a graduated

7、effect. No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present. 與常壓氧治療組比較高壓氧對(duì)顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧與常壓氧治療組比較高壓氧對(duì)顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用代謝作用,這可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)這可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)(BtPO2200mmHg).對(duì)重型顱腦損傷高壓氧治療據(jù)有明顯效果對(duì)重型顱腦損傷高壓氧治療據(jù)有明顯效果,同時(shí)也同時(shí)也未觀察到氧中毒現(xiàn)像未觀察到氧中毒現(xiàn)像.2022-3-4. 美囯大規(guī)模針對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷美囯大規(guī)模針對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷(GCS8(GCS8

8、分分) )的二期研的二期研究證明高壓氧和常壓氧治療明顯優(yōu)於常規(guī)治療組究證明高壓氧和常壓氧治療明顯優(yōu)於常規(guī)治療組, ,約約50%50%的病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯的病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯, ,目前正在進(jìn)行三期臨床目前正在進(jìn)行三期臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià), ,估計(jì)參於患者約估計(jì)參於患者約10001000人人, ,其中其中500500人對(duì)照組人對(duì)照組, ,主要主要觀察壓力觀察壓力(1.5 2.0 2.5 ATA),(1.5 2.0 2.5 ATA),頻次頻次(0,QD,BID)(0,QD,BID)和是否和是否伴隨常壓高濃度吸氧伴隨常壓高濃度吸氧.2022-3-4.2022-3-4.三期研究的主要目標(biāo)三期研究的主要目標(biāo).

9、澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中HDU的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀 Intermediate-care or highdependency units (HDU) can provide care that between the ICU and general ward and have been developed in many hospitals to improve patient care,facilitate high-risk surgery, reduce workload in the ICU . 在ICU和普通病房之間提供中級(jí)護(hù)理或高級(jí)護(hù)理單元(HDU)已在許多醫(yī)院建立,可促進(jìn)高危手

10、術(shù)的快速恢復(fù)，減少I(mǎi)CU的工作量. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 855-8612022-3-4. high dependency units HDU 在英國(guó)在英國(guó) 在英國(guó)中在英國(guó)中心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立 high dependency units(HDU)己有己有20多年的歷史多年的歷史. 建立當(dāng)初是為普通外科建立當(dāng)初是為普通外科,神經(jīng)外科和心臟外科提供術(shù)后恢神經(jīng)外科和心臟外科提供術(shù)后恢復(fù)復(fù),并為是否進(jìn)入并為是否進(jìn)入ICU提供決策提供決策. 2016年開(kāi)始建立耳鼻喉科的年開(kāi)始建立耳鼻喉科的HDU,為手術(shù)后患者提供比為手術(shù)后患者提供比ICU

11、低一級(jí)的護(hù)理冶療低一級(jí)的護(hù)理冶療,最初的最初的128例病人無(wú)一例需進(jìn)入例病人無(wú)一例需進(jìn)入ICU.2022-3-4.高依賴病房高依賴病房(HDU)(HDU)的的建立的的建立 其學(xué)科的設(shè)想是支持重癥患者從 ICU 過(guò)渡到 HDU，為很多曾經(jīng)無(wú)法接受康復(fù)治療的 ICU 重癥患者，提供一個(gè)更好的早期康復(fù)治療. HDU 在硬件設(shè)施上，除了具備有 ICU 常備的搶救設(shè)備，更強(qiáng)調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，比如高壓氧、踏車(chē)、站立床、輪椅轉(zhuǎn)移設(shè)備等. HDU對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和治療師有嚴(yán)格的要求，不但要擁有扎實(shí)的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。醫(yī)生要兼具 ICU和康復(fù)背景2022-3-4.護(hù)士與理療師進(jìn)行

12、物理治療的評(píng)估護(hù)士與理療師進(jìn)行物理治療的評(píng)估2022-3-4.顱腦損傷漸進(jìn)式顱腦損傷漸進(jìn)式康復(fù)策略康復(fù)策略 意識(shí)清 呼吸訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、全身耐力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽言語(yǔ)訓(xùn)練及作業(yè)治療等。 意識(shí)不清者 放松訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動(dòng)、消腫訓(xùn)練及改善血液循環(huán)等。 氣管切開(kāi)者 增加脫機(jī)訓(xùn)練、呼吸肌加強(qiáng)訓(xùn)練、呼吸節(jié)奏的控制、咳嗽咳痰訓(xùn)練及有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。2022-3-4.ICUICU早期康復(fù)段練的早期康復(fù)段練的MDTMDT2022-3-4.重度創(chuàng)傷性腦損傷重度創(chuàng)傷性腦損傷: :早期康復(fù)治療與預(yù)后早期康復(fù)治療與預(yù)后入組病人均為GCS8分,三組除時(shí)間外康復(fù)方法相同,A組: 16例為早期康復(fù)組，直接進(jìn)入Meidling創(chuàng)傷醫(yī)院ICU或者會(huì)診后即刻從其他創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)入；B組: 34例為工傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組；C組: 12例為家中意外損傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組。 Steiner.et al The severe traumatic brain injury in Austria:early rehabilit