重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進展

1、 重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進展重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進展 浙浙江明州康復(fù)醫(yī)院江明州康復(fù)醫(yī)院 杭州市第一人民醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院 重癥康復(fù)科重癥康復(fù)科 劉長文劉長文.臨床上的思索臨床上的思索p 重型顱腦損傷重型顱腦損傷( (GCS38分)p 優(yōu)化治療： 指南的理解與執(zhí)行 專家的建議p 監(jiān)測與評估： ICP/CPP/PBO2/ Brain Microdialysis 2022-3-4.20072016.易發(fā)生的繼發(fā)損害易發(fā)生的繼發(fā)損害n ICP20mmHgn 腦水腫（Brain edema）n 血腫（Hematoma）n 腦血管痙攣（Vasospasm）n 高血液粘稠度（Hyperemia）n

2、 低灌注（Hypoperfusion）n 發(fā)熱（Fever）n 癲癇發(fā)作(Seizure) IschemiaIschemia 缺血缺血.系統(tǒng)性繼發(fā)性損害（Systemic Secondary Injury）n 血壓過低（Hypotension）n 低氧血癥（Hypoxia）n 高碳酸血癥(Hypercapnia）n 低鈉血癥Hyponatremian 感染（Infection） n 高血糖(Hyperglycemia）.缺血（缺血（IschemiaIschemia）供給Supplyperfusion需求需求Demandmetabolism低體溫（低體溫（HypothermiaHypotherm

3、ia）鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜（SedationSedation）預(yù)防癲癇發(fā)作預(yù)防癲癇發(fā)作(SeizureSeizure) )CPP managementCPP managementCPP=MBP-ICP=6070mmHgCPP=MBP-ICP=6070mmHg.嚴重顱腦損傷集束化處理嚴重顱腦損傷集束化處理(2013)(2013)保證足夠的氧供保證足夠的氧供(PaO270mmHg)，機械通氣維持，機械通氣維持PaCO2 3438mmHg,可可使用短暫的過度通氣（使用短暫的過度通氣（2min）以快速降低過高的）以快速降低過高的ICP?？刂颇繕耍撼赡耆司S持控制目標：成年人維持CPPCPP在在6070mmHg60

4、70mmHg。足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在以上，血漿白蛋白接近在以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每；維持每8小時階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。小時階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。病情需要時，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測病情需要時，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(GCS 38)。避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在在3637度左右）。度左右）。 主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為1520Kcal/kg/24

5、小時）；小時）； 避免高血糖，控制血糖在避免高血糖，控制血糖在57.5 mmol/L； 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。 頭位抬高頭位抬高3045度，頭部處于中立位。度，頭部處于中立位。 早期給予充分的鎮(zhèn)靜早期給予充分的鎮(zhèn)靜 早期質(zhì)子泵抑制劑早期質(zhì)子泵抑制劑 預(yù)防繼發(fā)性癲癇預(yù)防繼發(fā)性癲癇.現(xiàn)狀現(xiàn)狀 嚴重顱腦損傷（嚴重顱腦損傷（GCS8GCS20mmHg)2022-3-4.治療前、治療前、后后CMRO2的變化的變化2022-3-4.治療前、后腦組織間氧分壓變化治療前、后腦組織間氧分壓變化2022-3-4.治療前、后平均顱內(nèi)壓變化治療前、后平均顱

6、內(nèi)壓變化2022-3-4.治療前后治療前后L/P比值變化比值變化2022-3-4. 評價評價 Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolismy to produce a brain tissue PO2 200 mm Hg. However, it appears that O2 treatment for severe TBI is not an all or nothing phenomenon but represents a graduated

7、effect. No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present. 與常壓氧治療組比較高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧與常壓氧治療組比較高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用代謝作用,這可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)這可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)(BtPO2200mmHg).對重型顱腦損傷高壓氧治療據(jù)有明顯效果對重型顱腦損傷高壓氧治療據(jù)有明顯效果,同時也同時也未觀察到氧中毒現(xiàn)像未觀察到氧中毒現(xiàn)像.2022-3-4. 美囯大規(guī)模針對嚴重顱腦損傷美囯大規(guī)模針對嚴重顱腦損傷(GCS8(GCS8

8、分分) )的二期研的二期研究證明高壓氧和常壓氧治療明顯優(yōu)於常規(guī)治療組究證明高壓氧和常壓氧治療明顯優(yōu)於常規(guī)治療組, ,約約50%50%的病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯的病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯, ,目前正在進行三期臨床目前正在進行三期臨床評價評價, ,估計參於患者約估計參於患者約10001000人人, ,其中其中500500人對照組人對照組, ,主要主要觀察壓力觀察壓力(1.5 2.0 2.5 ATA),(1.5 2.0 2.5 ATA),頻次頻次(0,QD,BID)(0,QD,BID)和是否和是否伴隨常壓高濃度吸氧伴隨常壓高濃度吸氧.2022-3-4.2022-3-4.三期研究的主要目標三期研究的主要目標.

9、澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中HDU的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀 Intermediate-care or highdependency units (HDU) can provide care that between the ICU and general ward and have been developed in many hospitals to improve patient care,facilitate high-risk surgery, reduce workload in the ICU . 在ICU和普通病房之間提供中級護理或高級護理單元(HDU)已在許多醫(yī)院建立,可促進高危手

10、術(shù)的快速恢復(fù)，減少ICU的工作量. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 855-8612022-3-4. high dependency units HDU 在英國在英國 在英國中在英國中心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立 high dependency units(HDU)己有己有20多年的歷史多年的歷史. 建立當(dāng)初是為普通外科建立當(dāng)初是為普通外科,神經(jīng)外科和心臟外科提供術(shù)后恢神經(jīng)外科和心臟外科提供術(shù)后恢復(fù)復(fù),并為是否進入并為是否進入ICU提供決策提供決策. 2016年開始建立耳鼻喉科的年開始建立耳鼻喉科的HDU,為手術(shù)后患者提供比為手術(shù)后患者提供比ICU

11、低一級的護理冶療低一級的護理冶療,最初的最初的128例病人無一例需進入例病人無一例需進入ICU.2022-3-4.高依賴病房高依賴病房(HDU)(HDU)的的建立的的建立 其學(xué)科的設(shè)想是支持重癥患者從 ICU 過渡到 HDU，為很多曾經(jīng)無法接受康復(fù)治療的 ICU 重癥患者，提供一個更好的早期康復(fù)治療. HDU 在硬件設(shè)施上，除了具備有 ICU 常備的搶救設(shè)備，更強調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，比如高壓氧、踏車、站立床、輪椅轉(zhuǎn)移設(shè)備等. HDU對醫(yī)生、護士和治療師有嚴格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。醫(yī)生要兼具 ICU和康復(fù)背景2022-3-4.護士與理療師進行

12、物理治療的評估護士與理療師進行物理治療的評估2022-3-4.顱腦損傷漸進式顱腦損傷漸進式康復(fù)策略康復(fù)策略 意識清 呼吸訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、認知訓(xùn)練、全身耐力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽言語訓(xùn)練及作業(yè)治療等。 意識不清者 放松訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、消腫訓(xùn)練及改善血液循環(huán)等。 氣管切開者 增加脫機訓(xùn)練、呼吸肌加強訓(xùn)練、呼吸節(jié)奏的控制、咳嗽咳痰訓(xùn)練及有氧運動訓(xùn)練等。2022-3-4.ICUICU早期康復(fù)段練的早期康復(fù)段練的MDTMDT2022-3-4.重度創(chuàng)傷性腦損傷重度創(chuàng)傷性腦損傷: :早期康復(fù)治療與預(yù)后早期康復(fù)治療與預(yù)后入組病人均為GCS8分,三組除時間外康復(fù)方法相同,A組: 16例為早期康復(fù)組，直接進入Meidling創(chuàng)傷醫(yī)院ICU或者會診后即刻從其他創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)入；B組: 34例為工傷后的標準康復(fù)組；C組: 12例為家中意外損傷后的標準康復(fù)組。 Steiner.et al The severe traumatic brain injury in Austria:early rehabilit