《食品經(jīng)營許可證》新辦申請書81210

1、NO：食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1. 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5. 填寫申請書應當字跡工整，使用黑色簽字筆。6. 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。機關、事業(yè)單位

2、、社會團體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等申辦單位食堂，以機關或者事業(yè)單位法人登記證、社會團體登記證或者營業(yè)執(zhí)照等載明的主體作為申請人。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 申請食品經(jīng)營許可，應當按照食品經(jīng)營主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目分類提出。5. 填

3、寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關身份證件）內(nèi)容一致。6. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目和經(jīng)營方式，并在中打。主體業(yè)態(tài)只能選擇其中的一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。7. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責人。8. 填寫“主體業(yè)態(tài)”“經(jīng)營項目”“經(jīng)營方式”，應在對應分類欄勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他類食品銷售”“其他類食品制售”項，并填寫具體內(nèi)容。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū))鄉(xiāng) （鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）

4、門牌號碼經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū))鄉(xiāng) （鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū))鄉(xiāng) （鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它：郵政編碼固定資產(chǎn)（萬元）固定電話E-mail法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）就餐座位數(shù)經(jīng)營場所面積主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體

5、門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他

6、類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。經(jīng)營方式食品銷售經(jīng)營：批發(fā)；零售；批發(fā)兼零售；餐飲服務經(jīng)營：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；中央廚房；集體用餐配送單位；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；其他：單位食堂：工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關單位食堂；其他:保健食品：樓宇內(nèi)經(jīng)營；樓宇外經(jīng)營。食品安全設施設備：序號設備名稱數(shù)量位置備注序號設備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。

7、經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：法人（負責人）簽字： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日附申報資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可證申請書；2. 營業(yè)執(zhí)照副本及復印件或其他合法主體資格證明；3. 設置專職或兼職食品安全管理崗位及人員的身份證明資料；4. 食品安全管理人員、技術人員關于食品安全法等知識考題；5. 食品安全管理人員培訓合格資質(zhì)證明資料（餐飲服務另附）；6. 食品經(jīng)營從業(yè)人員健康證明；7. 經(jīng)營場所的使用權證明或產(chǎn)權證明復印件；經(jīng)營場所設施設備布局、操作流程等示意圖及說明；8. 保證食品安全的規(guī)章制度：從業(yè)人員健康檢查管理制度和培訓管理制度，食品安全管理員制度，食品安全自查與報告制度，食品

8、經(jīng)營過程與控制制度，場所及設施設備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度，進貨、查驗、記錄制度，食品貯存管理制度，廢棄物處置制度，食品安全突發(fā)事件應急處置方案等保證食品安全的規(guī)章制度（以上9項為食品銷售企業(yè)所需制度）；食品、食品添加劑、食品相關產(chǎn)品采購索證索票、進貨查驗和臺賬記錄制度，投訴受理制度，食品添加劑使用公示制度等保證食品安全的規(guī)章制度（以上12項為餐飲服務企業(yè)所需制度）；9. 生活飲用水安全檢測報告（餐飲服務另附）；10. 從事餐飲服務經(jīng)營活動需提交環(huán)境保護行政主管部門的審查意見原件及彩色復印件（餐飲服務另附）；11. 不屬于被限定人員的說明資料；12. 利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當

9、提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；13. 申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復印件；14. 在餐飲服務中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；15.食品經(jīng)營安全承諾書；16. 關鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程（餐飲服務另附）。法定代表人（負責人）情況登記表姓名性別民族職務戶籍登記住址 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū))鄉(xiāng) （鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月

10、日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。法人（負責人）簽字（蓋章）： 年 月 日法人身份證復印件粘貼處（身份證正面復印件粘貼處）（身份證背面復印件粘貼處）說明：請正反面復印，并蓋章食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族

11、戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術人員食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位委托書茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理

12、部門辦理 XX區(qū)X (名稱) 的食品經(jīng)營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經(jīng)營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話 委托人簽字或加蓋公章： 年 月 日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。委托代理人身份證復印件粘貼處（身份證正面復印件粘貼處）（身份證背面復印件粘貼處） 說明：請正反面復印，并蓋章。食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū))鄉(xiāng) （鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū))鄉(xiāng) （鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū))鄉(xiāng) （鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營